20120314微生物檢驗注意事項

1、臨床細(xì)菌學(xué)檢驗應(yīng)關(guān)注的問題,靖江市人民醫(yī)院 周明先,2006年12月18 據(jù)英國媒體 報道，俗稱“超級病菌”MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的一個變種今年襲擊了英國一家醫(yī)院，已造成8人感染，其中2人死亡 2004年受感染死亡的英國士兵坎貝，18歲，感染后48h死亡,美國弗吉尼亞州貝德福德一名17歲高中生就因感染MRSA而死亡，21所學(xué)校停課,阿什頓邦茲，07年10月4日感到身體一側(cè)疼痛，就到當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院就診。 10月17日死亡,抗生素時代，感染仍是 人類健康的主要“殺手,微生物檢驗特別關(guān)注,保證有足夠數(shù)量的活的細(xì)菌 *正確的方法 *正確的采集部位 *在使用抗生素前或停藥3天后采標(biāo)本 *盡快

2、送檢 保證標(biāo)本不被污染（無菌操作方法） 保證不污染環(huán)境（生物安全,病人準(zhǔn)備、標(biāo)本采集及運送是微生物培養(yǎng)質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)之一,如果標(biāo)本采集不當(dāng)，即使有經(jīng)驗的實驗室工作者及最好的儀器設(shè)備也難以彌補(bǔ)在采集標(biāo)本時引入的誤差和錯誤； 標(biāo)本采取與處理的規(guī)范化是準(zhǔn)確、及時地向臨床提供重要的臨床感染信息的基礎(chǔ)； 標(biāo)本采取與處理不符合要求，則微生物培養(yǎng)的結(jié)果毫無意義,微生物樣本采集的基本原則,1.及時采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查 2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本 3.采樣時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 4.采樣后立即送檢 5.棉拭子標(biāo)本宜用運送培養(yǎng)基 6.混有正常菌群污染標(biāo)本，不可置肉湯培養(yǎng) 7.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用

3、消毒劑。 8.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗?zāi)康?臨床標(biāo)本的分類,帶菌體液 無菌體液 痰 血液 咽拭子 腦脊液 關(guān)節(jié)腔積液 糞便 胸腹水 其他類別 其他類別 尿液,各類標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的意義,無菌體液（血、腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹腔積液等）培養(yǎng) 陽性的臨床意義大，懷疑相應(yīng)部位感染時應(yīng)立即做細(xì)菌培養(yǎng),各類標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的意義,痰培養(yǎng) 引起咳嗽和咳痰的原因很多：病毒、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌的感染；過敏、哮喘 痰培養(yǎng)影響因素較多：如白細(xì)胞吞噬、黏液包裹、定植菌污染 建議：1、培養(yǎng)意義不大，可以在經(jīng)驗治療無效時考慮做細(xì)菌培養(yǎng)；2、停用抗生素3天后做培養(yǎng)；3、細(xì)菌培養(yǎng)同時做痰涂片鏡檢和血培養(yǎng),各類標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的意義,糞

4、便培養(yǎng) 普通糞便培養(yǎng)僅篩選培養(yǎng)傷寒和痢疾，僅用于社區(qū)感染患者,各類標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的意義,生殖道標(biāo)本，一般不做普通細(xì)菌培養(yǎng) 引起白帶增多常見的原因：淋病、支原體、衣原體感染、細(xì)菌性陰道炎、滴蟲、真菌性陰道病 可以根據(jù)臨床癥狀選擇檢查方法 膿性白帶：淋病奈瑟菌培養(yǎng)； 稀薄、淡黃色、泡沫樣白帶：滴蟲鏡檢 外陰搔癢，豆腐渣樣：鏡檢查真菌 乳白色均質(zhì)分泌物：BV（細(xì)菌性陰道炎,細(xì)菌培養(yǎng)的意義,培養(yǎng)陽性感染 排除污染 排除定植 任何結(jié)果都必須結(jié)合臨床癥狀及其它相關(guān)檢查進(jìn)行綜合分析,細(xì)菌培養(yǎng)的意義,培養(yǎng)陰性排除感染 標(biāo)本采集部位和方法 是否在使用抗生素時留取的標(biāo)本？ 標(biāo)本運送時間和方法是否正確 標(biāo)本接種、培養(yǎng)

5、基及培養(yǎng)方法的選擇是否正確 是否可能是厭氧菌或其它難培養(yǎng)的細(xì)菌感染,藥敏試驗及與臨床溝通,臨床抱怨：我們想用的藥，試驗中不包括；根據(jù)藥敏試驗進(jìn)行治療效果不好 臨床希望：實驗室對臨床所有常用的藥物都進(jìn)行藥敏試驗,藥敏試驗的結(jié)果解釋,體外藥敏試驗是將細(xì)菌置于固定的藥物濃度中測得，而藥物在體內(nèi)是一個不斷被清除、被代謝的過程 體外藥敏試驗只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，體外耐藥治療無效；但體外敏感治療有效?？梢允芏喾N因素影響,影響抗生素治療的因素,藥物劑型及生物利用度（純品、商品） 給藥劑量和用藥方式：時間依賴性、濃度依賴性，抗生素后效應(yīng) 感染部位與藥代動力學(xué)因素 特殊人群因素,在治療過程中

6、很多細(xì)菌可以由原先的敏感變?yōu)槟退?，隨后臨床出現(xiàn)可疑的耐藥表現(xiàn)，需重復(fù)進(jìn)行藥敏試驗。 對一些耐藥性容易改變的菌種應(yīng)特別注意，如用三代頭孢菌素治療腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬和沙雷菌屬所致感染；用喹諾酮類治療葡萄球菌屬所致感染以及用各種抗菌藥物治療銅綠假單胞菌所致感染的過程中都可能發(fā)生耐藥,細(xì)菌誘導(dǎo)耐藥與重復(fù)藥敏試驗,何時重復(fù)分離細(xì)菌做藥敏試驗,CLSI M100-S17 3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥： 腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬三代頭孢 銅綠假單孢菌所有抗菌藥物 葡萄球菌屬喹諾酮類 金葡延長療程可使萬古霉素敏感株變?yōu)槿f古霉素中介 3-4天后，試驗來自身體相似部位的重復(fù)分離菌,對臨床抱怨的解釋,對臨床所有

7、常用的藥物都進(jìn)行藥敏試驗沒有必要，也沒有可能 根據(jù)CLSI建議選擇的試驗藥物，已包括（或指示）治療此類細(xì)菌感染所需抗生素的敏感性,標(biāo)志性抗生素的應(yīng)用,根據(jù)敏感，判讀敏感：所有菌素對四環(huán)素敏感，表示對多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感 根據(jù)耐藥，判斷耐藥：葡萄球菌屬細(xì)菌對苯唑西林/頭孢西丁耐藥，表示對所有-內(nèi)酰胺類，包括酶抑制劑復(fù)合藥和碳青霉烯類均耐藥 根據(jù)敏感和耐藥推測敏感和耐藥：所有菌屬對磺胺異惡唑敏感和耐藥，表示對所有磺胺類敏感和耐藥,藥敏試驗中常用的試驗藥物及其代表的藥物,對臨床所有常用的藥物都進(jìn)行藥敏試驗沒有可能,藥敏試驗必須遵照一定的方法，按照一定的規(guī)則判斷，才能得到正確的結(jié)果，否則將是對臨床治

8、療的誤導(dǎo) 有的藥物在體外不穩(wěn)定，不能進(jìn)行藥敏試驗，如甲氧西林，不能用于耐甲氧西林葡萄球菌的檢測 有的細(xì)菌的藥敏試驗方法還在試驗和研究中，暫時沒有檢測標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療,細(xì)菌性腦膜炎的病原治療,一、血培養(yǎng)操作規(guī)范,臨床常見的采血指征,體溫（38C）或（36C） 、寒戰(zhàn) 心率90次/分，呼吸頻率20次/分 WBC增多（計數(shù)12109/L） WBC減少（計數(shù)4109/L） 血小板減少 皮膚粘膜出血 昏迷 ，休克 多器官衰竭 CRP/PCT升高,皮膚消毒程序，嚴(yán)格執(zhí)行三步法,1、用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上 2、用1%-2%碘酊作用30s或10%碘伏作用60s，從穿刺點向外畫圈

9、消毒,至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上，涂擦穿刺皮膚2遍，待干燥。 3、75%酒精脫碘：用75%酒精由內(nèi)向外方向涂抹去碘酒液 ，待酒精揮發(fā)干燥后采血,培養(yǎng)瓶消毒程序,打開血培養(yǎng)瓶塑料蓋用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶 橡皮塞并擦干表面殘余酒精 *消毒皮膚后用無菌注射器抽取血液從橡皮塞處注入血培養(yǎng)瓶內(nèi) *用75%酒精重新消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞并蓋好塑料蓋 *立即送檢,血培養(yǎng)標(biāo)本的運送,采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時之內(nèi)送往實驗室。 血培養(yǎng)瓶在采血接種后在室溫不超過數(shù)小時。 血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏或冷凍,采血量,成人為810 ml,兒童15 ml 有人引述多篇文章指出:對成人每增加1ml 血量平均能提高陽性

10、率3.2,采血份數(shù)和采血時機(jī),采血培養(yǎng)應(yīng)該在使用抗生素之前進(jìn)行 間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5小時采集血液，不知發(fā)熱規(guī)律應(yīng)在寒戰(zhàn)或發(fā)熱后半小時后進(jìn)行。（研究表明細(xì)菌常在寒戰(zhàn)或發(fā)熱前1h入血，此時采血培養(yǎng)最佳。） 24h內(nèi)采2-3份血培養(yǎng)，至少做到“雙側(cè)雙瓶”。 持續(xù)性菌血癥：如急性心內(nèi)膜炎、導(dǎo)管相關(guān)sepsis時需多次取血監(jiān)測，特別是金葡菌時,血培養(yǎng)采血量、份數(shù)與陽性率,研究表明，當(dāng)每套血培養(yǎng)采血20ml時 一套檢出率：65% 二套檢出率：80% 三套檢出率：96% 目前的指南推薦采集23套血培養(yǎng),特殊的全身性和局部感染患者采血培養(yǎng)的建議,1) 可疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血

11、癥、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或肺炎,應(yīng)在不同部位采集2 3 份血標(biāo)本。 (2) 不明原因發(fā)熱,如隱性膿腫,傷寒熱和波浪熱,先采集2 3 份血標(biāo)本,24 36 h 后估計體溫升高之前(通常在下午)再采集2 份以上,特殊的全身性和局部感染患者采血培養(yǎng)的建議,3) 可疑菌血癥或真菌菌血癥,但血培養(yǎng)持續(xù)陰性,應(yīng)改變血培養(yǎng)方法,以獲得罕見的或苛養(yǎng)的微生物。 (4) 可疑細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,在1 2 h 內(nèi)采集3 份血標(biāo)本,如果24 h 后陰性,再采集3 份以上的血標(biāo)本,采集部位,推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。 不推薦動脈血，因其診斷價值沒有比靜脈血更大。 不推薦靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)

12、管內(nèi)采血，也應(yīng)同時從外周靜脈采集另外一個血培養(yǎng)標(biāo)本以幫助陽性結(jié)果的判讀提供解釋,血液細(xì)菌培養(yǎng)合格的操作,1 從靜脈取血 2 不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血 3 若從導(dǎo)管設(shè)施取血，須同時靜脈取血，以求對比和解釋，不要棄去初段血，不要用抗凝劑沖洗 4 不推薦靜脈血直接入瓶，不要和測血氣及血沉的取血同時進(jìn)行（或在先） 5 不主張換針頭入瓶 6 有血的培養(yǎng)瓶不可放入冰箱和凍箱保存 7 建議至少一次做兩瓶培養(yǎng)，一瓶需氧一瓶厭氧,瓶數(shù)及血量,結(jié)論1： 絕對不能只用一瓶 寒戰(zhàn)升溫之間應(yīng)采血20毫升分裝兩個瓶內(nèi) 先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入?yún)捬跗績?nèi)，因為真菌、綠膿桿菌、窄食單胞菌只長在需氧瓶內(nèi)。 結(jié)論

13、2：2-5天內(nèi)不必重復(fù)取血 結(jié)論3：只有可疑為持續(xù)性菌血癥：如心內(nèi)膜炎、導(dǎo)管相關(guān)sepsis時，才要有間隔地(1h至24h)幾次取血監(jiān)測、捕捉、指導(dǎo)治療；特別是金葡菌時,血培養(yǎng)假陽性的危害,1、增加患者抗生素用量，破壞其微生態(tài)環(huán)境 2、延長了住院天數(shù) 3、延誤病情診斷 4、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),二、泌尿標(biāo)本采集的規(guī)范,尿液培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征,1 有典型的尿路感染癥狀； 2 肉眼膿尿或血尿； 3 尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞和/或亞硝酸鹽陽性； 4 不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀； 5 留置導(dǎo)尿管的病人出現(xiàn)發(fā)熱； 6 膀胱排空功能受損； 7 泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前,您知道嗎,正常人尿液是無菌的，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大的

14、問題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄球菌等存在。而這些細(xì)菌又是尿路感染中常見的病源菌。因此要作好尿液細(xì)菌學(xué)檢查，首先應(yīng)注意標(biāo)本收集問題,尿培養(yǎng)樣本采集方法,標(biāo)本采集應(yīng)力爭在未使用抗生素之前注意避免消毒劑污染標(biāo)本 1 清潔外陰部，留取中段尿（晨尿最佳）約10 20ml直接排入專用的無菌容器中，立即送檢，2h內(nèi)接種。 2 恥骨上膀胱穿刺：評估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。 3 直接導(dǎo)尿：可減污染，準(zhǔn)確反映膀胱感染情況。 4 小兒收集包：對于無控制能力的小兒可應(yīng)用收集包收集尿液，這種裝置由于很難避免會陰部菌群污染產(chǎn)生假陽性，所以只有在檢驗結(jié)果為陰性時才有意義。 5 留置導(dǎo)尿管收集尿液：穿刺

15、導(dǎo)尿管吸取尿液，不能從收集袋中采集尿液。長期留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)在更換新尿管時留取尿標(biāo)本,泌尿標(biāo)本采集的規(guī)范,1、采集后的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，否則可暫存于4冰箱。 2、采集時間：多數(shù)藥物從尿道排泄，所以不管用哪種方法都應(yīng)在用藥前采集。應(yīng)采集早晨第一次的尿。 3、標(biāo)本管不應(yīng)含防腐劑和消毒劑。 4、采集中段尿時要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗。 5、長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時留取尿標(biāo)本。 6、 做厭氧培養(yǎng)時應(yīng)膀胱穿刺采集尿,特別注意,尿液通常是無菌的或一過性有少量微生物，但是尿道內(nèi)或尿道周圍皮膚的菌群會污染尿液標(biāo)本，從而可能導(dǎo)致錯誤的培養(yǎng)結(jié)果

16、。 診斷癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標(biāo)本就已足夠，治療48 72小時后再采集第二份標(biāo)本。對于癥狀不明顯的病人，需采集2 3份標(biāo)本,特別注意,多次收集或24小時尿不能用作培養(yǎng)。 室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若30min內(nèi)不能及時培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也不能超過24小時,特別注意,多數(shù)藥物從尿道排泄,所以標(biāo)本采集應(yīng)力爭在未使用抗生素之前或停用抗菌藥5d之后留取尿液標(biāo)本;尿液在膀胱內(nèi)應(yīng)停留6 8h以上，使細(xì)菌有足夠的時間繁殖,故應(yīng)盡量采集早晨第一次的尿,同時注意避免消毒劑污染標(biāo)本,三、下呼吸道分泌物（痰培養(yǎng)）標(biāo)本采取規(guī)范,下呼吸道標(biāo)本標(biāo)本送檢指征,1 咳嗽、咳痰：痰液可為

17、膿性、血性、鐵銹色或紅棕色膠胨樣痰。 2 咯血：肺結(jié)核病人常痰中帶血。 3 呼吸困難 4 發(fā)熱 5 胸痛：當(dāng)炎癥病變累及壁層胸膜時，會發(fā)生胸痛。 肺部感染的患者有25 50可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同時作血培養(yǎng),病原體種類繁多而復(fù)雜,使下呼吸道感染病原診斷成為難題,細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌） 真菌（包括肺孢子菌） 病毒 支原體、衣原體與立克次體 原蟲 寄生蟲,咳痰途經(jīng)口咽部,唾液中口咽部定植菌的濃度可達(dá)108 109/ml。 研究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象,不可避免地受到污染,我國痰細(xì)菌培養(yǎng)現(xiàn)狀,標(biāo)本送檢率低 苛養(yǎng)菌檢出率極低 結(jié)果重復(fù)性差 報告速度慢 感染菌與

18、污染菌不易區(qū)分 藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距,咳痰標(biāo)本的采集,標(biāo)本采集方法 醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本 病人先漱口，去除表面的菌群 教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液 臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格,關(guān)于咳痰標(biāo)本,在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本; 標(biāo)本采集后1 2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實驗室處理； 咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭議的標(biāo)本 ; 取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口; 深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo); 無痰可用3 5NaCl 5ml霧吸約5min導(dǎo)痰； 也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰,下呼吸道標(biāo)本采集方法,1 自然咳痰法：晨痰、漱口，深咳呼吸道深部痰（非后鼻部分泌物、非唾液）留于無菌容器內(nèi)。對于痰量少或無痰的患者可采用霧化吸入4510NaCL 水溶液，使痰液易于排出。對咳痰少的幼兒，可輕輕壓迫胸骨上部的氣管，使其咳嗽。 2 支氣管鏡采集法： 經(jīng)支氣管鏡直接吸引 支氣管肺泡灌洗 防污染樣本毛刷,痰培養(yǎng)的送檢次數(shù),對于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2 3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外