急性冠脈綜合征診治進展

1、急性冠脈綜合征診治進展,1、定義,急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome, ACS)是因不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致的急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非Q波心肌梗死、急性Q波心肌梗死及心臟缺血性猝死。目前根據(jù)患者心電圖ST段是否抬高而將其分成ST段抬高的ACS,即ST段抬高的急性心肌梗死，（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和無ST段抬高的ACS,后者包括UAP和無ST段抬高的心肌梗死，(NON-ST Segment elevation myocardi

2、al infarction NSTEMI) UAP/NSTEMI 又合稱為不穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。║CAD,2、發(fā)病機制 斑塊破裂，血小板粘附聚集及血栓形成。 不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上血栓形成，即“小斑塊，大血栓”是ACS的病理生理基礎(chǔ)。 不穩(wěn)定斑塊本身大多為導(dǎo)致血管腔輕中度狹窄的病變，斑塊容易破裂。 決定未來重要心血管事件危險性主要取決于斑塊的類型與性質(zhì)，而不是斑塊所致的血管腔狹窄程度,表1 不穩(wěn)定斑塊的特征,表2 動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的病理診斷標(biāo)準(zhǔn),一期 （ 型病灶，無癥狀） 二期“粥樣硬化” （ a型病灶，常常無癥狀，也可有穩(wěn)定心絞痛的癥狀） 三期“復(fù)雜病灶” 四期“復(fù)雜病灶” 不伴閉塞的腔內(nèi)

3、血栓 伴使血流受限的血栓 （型病灶，病灶無癥狀進展） （型病灶，ACS） 五期 （Vb和Vc）型病灶，穩(wěn)定心絞痛，也可無癥狀，可導(dǎo)致慢性閉塞,圖1 不穩(wěn)定斑塊的分期,圖 2,圖 3,3、 分類的演變 （1） 6080年代 透壁MI和非透壁MI，對UAP重視不夠。 （2） 80年代 QMI和NQMI，對UAP重視。 （3） 90年代以來 STEMI和NSTE的ACS（UAP+NSTEMI），早期積極主動干預(yù),4、 臨床表現(xiàn)（附圖,動脈粥樣硬化斑塊破裂可引起一系列的急性冠脈事件，包括從無癥狀到AMI或SCD。冠脈臨床事件發(fā)生的嚴(yán)重程度與斑塊破裂、血栓形成的程度、部位、完全閉塞所需的時間以及周圍的血

4、流有關(guān)。在那些血流基本上未受影響的病例，斑塊的破裂只表現(xiàn)為無癥狀的AS病灶的進展、如血流減少 SAP會變化為 UAP，如急性斑塊破,裂使血管完全閉塞而又無足夠的側(cè)枝血流時，就導(dǎo)致AMI的發(fā)生。缺血性SCD是由于快速進展損傷所致完全閉塞的血栓造成的突然完全冠脈閉塞的結(jié)果，其中室性心律失常是最常見的原因。 根據(jù)ECG表現(xiàn)，ACS可分為STEMI和無ST段抬高的ACS（UAP/NSTEMI）。 （附圖,圖4 不穩(wěn)定斑塊破裂機制和后果簡圖,不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊） （富含脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞） 巨噬細(xì)胞激活 平滑肌細(xì)胞密度 T淋巴細(xì)胞激活 MMP/TIMP 平滑肌細(xì)胞功能 基質(zhì)降解 膠原纖

5、維含量 基質(zhì)合成 斑塊纖維帽變薄、堅固性 斑塊破裂 觸發(fā)因素 血流動力學(xué)及機械應(yīng)力、感染 斑塊內(nèi)致血栓成分暴露 （膠原、脂質(zhì)內(nèi)核、巨噬細(xì)胞組織因子） 限制血栓形成因素 促血栓形成因素 小斑塊破裂 大斑塊破裂 高血流 血管痙攣、低血流 纖溶活性 纖溶活性 血小板活性、促凝狀態(tài) 血栓形成 非閉塞性血栓 閉塞性血栓 無癥狀不穩(wěn)定心絞痛、非Q波心梗和猝死 Q波心梗和猝死,5、 診斷 （1） 癥狀與體檢 （2） 心電圖 （3） 血清學(xué)標(biāo)志物 炎癥標(biāo)志物：C-反應(yīng)蛋白（CRP）和血清淀粉樣蛋白A、纖維蛋白元、1L-6，特異性差。 血栓形成標(biāo)志物：血栓前體蛋白（TnP）、P 選擇素。 心肌缺血指標(biāo)：糖原磷酸

6、化酶BB（GP-BB）、脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP），對臨床幫助大。 心肌壞死標(biāo)志物：CK-MB、cTnT或cTnI，診斷AMI最常用、可靠指標(biāo),4)影像學(xué)檢查 超聲心動圖 節(jié)段性室壁運動異常 冠脈造影 價值、局限 血管鏡 判別血栓類型（紅血栓、白血栓）及斑塊性狀（黃色和白色） 血管內(nèi)超聲 判別斑塊性質(zhì)（軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊） 磁共振成像 識別AS病損 電子束計算機斷層掃描（EBCT） 鈣化是AS斑塊形成的一個早期指標(biāo)，鈣體積記分的變化與CHD的進展及消失有關(guān),6、 鑒別診斷,1）繼發(fā)性UAP 如心肌耗氧增加：內(nèi)源或外源性腎上腺亢進狀態(tài)、甲亢、發(fā)熱、感染、心律失常、左心室后負(fù)荷增大、體循環(huán)

7、高血壓、各種主動脈狹窄等； 氧供減少：貧血、低氧血癥、血液粘稠度增高等,6、 鑒別診斷,2）非缺血性胸痛 主動脈夾層，肺栓塞，心包炎 胸膜炎，自發(fā)性氣胸，過度通氣，肋軟骨炎，帶狀皰疹早期 反流性食管炎，食道痙攣，消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎，抑郁癥,7、 治療 （1） 治療目標(biāo) 迅速控制不穩(wěn)定性心肌缺血，力爭改變其臨床過程,穩(wěn)定斑塊，防止破裂，阻止新的不穩(wěn)定的斑塊形成。 若已破裂則重點在于促進修復(fù)，變不穩(wěn)定為穩(wěn)定。 阻止完整和已破裂的斑塊上的血栓形成,2） 治療原則,早期治療，應(yīng)強調(diào)多因素，多環(huán)節(jié)進行干預(yù) 對病人是進行保守治療還是PCI治療或CABG治療，應(yīng)視患者病情、病變程度及患者身體狀況而定

8、。 治療方案的選擇宜因人而異，進行聯(lián)合治療，只有將介入治療與藥物治療更好的結(jié)合，病人才能更大程度獲益。 臨床醫(yī)生對病人的篩選及危險分層對決定治療非常重要。 UAP治療應(yīng)與AMI一樣對待,3） 治療進展,ACS干預(yù)對策改變 STEMI 60年代以前 內(nèi)科病房，治療消極，住院病死率 30% 60到80年代 CCU，心律失常、血流動力學(xué)監(jiān)護及干預(yù) ，住院病死率15% 80年代以來 開通“罪犯血管”溶栓、PCI 主動干預(yù) 現(xiàn)代 及早干預(yù),ACS干預(yù)主要進展 靜脈溶栓治療 STEMI 、STEMI的直接 PCI 抗栓藥物進展：氯吡格雷（波利維）、 GPb/a受體拮抗劑、 低分子量肝素等 調(diào)脂藥（他汀類）

9、早期應(yīng)用,STEMI的干預(yù)對策 必須緊急進行梗死動脈的再灌注，采用溶栓和/或PCI治療。 傳統(tǒng)流程：急診室住院處CCU導(dǎo)管室 或手術(shù)室CCU/ICU 再造流程：急診室胸 痛中心（CPC）導(dǎo)管室CCU住院處,NSTE的ACS干預(yù)對策,抗栓不溶栓 危險分層： 高危人群的治療和處理：當(dāng)出現(xiàn)如下情況可判別為高危人群反復(fù)發(fā)生缺血表現(xiàn)、ST段出現(xiàn)顯著的動態(tài)變化、MI后出現(xiàn)較早期UAP 、肌鈣蛋白水平升高、伴有DM、出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、嚴(yán)重心律失常。在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上，加用GPb/a受體拮抗劑，及早進行PCI,低危人群的判別和處理：如果病人無心電圖異常表現(xiàn)，而且兩次肌鈣蛋白的檢測均為陰性，可判為低危

10、人群，可選用ASA、氯吡格雷、受體阻滯劑、硝酸鹽制劑和鈣離子拮抗劑。進行系統(tǒng)隨訪觀察。病情穩(wěn)定進行非侵襲性運動試驗，如有必要行CAG來確認(rèn)或建立冠脈疾病的診斷和評估未來發(fā)生事件危險,4）治療措施,穩(wěn)定斑塊： 通過以下干預(yù)達到改變斑塊的組織構(gòu)成、改善內(nèi)皮功能、消除觸發(fā)斑塊破裂的外部因素,調(diào)整血脂治療 他汀類藥 細(xì)胞外間質(zhì)促進劑 轉(zhuǎn)移生長因子（TGF- ）、干擾素r（IFN-r） 斑塊內(nèi)炎癥和細(xì)胞外間質(zhì)降解抑制劑（MMPs抑制劑） 抗感染抑制炎癥反應(yīng)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 抗氧化劑 受體阻帶劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI,抗血栓療法 抗血小板藥：阿司匹林(ASA)、噻氯匹定(tiolopidin

11、e)、氯吡格雷(clopidogrel)、GPb/a受體拮抗劑：單克隆杭體(阿昔單抗abciximab、C7E3 Fab)，合成肽(埃替非巴eptifibatide)，肽衍生物（替羅非班 tirofiban、拉米非班l(xiāng)amifiban） 抗凝血藥：肝素（Heparin）、低分子量肝素：法安明Fragmin、速避林Fraxiparin、伊諾肝素（克塞 Enoxaparin）、水蛭素（Hirudin,硝酸酯類 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI,抗缺血治療,溶栓治療,對STEMI應(yīng)盡早溶栓，其緊急程度有如搶救心臟驟停。對于UAP和NSTEMI未能顯示溶栓治療的有效性，有些提示可增加不良臨床事件的發(fā)生,

12、表3 急性缺血冠脈綜合征治療中的常用藥物,介入治療 對于藥物治療無效的病人，如條件允許應(yīng)進行導(dǎo)管檢查和介入治療。PTCA適用于病變局限和單支血管病變、Stent植入適于較局限病變。 、CABG 適用于多支病變，特別是三支病變,基因治療 隨著對不穩(wěn)定斑塊和其進展分子基礎(chǔ)認(rèn)識的不斷深入，采取基因治療來穩(wěn)定斑塊也展現(xiàn)出了美好的應(yīng)用前景，目前主要是用血管內(nèi)皮生長因子（VEGF)、成纖維生長因子（FGF），但在應(yīng)用于臨床還存在很大差距,5）ESC對ACS的診治建議,臨床懷疑ACS 體檢、ECG檢查及監(jiān)測、血樣檢測,持續(xù)性ST段抬高,無持續(xù)ST段抬高,不能確診,ASA,溶栓、PCI,ASA、低分子肝素、氯吡格雷、阻滯劑、硝酸酯類,復(fù)查肌鈣蛋白,高危,低危,GPb/a阻滯劑冠脈造影,陽性,兩次陰性,負(fù)