急性缺血性腦卒中治療進(jìn)展

1、急性缺血性腦卒中治療進(jìn)展,腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990,1990年世界衛(wèi)生組織報(bào)告,在我國(guó)，卒中是極其嚴(yán)重的問(wèn)題,發(fā)病率: 120180/10萬(wàn)人口 每年新發(fā)病例: 200萬(wàn) 死亡率: 80130/10萬(wàn)人口 每年死亡病例: 150萬(wàn) 患病率: 400700/10萬(wàn)人口 全國(guó)腦卒中存活者: 600700萬(wàn) 無(wú)癥狀腦卒中是有癥狀的5倍,腦血管病造成的死亡日益攀升,重要性-流行病學(xué),目前現(xiàn)狀：缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升（占卒中的85%），且有年輕化趨勢(shì) 危害大：高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率。抑郁癥與血管性癡呆 缺血性卒中防治的綜合效益大：針對(duì)缺血性卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓病、糖尿病、

2、心臟病、高血脂、吸煙等的綜合防治，為改善患者生活質(zhì)量也大有益處,識(shí)別腦卒中的癥狀,多為突發(fā)的下列癥狀 ： 肢體麻木或無(wú)力、癱瘓者 不能講話或吐字不清 視物成雙、行走不穩(wěn) 頭暈、劇烈的頭痛、惡心、嘔吐 尤其是伴有肢體感覺(jué)和或功能障礙者 口角歪斜 尤其是伴有肢體感覺(jué)和或功能障礙者 意識(shí)障礙 中老年人無(wú)誘因的突發(fā)精神異常,卒中的分類,1、缺血性（“缺血性卒中”） （1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：24小時(shí)內(nèi)癥狀、體征完全恢復(fù)正常 （2）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：1-3周后癥狀、體征完全恢復(fù)正常，也稱小卒中 （3）完全性卒中（complete stroke ，CS），癥狀、體征持續(xù)時(shí)間大于

3、24小時(shí)，留有持久的后遺癥 2、出血性 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,缺血性卒中定義與分類,定義：因?yàn)檠貉h(huán)障礙（腦灌注不夠或腦動(dòng)脈梗阻）導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損。 （1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：癥狀與體征持續(xù)時(shí)間小于24小時(shí) （2）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：1-3周后，癥狀、體征恢復(fù)正常 （3）完全性卒中（CS）：癥狀與體征持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí),缺血性卒中的治療進(jìn)展,在循證醫(yī)學(xué)的最高證據(jù)分析評(píng)價(jià)中 目前有四種療法對(duì)卒中有肯定的療效,抗血小板治療,抗凝治療,卒中單元,溶栓治療,目前認(rèn)為對(duì)急性缺血性卒中最為有效的治療方法，首先是卒中單元（Stroke Unit）其次是溶栓治療。但是，絕

4、大多數(shù)患者就診時(shí)間已超過(guò)6h。因此，預(yù)防卒中比治療更重要,Stroke Unit,Stroke Unit工作人員包括：臨床醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者,院前處理,卒中的識(shí)別 突然發(fā)作 癥狀：既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；老年人突然發(fā)生的頭暈、眩暈 神經(jīng)功能缺損 - 高級(jí)皮層功能 - 運(yùn)動(dòng)功能 - 感覺(jué)功能,院前處理,缺血性卒中治療時(shí)間窗 靜脈溶栓：3小時(shí)內(nèi)，約11%到達(dá) 動(dòng)脈/靜脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)，約21%到達(dá) 院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間 及時(shí)送至有條件的醫(yī)院（有急診CT、神經(jīng)專業(yè)人員、DSA,急診處理,住院期間治療,溶 栓 治 療,溶 栓 治 療,我國(guó)陳清棠教授

5、牽頭所做國(guó)產(chǎn)UK靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，結(jié)論提出6小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用UK100-150萬(wàn)單位靜脈溶栓治療急性腦梗死效果滿意，相對(duì)安全，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的情況下值得推廣應(yīng)用,溶栓治療時(shí)間窗及用藥 美國(guó)及歐洲 時(shí)間：3小時(shí)以內(nèi) 藥物：重組組織型纖溶酶原激活物 0.9mg/kg （r-tPA） 中國(guó): 時(shí)間: 6小時(shí)以內(nèi) 藥物: UK 100-150萬(wàn)單位 r-tPA 0.9mg/kg,溶栓治療建議,對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療 首選rtPA 無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代 發(fā)病36h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格 對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血

6、性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究,溶栓適應(yīng)證,年齡1875歲 發(fā)病在6h以內(nèi) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS 722分） 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變 患者或家屬簽署知情同意書(shū),絕對(duì)禁忌癥,TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg 治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM 在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷 活動(dòng)性內(nèi)出血 7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T15sec，

7、INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L） 正在使用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者,溶栓治療對(duì)血壓的要求,我國(guó)十五攻關(guān)項(xiàng)目，黃一寧教授所做腦血管病規(guī)范化治療中，UK溶栓治療6小時(shí)內(nèi)急性缺血卒中的要求，血壓在185/100mmHg時(shí)才考慮降壓治療,溶栓治療對(duì)血壓的要求,對(duì)血壓高但適合rtPA治療的，可將血壓降至185/110mmHg以下，rtPA治療后，應(yīng)使血壓穩(wěn)定維持在180/105mmHg以下至少24h治療（JNC7) 溶栓前血壓控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下（China,靜脈溶栓,發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的靜脈溶栓治療是目前臨床上急性缺血性

8、腦血管病的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療方法。 但對(duì)嚴(yán)重腦卒中患者，靜脈內(nèi)溶栓治療的療效并不能令人滿意。 提高溶栓治療急性缺血性腦血管病的療效是目前一個(gè)急待解決的重要課題,靜脈溶栓,對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的病人使用靜脈 rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg,國(guó)內(nèi)尿激酶溶栓治療劑量及方法,UK100150萬(wàn)U30分鐘內(nèi)靜脈滴注 溶栓后立即給予靜滴甘露醇和低右 24小時(shí)后開(kāi)始口服阿司匹林,動(dòng)脈溶栓,動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療可使藥物直接放到血栓部位，且還能通過(guò)導(dǎo)管對(duì)血栓做機(jī)械處理，血管成形術(shù)和血管擴(kuò)張劑也可與溶栓治療一起應(yīng)用。 因此，動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療較靜脈內(nèi)溶栓治療有非常明顯的優(yōu)勢(shì)。 但其優(yōu)點(diǎn)被耽誤的時(shí)間所抵消,動(dòng)靜脈

9、聯(lián)合溶栓治療,動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療兼有靜脈內(nèi)溶栓治療的快速和動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的較高血管再通率,溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng),將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè) 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查,血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15 min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定

10、等。若收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉,靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案 溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50150mg/d 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管,基底動(dòng)脈血栓形成溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬 超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療,溶栓引起腦出血的主要危險(xiǎn)因素 溶栓治療距發(fā)病時(shí)間超過(guò)612小時(shí) 溶栓治療前CT已經(jīng)明顯大片腦梗塞 未控制的高血壓（BP180200/100mmHg） 溶

11、栓藥劑量過(guò)大 臨床病情太重，NIH卒中評(píng)分37分 （范圍013分，正常0分,溶栓治療關(guān)鍵,1. 時(shí)間窗的掌握可靠末次TIA發(fā)作時(shí)間 或首次定位體征出現(xiàn)時(shí)間 年齡,溶栓治療關(guān)鍵,2. 血管條件的判斷 有無(wú)高血壓，有多少年？ 有無(wú)糖尿病？ 年齡,溶栓治療關(guān)鍵,3. 溶栓后再灌流組織條件的判斷 體征提示的阻塞血管大、?。?有無(wú)TIA間期？ 兩次發(fā)作間恢復(fù)是否完全,溶栓治療關(guān)鍵,4. 栓子的結(jié)構(gòu)判斷 有沒(méi)有房顫？ TCD和超聲頸動(dòng)脈情況 有無(wú)肺栓塞或靜脈血栓病史？ 有無(wú)高凝狀態(tài)等,溶栓治療關(guān)鍵,5. 藥物劑量的選擇年齡？體重和體形時(shí)間窗內(nèi)的時(shí)間早晚UK、SK、tPA,溶栓治療關(guān)鍵 - 掌握適應(yīng)癥,時(shí)間

12、窗：36 小時(shí)內(nèi)發(fā)病患者年齡： 70歲以下(原則上)血壓： 收縮壓 180 mmHg 舒張壓 100 mmHg 平均壓 120 mmHg （1/3收縮壓+2/3舒張壓）意識(shí)： 清醒, 可有失語(yǔ), 最好無(wú)凝視癱,溶栓治療關(guān)鍵,范圍 癥狀體征范圍不超過(guò)大腦的1/4 小于腦干全平面的1/2 可見(jiàn)局部輕度水腫或部分腦溝變淺 血糖 8-10 mmol/L以下 2.5 mmol/L以上 除外 血液病及出血傾向,住院期間治療,抗血小板聚集治療,大量研究已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物,抗血小板治療應(yīng)用,藥物： 阿司匹林 5

13、0325mg /d Ticlid 0.25/d 氯吡格雷 75md/d 緩釋雙嘧達(dá)莫+小劑量阿司匹林,治療建議（TIA） 大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50150mg/d 有條件時(shí)，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d 如使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī) 頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物,治療建議（腦梗塞） 大多數(shù)病人卒中發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始給阿斯匹林（A）。 溶栓24小時(shí)內(nèi)不使用阿斯匹林（A）。 阿斯匹林不能替代其他靜脈治療，尤其是rtPA（A）。 不推薦急性期使用其他抗血小板藥物（C,不能進(jìn)

14、行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應(yīng)盡快給予阿斯匹林（300mg/d）（A級(jí)推薦），推薦劑量范圍（50-325mg,推薦使用阿司匹林（50-325mg）持續(xù)至二級(jí)預(yù)防措施制定。可以減少早期再缺血的危險(xiǎn)，而無(wú)早期出血并發(fā)癥的大危險(xiǎn)，并可改善長(zhǎng)期預(yù)后,1）對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用抗血小板藥而不是口服抗凝藥降低復(fù)發(fā)性卒中和其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。阿司匹林（50325mg/d）、應(yīng)用阿司匹林+緩釋型雙嘧達(dá)莫以及氯吡格雷都是公認(rèn)的初始治療選擇（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù),藥物應(yīng)用專家共識(shí),2）與單用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林+緩釋型雙嘧達(dá)莫以及氯吡格雷都是安

15、全的。根據(jù)直接比較試驗(yàn)，建議用聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林+緩釋型雙嘧達(dá)莫替代單用阿司匹林（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），可考慮用氯吡格雷替代單用阿司匹林（b級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。還沒(méi)有充分的證據(jù)對(duì)阿司匹林之外抗血小板藥之間的選擇做出循證推薦。應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、耐受性和其他臨床特征，個(gè)體化選擇抗血小板藥,3）對(duì)于缺血性卒中和TIA患者，在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)應(yīng)用這種聯(lián)合方案 4）對(duì)于阿司匹林過(guò)敏的患者，應(yīng)用氯吡格雷是合適的,住院期間治療,抗凝治療,抗凝目的 主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán),現(xiàn)狀 急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多

16、年，但一直存在爭(zhēng)議 目前尚無(wú)有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來(lái)支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療 但臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療,目前多用 低分子肝素 0.4ml bid 口服抗凝藥 華法令 開(kāi)始10-15mg/日 密切監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，監(jiān)測(cè)INR 于2.0-3.0 相應(yīng)調(diào)整劑量,治療建議 對(duì)于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經(jīng)預(yù)后和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（A）。 對(duì)中到重度卒中不推薦急性期抗凝，因?yàn)轱B內(nèi)出血危險(xiǎn)性增多（A） 。 溶栓治療者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑,治療建議 對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外） TIA患者經(jīng)抗血

17、小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療,治療建議 下列情況無(wú)禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑,缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵 抗等 易栓癥患者； 癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者 臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血 栓形成和肺栓塞 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中,腦梗死出血性轉(zhuǎn)化并不少見(jiàn)，其病因和病程不同于原發(fā)性腦出血，通常無(wú)癥狀或癥狀較輕，可繼續(xù)使用抗凝藥，但需要權(quán)衡利弊,降 纖 治 療,住院期間治療,降纖酶的藥理作用

18、降低血纖維蛋白質(zhì)濃度 降低血粘度 增加紅細(xì)胞變形能力 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌t-PA,降纖藥物的治療建議,TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療,時(shí)間窗 使用建議：降纖制劑于發(fā)病早期使用，包括類蛇毒制劑，隔日一次，共3次，劑量為10u、5u、5u，需在用藥前后監(jiān)測(cè)FIB(血漿纖維蛋白原,住院期間治療,神經(jīng)保護(hù)治療,神經(jīng)保護(hù)治療,60-70 年代，神經(jīng)保護(hù)主要是低溫、亞冬眠、巴比妥類藥物和能量合劑等。 80-90 年代，更多注意清理自由基、鈣離子和興奮性氨基酸拮抗劑。谷氨酸受體興奮性毒性引起神經(jīng)元死亡過(guò)程，需要線粒體攝取大量的鈣,臨床

19、研究：血小板膜糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑MK-801等NMDA受體拮抗劑的大樣本研究得出陰性結(jié)果。堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）和各類單克隆抗體的臨床效果甚微。近來(lái)完成的甘氨酸拮抗劑、鉀通道協(xié)同劑和GABA拮抗劑的研究，均未得出理想的結(jié)果,對(duì)于神經(jīng)保護(hù)劑的研究，國(guó)際上提出問(wèn)題：是否還繼續(xù)研究單一的神經(jīng)保護(hù)劑？結(jié)論-應(yīng)該研究多種保護(hù)的聯(lián)合作用。單一保護(hù)劑的研究一去不復(fù)返了,神經(jīng)保護(hù)治療,溶栓復(fù)流是治療成功的前提和基礎(chǔ) 確切的腦保護(hù)是治療成功的基本保證 相互相成,缺一不可,使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流 但是尚沒(méi)有成功的臨床研究,急性卒中的并行治療主要是,控制血

20、壓 治療腦水腫 注意體溫與卒中的關(guān)系 神經(jīng)保護(hù)劑和抗拴聯(lián)合治療 這樣有可能延長(zhǎng)時(shí)間窗，為挽救腦細(xì)胞活性爭(zhēng)取時(shí)間,急性缺血性腦血管病的血壓調(diào)控,急性期血壓 缺血性卒中的急性期，為了保證腦的灌注壓，原則上不主張降血壓治療，在發(fā)病后第一個(gè)24小時(shí)，維持血壓在較高水平尤其重要,控制血壓的原則大致如下 既往有高血壓的患者血壓維持在160-180/100-105mmHg水平；既往無(wú)高血壓的患者，血壓維持在130-150/90-100mmHg水平。 血壓在180-200/90-105mmHg水平時(shí)，不用藥 嚴(yán)密觀察 血壓高于200/105mmHg時(shí)，可給予 降壓藥,藥物以ACEI和受體阻滯劑為主,血壓高于2

21、20/120mmHg時(shí)，可選用卡托普利(開(kāi)博通)或拉貝洛爾。舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油,為什麼急性缺血性卒中的血壓不主張快速積極降至平時(shí)理想的水平，而希望維持在一個(gè)相對(duì)較高的水平？ 介紹最近西班牙一項(xiàng)臨床研究結(jié)果,研究對(duì)250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)的血壓波動(dòng)情況、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（CSS）、CT容積及死亡率進(jìn)行研究，并與三個(gè)月后的結(jié)果做對(duì)照。 研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病當(dāng)日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個(gè)月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大,該研究還發(fā)現(xiàn)： 發(fā)病早期（7-8h）收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功能損失最嚴(yán)重且死亡率最高,研究提出，住院后24小時(shí)內(nèi)迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過(guò)30mmHg，舒張壓降低超過(guò)20mmHg，同樣早期出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能損失且梗死體積大,該研究還提示： 血壓過(guò)高或過(guò)低，以及迅速降壓，都加重半球的缺血損傷,有顱壓增高癥狀者采取下述措施： 控制液體入量，原則上維持每日300-500ml液體負(fù)平衡，保持輕度脫水狀態(tài)。 滲透性脫水，20%甘露醇或10%甘油果糖靜滴，劑