《心肺復蘇丁小娟》PPT課件.ppt

1、2010心肺復蘇指南解讀,手術(shù)室 丁小娟 2015-01-06,案例 2014-07-02,案 例,對于如何想起來用按壓的方法救妹妹時，哥哥說“一年前我看電視，有個節(jié)目里有介紹人被蛇咬、窒息、溺水后等急救方法，然后就學會了，那天發(fā)生這樣的事，我不由得就想了起來。,心肺復蘇的意義,隨著生活節(jié)奏的加快，競爭壓力不斷增加，長期的亞健康狀態(tài)，各種急診疾病的發(fā)生率明顯上升，并逐漸年輕化，我國每年約200萬人發(fā)生猝死，平均每分鐘有3-4人，其中 70%死于院外，著名表演藝術(shù)家馬季、侯耀文、高秀敏均在家中突發(fā)心臟病去世，令觀眾十分惋惜，如果在4-8分內(nèi)得到急救，病人有可能存活，有誰能在這么短的時間內(nèi)進行急救

2、呢？-“公眾”。 為此：我們必須普及急救知識，學會自救、互救。 作為醫(yī)務人員更應該學會正確的急救技術(shù)，也是我們義不容辭的責任,時間就是生命,在常溫下心臟停跳： 3秒病人感到頭暈 10秒意識喪失，突然倒地 30秒呼吸停止 40秒全身抽搐 60秒瞳孔散大 4分鐘開始出現(xiàn)腦水腫 6分鐘開始出現(xiàn)腦細胞死亡 10分鐘腦死亡，植物狀態(tài) “黃金4分鐘,時間與搶救成功率,6分 4% 10分 0.09% 因而將心臟驟停后的4分鐘作為心肺復蘇的“黃金時間”超過10分鐘，幾乎無成功的可能，由此可見，當遇到心臟驟停的病人，在醫(yī)生到達之前要抓住寶貴時間，立即進行心肺復蘇,開始搶救時間 成功率,不同地區(qū)搶救成功率,美國

3、30% 華盛頓市區(qū) 726% 拉斯維急救中心 54% 3分鐘用上AED 74% 中國 1,公眾急救意識,以上數(shù)據(jù)顯示中國公眾急救意識相對單薄，沒有引起領(lǐng)導高度重視，以北京為例，目前擁有1900多萬市民，接受急救知識的比例為150:1，而歐美等發(fā)達國家大眾急救知識和技能培訓率達到2550%，幾乎每個家庭都有一人可以完成自救或互救，在醫(yī)護人員到達前，現(xiàn)場就以實施了正確的心肺復蘇，加之高效率的急救網(wǎng)絡，為后續(xù)治療贏得了寶貴時間，大大提高了搶救成功率,心肺復蘇的歷史,古代的復蘇術(shù) 1、利用體位復蘇:約3500年前，埃及人將溺水患者使用倒掛法，雙腳掛在樹上，頭向下；排除肺內(nèi)積水，另一方面增加了胸腔壓力以

4、助呼氣。 2、利用刺激復蘇：1000年前，針刺人中、羽毛刺激咽部誘發(fā)嘔吐。 3、人工復蘇呼吸：公元前800年，口對口救活一個孩子的描述：她伏在孩子的身上，嘴對著孩子的嘴，眼睛盯著孩子的眼睛，手握住孩子的手，用這一方法救活了一名瀕死的兒童。 4、公元200年左右，華佗在搶救呼吸心臟驟停時，應用了胸外按壓與人工呼吸，這是最早的記錄,現(xiàn)代心肺復蘇術(shù),1、20世紀50年代，將口對口人工呼吸與胸外按壓這兩種復蘇結(jié)合起來，大大提高復蘇效果，明確定義為心肺復蘇。 2、1974年美國心臟協(xié)會制定了第一個心肺復蘇指南。 3、1992年，美國心臟協(xié)會提出了生命鏈 2000年，其操作步驟形成了9步法 2005年，出

5、臺了國際心肺復蘇指南2005 2010年10月18日-美國心臟協(xié)會公布最新心肺復蘇（CPR）指南。 現(xiàn)代心肺復蘇突出一個早字，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早搶救、早期腦保護才是復蘇成功的關(guān)鍵,2010年1月31日2月6日國際復蘇聯(lián)合會（ILCOR）和美國心臟協(xié)會（AHA）共同在美國達拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復蘇指南（CPR）暨心血管急救（ECC）國際科學共識推薦會既要。 2010年10月18日-美國心臟協(xié)會（AHA）公布最新心肺復蘇（CPR）指南。 此指南重新安排了CPR傳統(tǒng)的三個步驟, 從原來的A-B-C改為C-A-B。這一改變適用于成人，兒童和嬰兒，但不包括新生兒,2010新生存鏈,2010年指

6、南的主要變化,2010指南解讀 一、早期識別與呼叫,心臟驟停的定義 是指心臟射血功能的突然終止，患者對刺激無意識、無脈搏、無呼吸或瀕死嘆息樣呼吸，如不能得到及時有效的救治，常致患者即刻死亡，即心臟性猝死。（昏倒于任何場合,心跳呼吸驟停臨床最危急的情況,原因： 1、各種心臟疾病，其中最常見的是冠心病，且70%死于院外。 2、突發(fā)意外事件：電擊傷、溺水、自縊、嚴重創(chuàng)傷、地震、車禍 3、手術(shù)及麻醉意外。 4、嚴重的酸中毒、高血鉀、低血鉀等電解質(zhì)紊亂。 5、各種原因引起的休克和中毒、藥物過敏等,心臟驟停的心電圖表現(xiàn)四種心律類型 1、心室顫動：心電圖的波形、振幅與頻率均不規(guī)則，無法辨認QRS波、ST段與

7、T波。 2、無脈性室速：脈搏消失的室性心動過速。 注：心室顫動和無脈性室速應電除顫治療！ 3、無脈性電活動：過去稱電-機械分離，心臟有持續(xù)的電活動，但是沒有有效的機械收縮。心電圖表現(xiàn)為正?；?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下（慢而無效的室性節(jié)律）。 4、心室停搏：心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。 注：無脈性電活動和心室停搏電除顫無效,心搏驟停的心電圖表現(xiàn),心室纖顫,共同結(jié)果： 心臟喪失有效收縮和排血功能， 血循環(huán)停止,心肺復蘇,心肺復蘇：是指對早期心跳呼吸驟停的患者 ，通過采取人工循環(huán)、人工呼吸、電除顫等方法幫助其恢復自主心跳和呼吸； 它包括三個環(huán)節(jié)：基本生

8、命支持(BLS) 高級生命支持 (ACLS) 心臟驟停后的綜合管理,早期識別,一）心臟驟停的識別三無 1、無意識 判斷方法：輕輕搖動患者雙肩，高聲呼喊“喂，你怎么了？”如認識，可直呼其姓名，如無反應，說明意識喪失。 2、無脈搏 判斷方法：用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移2-3cm，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)觸摸頸動脈是否有搏動。 注：檢查時間不要超過10s，如10s內(nèi)不能明確感覺到脈搏，則應開始胸外按壓。 3、無呼吸 判斷方法：不再推薦通過“一聽二看三感覺”來評估呼吸。 注：對初學者來說，第一條最重要,2010版心肺腦復蘇操作步驟,檢查患者反應 輕拍打患者肩部， 大聲詢問：喂！您怎么了？

9、 重喊輕拍,檢查脈搏（510秒,左手扶頭，右手的食、中指找準喉頭，滑向氣管與乳頭肌間，即可感到頸動脈搏動，要輕觸，不可用力過大按壓，時間不要超過10秒鐘。專業(yè)急救人員亦可觸摸股動脈搏動,二）呼叫急救系統(tǒng) 一旦發(fā)現(xiàn)患者無意識、無脈搏、無呼吸，則可判定發(fā)生心臟驟停，立即高聲呼喚其他人前來幫助救人，并盡快撥打急救電話120或附近醫(yī)院電話。（公共場所突然倒地） 如現(xiàn)場只有一個搶救者，則先進行1分鐘的現(xiàn)場心肺復蘇后，再聯(lián)系求救。 其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化需要 所有人重新學習心肺復蘇術(shù),2010指南解讀 二、早期心肺復蘇,早期心肺復蘇,2010年新指南心肺復蘇操作順序發(fā)生了變

10、化：由A-B-C改為C-A-B，即： （一）C（compression）胸外按壓 （二）A（airway）開放氣道 （三）B（breathing）人工呼吸,心肺復蘇,一）胸外按壓 只要判斷心臟驟停，應立即進行胸外按壓，以維持重要臟器的功能。 1、體位：患者仰臥位于硬質(zhì)平面上?；颊哳^、頸、軀干平直無扭曲。 2、按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處。 3、按壓方法：按壓時上半身前傾，雙肩正對患者胸骨上方，一只手的掌跟放在患者胸骨中下部，然后兩手重疊，手指離開胸壁，雙臂繃直，以髖關(guān)節(jié)為軸，借助上半身的重力垂直向下按壓。每次抬起時掌根不要離開胸壁，并應隨時注意有無肋骨或胸骨骨折。 注

11、意：一手的掌根部放在按壓區(qū)，另一手掌根重疊放于手背上，使第一只手的手指脫離胸壁，以掌跟向下按壓。 4、按壓頻率：至少100次/分。 5、按壓幅度：至少5cm或者胸廓前后徑的1/3，壓下與松開的時間基本相等，壓下后應讓胸廓充分回彈。 6、按壓職責更換：每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成,胸外按壓的位置,正確位置在胸骨中下1/3交界處 胸骨與劍突交界處向上二橫指,患者平仰臥在堅硬的平面上,為了快速確定按壓位置，可采取 兩乳頭連線中點的辦法,胸外按壓的方法,左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、

12、有規(guī)律地進行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變,以掌跟按壓,兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁,胸外按壓的方法,胸外按壓的方法,按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓,2010年心肺復蘇指南，針對心肺復蘇的高質(zhì)量要求促使我們考慮使用一種高效、便攜的移動心肺復蘇設備來輔助或部分替代人工按壓,AutoPulse （二代,三代：Weil MCC,原 理,全胸腔包裹式的三維按壓方式,可顯著提高心肌和灌狀動脈灌注壓,嬰幼兒胸外心臟按壓方法,定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。 幼兒：一手手掌下

13、壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：幼兒至少2.53.5厘米，嬰兒至少1.52.5厘米按壓頻率：每分鐘至少100次,心肺復蘇,二）開放氣道 去除氣道內(nèi)異物：開放氣道應先去除氣道內(nèi)異物。 1、仰頭-抬頦法：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時另一只手的食指及中指置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。 2、雙下頜上提法（頸椎損傷時）：將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。此方法難以掌握，且常常

14、不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷。 當雙下頜上提法不能保證氣道通暢時仍應使用仰頭抬頜法。 不建議非醫(yī)務人員采用雙下頜上提法 3、壓額托頸法 現(xiàn)已不建議使用,A開放氣道,使患者仰臥在堅固的平（地）面上 保持呼吸道通暢：清除異物和正確的頭部位置,仰頭抬頸法,仰頭舉頦法,抬舉下頜法,開放氣道的手法（推薦,仰頭-舉頦法 ：一手置于前額推頭后仰，另一手食指和中指于下頜骨下頦處上抬，使下頦與耳垂連線與水平面垂直，手指不要壓迫軟組織,開放氣道的手法,抬舉下頜法 ：雙手對稱向前推下頜骨帶動舌體前移使氣道開放。推薦使用仰頭-舉頦法，它多可滿足氣道開放要求。抬舉下頜法在專業(yè)急救人員中學習使用,三）人工呼吸

15、1、口對口人工呼吸方法： （1）開放氣道 （2）用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔。 （3）正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。 （4）緩慢向患者口內(nèi)吹氣（1秒以上） ，足夠的潮氣量以使得患者胸廓抬起。 （5）每一次吹氣完畢后，應與患者口部脫離，抬頭看患者胸部。 （6）吹氣時暫停按壓，吹氣頻率10-12次/分，按壓-通氣比率為30：2,口對口人工呼吸,用一手將病人的鼻孔捏緊,深吸一口氣，屏氣，用口唇嚴密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入人的口腔到肺部,吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出,2、口對鼻人工呼吸 在某些患者口對

16、鼻人工呼吸更有效。如患者口不能張開（牙關(guān)緊閉）、口部嚴重損傷，或搶救者不能將患者的口部完全緊緊地包住。 3、球囊面罩 （1）體位：患者頭后仰體位，搶救者位于患者頭頂端。 （2）手法：E-C手法固定面罩。 E：左手中指、無名指和小指放在病人下頜角處，向前上托起下頜，保持氣道通暢。 C：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩不漏氣。 用右手擠壓氣囊。 （3）通氣量：潮氣量約需500-600ml，即1L氣囊的1/2，2L氣囊的1/3，充氣時間超過1s，使胸廓擴張,與口對口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者,口對鼻人工呼吸,其他呼吸支持方法,口對通氣防護裝置呼吸 口對面罩呼吸

17、 球囊-面罩裝置,簡易呼吸器,重新評價: 1、單人CPR：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價，如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)進行CPR。 2、雙人CPR：一人行胸部按壓，另一人行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。每2min更換按壓職責，避免因勞累降低按壓效果,高質(zhì)量心肺復蘇要點： 1、按壓頻率至少100次/分 2、按壓深度至少5或胸廓前后徑的1/3 3、每次按壓后保證胸廓充分回彈 4、胸外按壓時盡可能減少中斷：每次更換按壓者應在5s內(nèi)完成，在實施保持氣道通暢措施或除顫時中斷時間應不超過10s 5、避免過度通氣,2010指南解讀 三、早期除顫/復律,一）電除顫 發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停時

18、，應立即進行心肺復蘇，如果是可除顫心律，應盡早電除顫。要求院內(nèi)早期除顫在3分鐘內(nèi)完成，院前早期除顫在5分鐘內(nèi)完成，并且在等待除顫器就緒時應進行心肺復蘇,除顫必須及早進行的原因： 1、80%-90%成人突然非創(chuàng)傷性心跳驟停的最初心律為室顫； 2、除顫是對室顫最有效的治療； 3、除顫成功機率隨時間的推移迅速下降，每過1min約下降7%-10% 4、室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復蘇成功的希望很小。 因此，在給予高質(zhì)量心肺復蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵,電擊治療,2010指南仍然支持2005指南的建議，并未對除顫、電復律以及起搏進行重大更改。強調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復蘇的同時進行早

19、期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵,除顫器的應用： 1、體位：患者平臥于病床上，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項鏈、紐扣等。 2、電極板的準備：電極板上均勻涂上導電糊，或包裹4-5層紗布后在鹽水中浸濕。 3、電極板的位置：一個電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方（心尖部），兩個電極的距離至少在10cm以上。 4、能量選擇：雙向波150-200J，單向波推薦高能量除顫360J,電極的放置,標準位置：一電極放置于胸骨上端右緣即在右鎖骨下緣，另一電極放置在左乳頭外的左腋前線處 后前位置：一電極放置在心前區(qū),另一電極放置于背后,電擊次數(shù),2010指南在1次電擊除

20、顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），重新做5組CPR后再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。研究顯示，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動，再次電擊增加的益處也很有限。多次電擊還會中斷按壓。所以2010指南推薦進行單次電擊，不必在電擊后立即檢查患者有無脈搏和心跳而應立即進行心肺復蘇。 胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功,2010指南解讀 四、早期有效的高級生命支持 （Advanced life support-ACLS,新ACLS流程,新ACLS流程,2010年指南的主要變化,早期有效的高級生命支持 通氣的目的是為了維持充

21、足的氧合和充分排出二氧化碳。由于心肺復蘇期間肺處于低灌注狀態(tài)，人工通氣時應避免過度通氣，以免通氣血流比例失調(diào)。 （一）氣管插管或呼吸機 氣管內(nèi)插管可有效地保證呼吸道通暢并防止嘔吐物誤吸，必要時可以連接呼吸機予以機械通氣及供氧。氣管插管后通氣頻率8-10次/分鐘，每次通氣1秒以上，通氣時不需停止胸外按壓,二）藥物治療 在心臟呼吸驟停中，基本的心肺復蘇和電除顫是最重要的，藥物治療是次要的。經(jīng)過初始心肺復蘇和除顫后，可考慮應用藥物治療。 1、給藥途徑 （1）靜脈內(nèi)給藥：包括外周靜脈和中心靜脈。 （2）經(jīng)氣管給藥：因氣管插管比開放靜脈快，故早期插管十分有利?？蓪⒈匾乃幬镞m當稀釋10ml左右，注入氣管

22、中。 （3）骨髓腔內(nèi)給藥：最常用的穿刺部位為脛骨近端。最適用于1歲以內(nèi)的嬰兒,2、常用藥物 （1）腎上腺素：是搶救心臟驟停的首選藥，能提高冠狀動脈和腦灌注壓，并可以改變細室顫為粗室顫，增加復蘇成功率。每3-5分鐘靜推1mg，不推薦遞增劑量和大劑量使用。在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開始使用。 （2）胺碘酮：對于序貫應用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素治療無效的室顫或無脈性室速患者應首選胺碘酮，初始量為300mg快速靜推，隨后電除顫1次，如仍未恢復，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重復6-8次。在首個24h內(nèi)使用維持劑量，先1mg/min持續(xù)6h，之后0.5mg/min持續(xù)18

23、h。每日最大劑量不超過2g,3）利多卡因：如果沒有胺碘酮，可以使用利多卡因。其顯效快，時效短 （一次靜脈給藥保持15-20min），對心肌和血壓影響小。初始劑量為1-1.5mg/kg靜推，如果室顫/無脈性室速持續(xù)，每5-10分鐘可再給0.5-0.75mg/kg靜推，直到最大量3mg/kg。也可靜脈滴注1-4 mg/min。 （4）阿托品：新指南不建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉,5）碳酸氫鈉：大多數(shù)研究顯示，心臟驟停時應用碳酸氫鈉沒有益處，甚至與不良預后有關(guān)。在心肺復蘇的最初15分鐘內(nèi)主要發(fā)生呼吸性酸中毒，因此，僅用于代謝性酸中毒

24、、高鉀血癥及長時間心肺復蘇時（15分鐘以上）。用法：5%碳酸氫鈉40-60ml靜滴，最好根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果決定用量 。 使用原則：晚用、少用、慢用,6）呼吸興奮劑：對呼吸心臟驟停者無益，只有在自主呼吸恢復后，為提高呼吸中樞的興奮性才考慮使用。 （7）鎂劑：只用于低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。生理鹽水100ml+25%硫酸鎂10ml靜滴 臨床早已取消“心臟心三聯(lián)、呼三聯(lián)”之說,有效指標： 1、自主呼吸及心跳恢復：可聽到心音，觸及大動脈搏動， 心電圖示竇性、房性（房顫、房撲）或交界性心律。 2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反射恢復。 3、按壓時可捫及大動脈搏動（頸動脈、股動脈）。 4、收縮壓達60mmHg左右。 5、發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤。 6、腦功能好轉(zhuǎn)：肌張力增高、自主呼吸、吞咽動作、昏迷變淺及開始掙扎,