神經(jīng)系統(tǒng)查體

1、神經(jīng)系統(tǒng)查體,神經(jīng)病學的診斷要求,詳細的詢問病史， 全面的神經(jīng)系統(tǒng)查體， 完善的輔助檢查， 準確的定位及定性診斷, 其中神經(jīng)系統(tǒng)查體在診斷中起著舉足輕重的作用,神經(jīng)系統(tǒng)檢查的意義,掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法是學好神經(jīng)病學的良好開端 完整、準確的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是定位診斷的基礎，是神經(jīng)科醫(yī)生的基本功 神經(jīng)系統(tǒng)檢查是任何先進儀器都代替不的,何謂神經(jīng)系統(tǒng)檢查,是指：醫(yī)生對患者在全身體檢的基礎上進行的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和客觀的評價。 實際上醫(yī)師在詢問病史時已經(jīng)對患者的精神狀態(tài)、意識、體位、表情、發(fā)音、言語、反應能力進行了檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序,一般檢查 顱神經(jīng)檢查 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查 自主神經(jīng)

2、功能檢查,一 概念 一意識 在醫(yī)學中指大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內外環(huán)境刺激做出應答的能力，或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力,意識內容 包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等 ，是人類的高級神經(jīng)活動，可通過語言、軀體運動和行為等表達出來 。如：癡呆、遺忘,意識障礙,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 嗜睡(somnolence) 昏睡(stupor) 昏迷(coma) 以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 意識模糊 譫妄狀態(tài),嗜睡 表現(xiàn)為持續(xù)延長的睡眠狀態(tài)，呼喚或刺激病人肢體時，病人可被喚醒。勉強回答問題和配合檢查，刺激停止后又進入睡眠,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R礙,患者處于沉睡狀

3、態(tài)，但對語言的反應能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊簡單而不完全的答話，停止刺激后又復沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應,昏睡,昏迷,意識水平嚴重下降，是病理睡眠樣狀 態(tài)，患者對自己無意識反應，不能被 喚醒。臨床可分為淺、中、深昏迷,淺昏迷 意識喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作，對強烈的刺激如疼痛有反應。吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔對光反射均存在。生命體征無明顯改變,中昏迷,對各種刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強烈刺激的防御反射，角膜及瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁,深昏迷,全身肌肉松弛，處于完全不動的姿勢，對外界任何刺激全無反應，各種反射消失。 呼吸不規(guī)則，血壓下

4、降，大小便失禁,昏迷的鑒別,急性意識模糊,表現(xiàn)為嗜睡、意識范圍縮小，常有定向力障礙、注意力不集中，思維欠清晰，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見,以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R礙,譫妄,較意識模糊嚴重，定向力和自知力均 障礙，不能與外界正常接觸，常有錯 覺、幻覺，形象逼真的錯覺可引起恐 懼、外逃或傷人行為,特殊的意識障礙,去皮質綜合征（apallic syndrome): 1、臨床表現(xiàn)：患者能無意識地睜眼閉眼，光反射、角膜反射存在，對外界刺激無反應，無自發(fā)性言語 及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿勢（去皮層強直狀態(tài)），可有病理征。因中腦及橋腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故可保持覺醒-睡眠周期，可有無意識咀嚼和

5、吞咽動作。 2、病因：缺氧性腦病、大腦皮質廣泛損害的腦血管病及外傷等,特殊的意識障礙,無動性緘默癥（睜眼昏迷akinetic mutism ） 1、臨床表現(xiàn)：患者對外界刺激無反應，四肢不能活動，也可呈不典型去腦強直狀態(tài)，可有無目的睜眼或閉眼運動，睡眠覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，無錐體束征。 2、病因：為腦干上部或或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害所致,特殊的意識障礙,醒狀昏迷,閉鎖綜合征（locked-in syndrome,是腦橋基底部病變損害雙側皮質核束和皮質脊髓束

6、）所至。呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側轉動，四肢癱瘓，但意識清醒，能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)系,鑒別診斷,二 精神狀態(tài),認知： 情感： 意志： 行為： 智能（理解力、定向力、記憶力、計算力、判斷力的檢查,三 語言能力,注意講話清晰與否，有無構音障礙，暴發(fā)性語言，失語等,言 語,1. 失語（aphasia）是由于語言中樞受損所致，患者不能理解和應用已經(jīng)掌握的言語符號。在優(yōu)勢半球 （1）運動性失語：不能說；Broca區(qū)。 （2）感覺性失語：不能理解；Wernicke區(qū)。 （3）命名性失語：不能命名；顳中回后部,2.失寫癥（agraphia） 不能用文字書寫表達；常合并失語。額中回后部。

7、3.失讀癥（alexia） 不能讀。角回。 4.失用癥（apraxia） 無肢體運動障礙，但不能準確完成有目的的動作。緣上回。 5.構音障礙（dysphonia） 言語不清而用詞正確，因發(fā)音器官的運動障礙所致,運動性失語又稱Broca失語,1、臨床特點：以口語表達障礙最為突出，呈典型非流利型口語，即語量少，口語理解相對較好。 2、病變部位：優(yōu)勢半球Broca區(qū)（額下回后部），還有相應皮層下白質及腦室周圍白質甚至頂葉及島葉,感覺性失語又稱Wernick失語,1、臨床表現(xiàn)：口語理解嚴重障礙為其突出特點，患者對別人和自己講的話均不理解，或僅理解個別詞或短語；口語表達有適當?shù)恼Z法結構但缺乏實質詞，表現(xiàn)

8、為語量多，講話不費力，發(fā)音清晰，語調正常，即流利型口語。 2、病變部位：優(yōu)勢半球Wernick區(qū)（顳上回后部,命名性失語,1、以命名不能為其主要特征的失語，呈選擇性命名障礙，在所給的供選擇名稱中能選出正確的名詞。在口語表達中表現(xiàn)找詞困難、缺實質詞，多以描述物品功能代替說不出的 詞，表現(xiàn)出贅語和空話較多。 2、病變部位：優(yōu)勢半球顳中回后部或顳枕交界區(qū),四 頭頸部,注意頭顱有無傷痕、血腫、壓痛或叩痛，叩診的聲音（鼓響聲），聽診有無血管雜音。小孩要觀察頭顱的大?。款^圍）及形狀，囟門是否閉合。臉部須注意異常面容，血管痣、皮脂腺瘤，角膜緣的色素環(huán)。頸部活動情況，有無頸項強直、頸椎壓痛或轉動疼痛，雙側頸

9、動脈的搏動聽診有無血管雜音等,五 四肢、脊柱,了解四肢有無畸形，雙側橈動脈搏動、硬度等。脊柱檢查應注意有無畸形、壓痛、叩擊痛及轉身彎腰有無牽扯痛等,神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序,一般檢查 顱神經(jīng)檢查 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查 自主神經(jīng)功能檢查,顱神經(jīng),I 嗅神經(jīng) II 視神經(jīng) III 動眼神經(jīng) IV 滑車神經(jīng) V 三叉神經(jīng) VI 展神經(jīng) VII 面神經(jīng) VIII 位聽神經(jīng) IX 舌咽神經(jīng)X 迷走神經(jīng) XI 副神經(jīng) XII 舌下神經(jīng),概 論 (1,1、顱神經(jīng)分類： 感覺神經(jīng)：嗅、視、聽 運動神經(jīng)：動眼、滑車、外展、副、舌下 混合神經(jīng)：三叉、面、舌咽、迷走 含副交感纖維的：動眼、面、舌咽、迷

10、走 2、除了面神經(jīng)和舌下神經(jīng)只受對側核上纖維支配外幾乎所有顱神經(jīng)的運動核，都受雙側核上纖維支配,概 論 (2,中腦：動眼、滑車 橋腦：三叉、外展、面、位聽 延髓：舌咽、迷走、副、舌下,概 論 ()顱神經(jīng)觀察內容,上瞼下垂 (III) 面部下垂或不對稱 (VII) 吐字發(fā)音的清晰度 (V, VII, X, XII) 異常的眼球位置 (III, IV, VI) 瞳孔的異?；虿粚ΨQ (II, III,嗅神經(jīng)(olfactory nerve,問診：嗅覺的靈敏度 檢查：患者閉目、壓閉一側鼻孔，用有氣味、無刺激的物品(醋、香水、煙、樟腦油、等)置于另一側鼻孔，囑其說出所聞氣味,嗅覺減退 見于鼻腔局部病變，

11、前顱窩顱底骨折累及篩板，額葉底部腫瘤 幻嗅 見于嗅中樞刺激性病變 嗅覺過敏 見于多見于癔癥,視神經(jīng)(optic nerve,視力(visual acuity) 視野(visual fields) 眼底(optic fundi,視力：病人主訴有視力障礙者應用視力表檢查，也可用看書報的方法粗略測定。視力減退不能用視力表檢查時，可用指數(shù)、指動、電筒光感測定，如光感也消失稱為失明。 視野：視野是眼睛在保持不動位置時所能看到的范圍。正常單眼顳側，鼻側及上下方約,眼底(fundus) 背光而坐：右-右、左-左 視神經(jīng)乳頭：大小、色澤、形狀、 隆起、邊緣 黃斑：視乳頭顳側 視網(wǎng)膜：滲出、出血、色素沉著 視網(wǎng)

12、膜血管：粗細、色澤、彎曲度、動靜脈比例、動靜脈交叉壓跡,眼底檢查： 正常為圓形或豎橢圓形，淡紅色，邊緣清楚，中間有生理凹陷,1、 視神經(jīng)乳頭水腫：多由顱內壓增高引起，表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭腫脹、隆起、充血、邊緣不清，較嚴重者周圍常有出血灶，生理凹陷消失，靜脈擴張而紆曲，視力早期無明顯改變，以后逐漸減退,2、視神經(jīng)萎縮：視神經(jīng)乳頭蒼白，動脈縮窄，視力明顯減退。如為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，則視神經(jīng)乳頭邊界清楚，繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮（視神經(jīng)乳頭炎或視乳頭水腫的后期所致），則視神經(jīng)乳頭邊界欠清,視神經(jīng)病變的癥狀和定位診斷,視神經(jīng)以及其傳導徑路的病變可以引起視力障礙及視野缺損。不同部位的損害出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，是重要的神

13、經(jīng)系統(tǒng)定位體證,視覺傳導路,視交叉前方的病變可引起單眼全盲 視交叉處病變可引起雙顳側偏盲（見于垂體瘤、鞍區(qū)腦膜瘤、鞍上的willis環(huán)動脈瘤等） 視交叉外側或雙外側病變可引起單側或雙鼻側偏盲 膝狀體以前的視束病變，可造成同相性偏盲（見于顱內腫瘤、感染,在視覺通路的損害可出現(xiàn)各種的視野缺損,膝狀體以前的視束病變，可造成同相性偏盲（見于顱內腫瘤、感染） 外側膝狀體的核團病變（見于腫瘤、感染、willis環(huán)動脈瘤等）或視放射以后的病變（見于腦血管病、動靜脈畸形、膠質瘤等），可造成不一致的同相性偏盲，但瞳孔對光反射正常 枕葉距狀裂病變造成一致的同相性偏盲，瞳孔對光反射正常（見于腦血管病或腫瘤,動眼神經(jīng)

14、、滑車神經(jīng)及外展神經(jīng),主要管理眼球運動，其支配范圍動眼神經(jīng)有提上瞼肌、上下內直肌、下斜肌、瞳孔括約肌及睫狀??；滑車和外展神經(jīng)分別是上斜肌和外直肌。 檢查時要注意： 眼裂：大小，雙側是否相等，有無上瞼下垂。 眼球位置：在直視情況下有無斜視或同側偏斜、突出或下陷。 眼球轉動：觀察有無眼球運動的受限，并詢問是否出現(xiàn)復視，以明確眼外肌有無麻痹。還要注意有無眼球震顫,動眼神經(jīng)損害時，病側上瞼下垂，眼球向上下內活動受限，眼球呈外斜位，瞳孔擴大，對光反應消失。 滑車神經(jīng)損害時，眼球不能向下外運動，病人下樓梯困難。臨床上單獨滑車神經(jīng)損害較少見。 外展神經(jīng)損害時，眼球不能外展，呈內斜視，復視。外展神經(jīng)較細，在顱

15、底的行程又較長，故容易受損害,動眼神經(jīng)麻痹,動眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂、眼球向上、向下、向內 活動受限，瞳孔散大，同側直接間接光反射均消失,外展神經(jīng)麻痹,展神經(jīng)麻痹：眼球外展受限,滑車神經(jīng)麻痹,眼的調節(jié)反射與對光反射,調節(jié)反射： 視神經(jīng)視交叉視束外側膝狀體枕葉距狀皮質額葉皮質腦干束中腦縮瞳核及支配內直肌的動眼神經(jīng)核動眼神經(jīng)瞳孔擴約肌和內直肌收縮。兩眼內輻湊。 對光反射： 視神經(jīng)視交叉視束中腦頂蓋前區(qū)至兩側縮瞳核 動眼神經(jīng)幢孔括約肌收縮。使兩瞳孔在光照下瞳孔縮小。 瞳孔的交感支配路經(jīng)： 丘腦下部交感纖維中腦頂蓋前區(qū)腦干網(wǎng)狀結構胸髓側角前根交感干頸上交感神經(jīng)節(jié)至瞳孔，支配瞳孔開大肌，使瞳孔開大,瞳孔對

16、光反應異常 視神經(jīng)： 同側直接光反射和對側間接光反射消失 動眼神經(jīng)：同側直接間接光反射均消失 Horner征：患側瞳孔小、面部無汗、瞼裂小、眼球內陷,三叉神經(jīng)(trigeminal nerve,三叉神經(jīng):由感覺纖維組成，有小部分是運動纖維 感覺： 眼支：顱頂前部頭皮、前額、鼻被、上瞼、眼球、 鼻腔上部黏膜、額竇 上頜支：上頜皮膚、上唇、上部牙齒及牙齦、硬腭和軟腭、扁桃體窩前部、鼻腔下部、上頜竇、鼻咽部黏膜 下頜支：下頜、舌前2/3、口腔底部、下部牙齒及牙齦及 外耳道和骨膜等處皮膚及黏膜 運動：融合于下頜支，支配咀嚼?。ㄒЪ　D肌、翼內肌、翼外?。?，骨膜張肌等,三叉神經(jīng)檢查包括三個方面,1）感覺

17、：用圓頭針、竹枝棉花分別檢查面部的痛覺、觸覺，兩側對比，中心與外周比較，確定障礙范圍。感覺障礙分為周圍型和節(jié)段型，前者是三叉神經(jīng)干受損，在其分布區(qū)內一切感覺都發(fā)生障礙；后者是腦干內三叉神經(jīng)膠狀質受損，呈同心性的蔥皮樣排列，且僅痛溫覺障礙。三叉神經(jīng)壓痛點有眶上點（眼支，在眶上切跡）、眶下點（頰支，在眶下孔）和頦點（頜支，在頦孔,2）運動：注意兩側顳部和頜部的肌肉有無萎縮，作咀嚼運動時，以手指測知咀嚼肌的肌力。觀察張口時下頜的位置，一側三叉神經(jīng)運動支受損時，下頜歪向病側，這是由于健側翼肌收縮將下頜推向前方及患側所致。確定下頜有無偏歪，是以上下門齒中縫為標準,3）反射：角膜反射的檢查是囑病者向左側注

18、視時，將捻細的棉花束輕觸右眼外側角膜，檢查左眼時則反之，正常者即出現(xiàn)迅速的閉眼反應。角膜反射消失常為三叉神經(jīng)損害的表現(xiàn)。下頜反射的檢查是令病人輕啟下頜，檢查者以左拇指輕置于下頜齒列上，右手執(zhí)叩診錘輕叩拇指，觀察有無下頜上提及其程度。正常無反應或甚微，在假性延髓麻痹時，反射增強，呈下頜急速向上抬,檢查角膜反射: 角膜反射 要求患者向側上方注視 以棉絮從另一側輕觸角膜 正常反應雙側 重復另一側 佩戴隱形眼鏡可能會使角膜反射減弱,面神經(jīng)(facial nerve,面神經(jīng)是混合神經(jīng)，以司運動為主，支配面部的表情?。恍〔糠謱傥队X纖維，感受舌前23味覺。檢查方法： 運動： 皺眉，閉眼，露齒，鼓腮，吹口哨

19、味覺： 舌前2/3味覺 腺體分泌： 舌下腺、頜下腺、淚腺,觀察是否有面部的下垂或不對稱 要求患者完成下面的動作，注意是否有延遲、無力或不對稱 抬眉毛 閉目，對抗阻力 微笑 皺眉 示齒 鼓腮,面神經(jīng)癱瘓有核上性與核下性的區(qū)別,1）核下性（周圍性）面神經(jīng)癱瘓：患側表情肌癱瘓，表現(xiàn)患側額紋消失或變淺，眼裂擴大，不能皺額抬眉和閉眼，鼻唇溝變淺或消失，露齒時口角歪向健側，不能鼓腮及吹口哨，常見于面神經(jīng)炎等。 （2）核上性（中樞性）面神經(jīng)癱瘓：只有眼眶以下的面肌癱瘓，表現(xiàn)為病灶對側鼻唇溝變淺，口角低垂，不能鼓腮及吹口哨。這是因面神經(jīng)核上半受兩側大腦皮層的支配，而下半僅受對側單側大腦皮層支配之故。其受損在腦

20、橋面神經(jīng)核以上的皮質延髓束或大腦皮質運動區(qū)。常見于腦血管意外,位聽神經(jīng)(vestibulocochlear nerve,分為耳蝸神經(jīng)與前庭神經(jīng)兩支 粗測聽力 面對患者，將檢查者的手指放在患者的兩側耳旁 在一側摩擦手指，然后移到另一側 要求患者回答在哪一側聽到摩擦聲 注意是否有不對稱，如果有異常進一步進行Weber 和Rinne 試驗,1）耳蝸神經(jīng)：是傳導聽覺功能的纖維，損害后產(chǎn)生耳聾和耳鳴。可用耳語、表聲和音叉等檢查。常用C128或C256的音叉進行。 Rinne試驗（氣導骨導比較法）：將振動著的音叉柄端放置耳后乳突上（檢查骨傳導，簡稱骨導，用BC表示），待聽不見聲音時，即將音叉股部置于外耳道

21、口（檢查空氣傳導，簡稱氣導，用AC表示），如仍能聽到聲音則為氣導大于骨導。外耳道口聽不到聲音時，而于乳突上仍能聽到則為骨導大于氣導。 Weber（韋伯）試驗（雙側骨導比較法）：將振動著的音叉柄端置于被檢查者顱骨中線上，正常則覺音響在正中，一側聲音較響在患側為傳導性耳聾，在健側為神經(jīng)性耳聾,2）前庭神經(jīng)：其功能是反射性地調節(jié)軀體平衡。發(fā)生障礙時產(chǎn)生眩暈、嘔吐、平衡失調和眼球震顫等,前庭功能并非常規(guī)檢查 詢問 眩暈 平衡失調 查體：自發(fā)眼震 冷熱水實驗 眼球震顫反應減弱或消失 旋轉實驗,位聽神經(jīng),蝸神經(jīng) 耳聾 耳鳴,前庭神經(jīng) 眩 暈 平衡障礙 眼 震,臨床表現(xiàn),舌咽和迷走神經(jīng)(glossophar

22、yngeal & vagus nerve,舌咽神經(jīng)的運動纖維支配軟腭和咽部的橫紋肌，感覺纖維接受舌后13味覺及一般感覺、咽部及其附近的感覺。 迷走神經(jīng)的運動纖維支配咽喉的橫紋肌，副交感纖維有抑制心臟跳動和腎上腺分泌，刺激胃腸移動，以及胃、肝、胰、腎、腺體活動的功能；而感覺纖維則分布于外耳道、耳殼、咽喉、氣管、食管以及胸腹各內臟器官,舌咽和迷走神經(jīng)檢查,注意患者的聲音是否有沙啞或鼻音 要求患者做吞咽動作 要求患者發(fā)“啊”音 觀察軟腭和咽部的活動,咽反射 刺激每一側的咽喉后壁 正常反應：咽部肌肉收縮和舌 后縮，有嘔吐 動作,臨床表現(xiàn) 聲音嘶啞 吞咽困難 咽部感覺喪失 咽反射消失 一側麻痹時，患側軟

23、腭上抬差，懸雍垂向健側偏斜 雙側錐體束損害引起假性球麻痹,球麻痹即延髓麻痹： 三大主要癥狀：言語困難、發(fā)音困難、進食困難。 真性球麻痹：是由于舌咽、迷走神經(jīng)受損所致,核下性受損特點 假性球麻痹：是雙側皮質腦干束損害所致,核上性損害的特點,真性 球麻痹與假性球麻痹的鑒別,副神經(jīng)(accessory nerve,胸鎖乳突肌和斜方肌的運動 轉頭，聳肩,副神經(jīng)檢查,從后方觀察是否有斜方肌的萎縮和不對稱 要求患者對抗阻力做聳肩動作 要求患者對抗阻力向對側轉頭，觀察和觸摸對稱， 胸鎖乳突肌是否飽滿有力,副神經(jīng)臨床表現(xiàn),周圍性麻痹： 患側肩下垂 胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮 向對側轉頸無力 同側聳肩無力 受雙側皮

24、質延髓束支配，一側錐體束損害不出現(xiàn)癥狀,副神經(jīng),翼狀肩,副神經(jīng)損傷造成的 斜方肌無力,舌下神經(jīng),支配舌肌的運動： 頦舌肌舌伸向外（對側） 舌骨舌肌舌回縮 單側支配：直接受對側的皮質延髓束支配,舌下神經(jīng)檢查,傾聽患者的吐字是否清晰 觀察舌位于口腔的狀態(tài) 要求患者伸舌和左右移動,舌下神經(jīng)臨床表現(xiàn),一側麻痹 舌尖偏斜 兩側麻痹 伸舌受限,周圍性損害 伴舌肌萎縮/纖顫 舌尖偏向患側 中樞性損害 舌肌無萎縮/纖顫 舌尖偏向健側,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序,一般檢查 顱神經(jīng)檢查 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查 自主神經(jīng)功能檢查,運動系統(tǒng)由大腦皮質、腦干的下行系統(tǒng)、脊髓、小腦、基底節(jié)等神經(jīng)結構組

25、成。 運動功能可分為隨意運動和不隨意運動，隨意運動由錐體束傳導支配，不隨意運動由錐體外系和小腦管理,肌營養(yǎng),觀察肌肉有無萎縮及假性肥大。肌萎縮主要見于神經(jīng)系統(tǒng)下運動單位損害及肌肉疾病。假性肥大表現(xiàn)為肌肉外觀肥大，硬實而無力，多見于三角肌及腓腸肌，常見于進行性肌營養(yǎng)不良癥（假肥大型,肌張力,將肌肉松弛的肢體作被動運動時，檢查者可感到有一定的阻力，這就是肌張力。如用手觸摸時肌肉有一定的緊張度，此稱靜止肌張力。肌張力減低時，肌肉弛緩，被動運動時阻力減低或消失，關節(jié)松弛活動范圍擴大，見于周圍性癱瘓及小腦病變。肌張力增高時則肌肉變硬，作肢體的被動運動時阻力增加，錐體外病變時表現(xiàn)為強直性肌張力增高，呈齒輪

26、狀或鉛管樣肌張力增高，錐體束受損時表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，呈折刀樣增高,肌力,是肢體作隨意運動時肌肉收縮的力量。依次作肢體各關節(jié)的多個方向運動，并抵抗檢查者所給予的阻力。當隨意運動發(fā)生障礙時稱為癱瘓，按其輕重程度分為完全性癱瘓和不完全性癱瘓。肌力的記錄可采用05度的六級記錄法,級 完全性癱瘓。 級 可見肌肉收縮而不引起肢體運動。 級 肢體能在床面上移動，但不能抬起，去除地心引力可做自主運動。 級 肢體能抬起，但不能抵抗阻力，能克服地心引力而做自主運動。 級 能作抗阻力運動，但未達正常。 級 正常肌力,不自主運動,不自主地出現(xiàn)的一些無目的的異常運動，臨床常見的有： （1）痙攣發(fā)作（癲病或驚厥發(fā)作

27、）：是成群肌肉的不隨意收縮，為腦內運動神經(jīng)元受刺激，可以是全身的或局部的。 （2）震顫：不自主的節(jié)律性振動。靜止性震顫見于舊紋狀體損害（如震顫性麻痹），運動性震顫見于小腦病變,3）舞蹈樣動作：無目的、無定型、突發(fā)、快速、粗大的急跳動作，為新紋狀體病損引起。（4）手足徐動：手指或足趾間歇、緩慢的扭曲動作，如此征出現(xiàn)在軀干則稱扭轉痙攣，為基底節(jié)損害的一種表現(xiàn),共濟運動,運動協(xié)調功能的障礙稱為共濟失調。除觀察一般動作如穿衣、扣扭、端水等動作的協(xié)調準確性外，主要的檢查如下： （1）指鼻試驗：上肢平舉，伸直食指，用其指尖反復多次點觸自己的鼻尖，先在睜眼，后在閉眼情況下進行。共濟失調的表現(xiàn)為動作笨拙、擺動

28、、震顫、動作過度、碰不準鼻尖等。 （2）快復輪替動作：作快速重復的交替拍擊手背，手掌旋前旋后的動作。共濟失調時出現(xiàn)動作快慢不一、不協(xié)調、笨拙或緩慢,3）跟膝脛試驗：病人仰臥，依次作下列三個動作；一側下肢伸直舉起；將足跟置于對側下肢的膝蓋上；其后沿脛骨前緣向下推移。共濟失調時表現(xiàn)動作緩慢搖擺，足跟放不準膝蓋上，并不能沿脛骨直線推移。（4）Romberg征（閉目難立征）：兩側足跟及足尖靠攏站立，雙手向前平伸，先睜眼后閉眼。共濟失調時則搖擺不穩(wěn)或傾跌,步態(tài),1）偏癱步態(tài)：上肢內收旋前，指、腕、肘關節(jié)屈曲，行走時把病側骨盆抬高，下肢伸直并外旋，往外作劃圈樣移步前進，最多為腦卒中等后遺癥。 （2）剪式步

29、態(tài)：雙下肢不完全性痙攣性癱的病人，行走時兩下肢伸直，兩足向內交叉前進（內收肌張力增高），形如剪刀樣。 （3）慌張步態(tài)：軀干前傾，走路擦地小步加速前沖，不能立即停步，兩上肢前后擺動的聯(lián)帶動作喪失，見于帕金森氏綜合征,4）跨閾步態(tài)：腓神經(jīng)麻痹的垂足病人，行走時腿過度抬高跨閾前進。（5）醉漢步態(tài)：站立兩足分開，走路搖擺不穩(wěn)，不能直線行走，如醉漢走路，為小腦病變。（6）感覺性共濟失調步態(tài)：看地緩慢行走，足落地沉重，如踩棉花感覺，搖晃不穩(wěn)，閉眼不能行走，見于脊髓癆、亞急性聯(lián)合變性。（7）搖擺步態(tài)（鴨步）：在進行性肌營養(yǎng)不良癥，由于骨盆帶肌肉無力，脊柱腹部前凸，身體左右搖擺前進，象鴨子走路,幾種常見的異常

30、步態(tài),上運動神經(jīng)元與下運動神經(jīng)元,上運動神經(jīng)元 upper motor neuron： 胞體：位于中央前回和中央旁小葉前部（4、6區(qū)）層的巨型錐體細胞（Betz細胞）和其它類型的錐體細胞。 軸突：錐體束,下行至脊髓前角細胞的纖維束稱為皮質脊髓束。 下行至腦干腦神經(jīng)運動核的纖維束稱為皮質核束,下運動神經(jīng)元 lower motorneuron： 胞體： 位于脊髓的前角細胞。 位于腦干的腦神經(jīng)軀體運動核和特殊內臟運動核（8個）。 軸突： 腦神經(jīng)和脊神經(jīng)的軀體運動纖維,纖維束走行： 下行經(jīng)內囊后肢的前部中腦的大腦腳底中3/5的外側部腦橋的基底部 延髓的錐體。 在錐體下端，約90%的纖維交叉至對側形成錐

31、體交叉，交叉后的纖維行于對側脊髓外側索的后部形成皮質脊髓側束。 約10%的不交叉纖維行于前索的最內側形成皮質脊髓前束,1.皮質脊髓側束： 在下行過程中逐節(jié)止于前角細胞外側核。 支配:四肢肌。 2.皮質脊髓前束： 在下行過程中，大部分纖維經(jīng)白質前連合逐節(jié)交叉至對側，止于對側前角細胞內側核，少部分不交叉纖維止于同側前角細胞內側核。 支配:軀干肌,支配： 四肢肌受對側大腦皮質的支配， 軀干肌受兩側大腦皮質的支配。臨床： 一側皮質脊髓束在錐體交叉以上受損，主要引起對側肢體的硬癱，而對軀干肌的運動沒有明顯的影響,3.皮質核束 起始細胞： 大腦皮質初級軀體運動區(qū)、初級軀體感覺區(qū)頭面部投影區(qū)的錐體細胞。 纖

32、維束走行： 下行經(jīng)內囊膝、中腦大腦腳底中3/5的內側部，此后與皮質脊髓束伴行至腦橋和延髓,控制的下運動神經(jīng)元： 腦神經(jīng)的軀體運動核和特殊內臟運動核。 大部分纖維：終止于雙側腦神經(jīng)運動核。 (包括：動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核、展神經(jīng)核；三叉神經(jīng)運動核、面神經(jīng)核上部支配額肌和眼輪匝肌疑核和副神經(jīng)核,小部分纖維：完全交叉到對側，終止于：面神經(jīng)核下部（主要支配口周圍?。?、舌下神經(jīng)核。 支配： 支配雙側眼外肌、咀嚼肌、面上部表情肌、咽喉肌、胸鎖乳突肌和斜方?。?支配對側面下部表情肌和舌肌,臨床： 面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核只受對側皮質核束的單側支配；其它腦神經(jīng)運動核均受雙側皮質核束的支配,核上癱： 一側皮質核

33、束受損時，只出現(xiàn)對側口周圍肌和對側舌肌的癱瘓。 表現(xiàn)：口角偏向患側。伸舌時舌尖偏向健側，舌肌不萎縮。核下癱： 一側面神經(jīng)（包括面神經(jīng)核）受損時，出現(xiàn)患側所有面肌的癱瘓。 表現(xiàn)：額紋消失，不能閉眼，口角偏向健側。 一側舌下神經(jīng)（包括舌下神經(jīng)核）受損時，會出現(xiàn)患側舌肌的癱瘓。 表現(xiàn)：患側舌肌萎縮，伸舌時舌頭偏向患側,上運動神經(jīng)元損傷表現(xiàn),痙攣性癱瘓（硬癱）； 肌張力增高，腱反射亢進； 淺反射（腹壁反射和提睪反射）減弱或消失； 出現(xiàn)病理反射（如Babinski征）； 短期無肌萎縮。 這些癥狀均為上運動神經(jīng)元對下運動神經(jīng)元抑制作用喪失所致,下運動神經(jīng)元損傷表現(xiàn),遲緩性癱瘓（軟癱）； 肌張力降低，腱反射

34、消失； 淺反射消失； 無病理反射； 短期出現(xiàn)肌萎縮。 這些癥狀均為失去神經(jīng)直接支配所致,上、下運動神經(jīng)元癱瘓的區(qū)別 中樞性 周圍性 肢體癱瘓 肌群癱瘓 無肌萎縮（輕） 有肌萎縮 肌張力增高（硬） 肌張力降低（軟） 深反射亢進 深反射或（） 病理反射（） 病理反射（,上運動神經(jīng)元癱瘓定位診斷,皮質：表現(xiàn)為一個上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jackson）氏癲癇：當病變?yōu)榇碳ば詴r，對側軀體有關的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐， 內囊：三偏綜合征：對側肢體偏癱、對側偏身感覺障礙、對側同向偏盲 腦干：交叉性癱瘓即本側本平面的下運動神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對側身體的上運動神經(jīng)元癱瘓。 脊髓,周圍神經(jīng)損害

35、,1特點： 周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)，受損時在其支配區(qū)出現(xiàn)下運動神經(jīng)元型癱瘓，周圍型感覺障礙，伴植物神經(jīng)功能障礙。 2.常見類型： 神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)根,脊髓病變的定位診斷,特征（1）節(jié)段性和傳導束性癥狀和體征。 （2）一般表現(xiàn)： 三大障礙二個異常 運動障礙； 感覺障礙； 膀胱、直腸括約肌功能障礙。 反射異常； 血管運動、內分泌及營養(yǎng)功能的異常,脊髓損害的橫向定位,1后根：受損的節(jié)段內各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。 2后角：產(chǎn)生同側節(jié)段性分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。 3灰質前連合：產(chǎn)生兩側對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。 4前根和前角：支配相應的肌節(jié)下運動神經(jīng)

36、元性癱瘓。 5側角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等,脊髓半橫貫損害,Brown-Sequard 綜合征 病灶同側：損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運動神經(jīng)元性癱瘓（錐體束受損），血管舒縮運動障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側索中下行的血管舒縮纖維受損）。 病灶對側：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側后索中上行,該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側上運動神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。 當脊髓受到急性嚴重的橫貫性損害時，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反

37、射減退或消失，無病理征，伴尿潴留,縱向定位,1高頸段（頸14）： 四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓 損害水平以下全部感覺缺失 大小便障礙 并有呼吸困難（C35兩側前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣）?？捎蓄i枕部疼痛，屈頸時有向下放射的觸電感（Lhermitte征,2頸膨大（頸5胸2）： 四肢癱瘓，上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸8及胸1節(jié)段側角細胞受損時產(chǎn)生霍納氏綜合征,3胸段（胸212）： 胸髓是脊髓最長,血液供應較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。 兩下肢呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。

38、 感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛,4腰膨大（腰1骶2）： 兩下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。腰13受侵時產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內側，累及腰5骶1時則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。損害腰24時膝反射消失而跟腱反射增強，損害腰5骶1時跟腱反射消失,5圓錐（骶35和尾節(jié)）： 髓內病變的特點，馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無明顯運動障礙。神經(jīng)根痛少見,6馬尾：髓外病變的特點 癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單

39、側或雙側不對稱性，各種感覺均受損害而無感覺分離，可有下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序,一般檢查 顱神經(jīng)檢查 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查 自主神經(jīng)功能檢查,檢查感覺需耐心細致，取得病人合作。檢查程序應先粗查四肢軀干感覺，上下左右對比，如發(fā)現(xiàn)異常區(qū)再進行詳細檢查，定出感覺障礙分布范圍。檢查結果以正常、減弱、消失、過敏等表示,1）觸覺：棉花絮或毛筆輕觸皮膚。（2）痛覺：圓頭針尖輕刺皮膚。（3）溫度覺：用兩支玻璃試管，一盛涼水（510度），一盛熱水（4050度），交替接觸皮膚，由病人說出“冷”或“熱”的感覺,淺感覺,深感覺,1

40、）關節(jié)位置覺：將病者的手指、足趾按照正常的運動方向，施行較輕的被動運動，由病人說出運動的方向，如“向上”、“向下”。（2）音叉震動覺：將震動的音叉柄端（C128）放置于骨突起的皮膚上，正常人有震動的感覺,復合感覺（皮層感覺,1）皮膚定位覺：以檢查者的手指或筆桿輕觸病人的皮膚，讓病者指出刺激的部位。正常誤差在一厘米內。（2）兩點辨別覺：將雙規(guī)儀兩腳分開到一定距離接觸病人的皮膚，如感覺到兩點時，再縮小兩腳的距離試之，直到感覺到一點為止。將此距離與正常相比，可知是否障礙及其程度,3）圖形覺：在病人皮膚上劃各種圖形，如圓形、三角形、或寫1、2、3等，詢問病人能否感知。（4）實體覺：病人閉目，將常用物品

41、如鋼筆、鎖匙、硬幣、火柴食等放于病人手中，待其觸摸后說出物件名稱,感覺障礙的定位診斷（1,末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時，出現(xiàn)對稱性四肢遠端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。 神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)等）。 后根型：根性疼痛,感覺障礙的定位診斷（2,脊髓型： 后角型：分離性感覺障礙 前連合型：兩側對稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離) 后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內腫瘤早期。 傳導束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失,感覺障礙的定位診斷（3,腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側顱神經(jīng)感覺障礙和對側肢體的痛、溫覺障礙。 丘腦型：對側偏身深

42、淺感覺缺失。 內囊：對側偏身深淺感覺缺失。 皮質型：單肢感覺缺失， 皮質型感覺障礙的特點:出現(xiàn)精細性感覺（復合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等,神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序,一般檢查 顱神經(jīng)檢查 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查 自主神經(jīng)功能檢查,檢查神經(jīng)反射應使病人避免緊張，肢體保持對稱、放松和位置適當，叩擊力量要均勻等，要比較兩側的反應，對稱性的反射增強或減弱，未必都是神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，而反射的不對稱性（一側增強、減弱或消失）則是神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征,淺反射,包括皮膚反射和粘膜反射，如角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射等。 （1）腹壁反射（反射中樞：上腹壁在胸髓78節(jié)

43、；中腹壁在胸髓910；下腹壁在胸髓1112）：用鈍針或棉花竹枝在腹壁兩側自外向內方向，沿肋弓下緣（上腹壁反射）、肚臍水平（中腹壁反射）及腹股溝上方的平行方向（下腹壁反射）劃過腹壁皮膚，正常反應為該處腹肌收縮,2）提睪反射（腰12）：用鈍針或棉花竹枝輕劃大腿內側近陰囊處皮膚，正常反應是同側睪丸向上收縮。（3）肛門反射（骶45）：用鈍針輕劃肛門周圍皮膚，引起肛門外括約肌收縮,深反射,包括腱反射和骨膜反射。 （1）肱二頭肌腱反射（頸56）：上肢半屈，叩擊置于肱二頭肌腱上檢查者的左拇指，正常反應為前臂作屈曲動作，檢查者亦感覺到肱二頭肌的肌腱收縮。臥位時叩擊置于被檢查者肱二頭肌腱上的左中指,2）肱三頭肌

44、腱反射（頸67）：上臂稍外展，前臂稍屈曲，叩擊鷹咀突上方約2cm處的肱三頭肌肌腱上。正常反應為前臂作伸直運動。（3）橈骨膜反射（頸58）：肘關節(jié)半屈曲，前臂略外旋，叩擊其橈骨下端。正常反應為前臂旋前及屈肘,4）膝反射（腰24）：取坐位時，兩小腿自然下垂，或臥位時，檢查者以左手托起兩膝關節(jié)，使髖關節(jié)及膝關節(jié)稍屈曲，叩擊四頭肌肌腱。正常反應為小腿向前彈跳。若精神緊張而不易叩出時，可用分散注意力，如用兩手指向相反方向用力拉時才叩擊，便可引出（加強法,5）跟腱反射（踝反射）（骶12）：仰臥，下肢外展，膝半屈，背屈足部，叩擊跟腱。正常反應為腓腸肌和比目魚肌收縮使足向趾面屈曲。如不能引出，可跪于凳上，足懸

45、凳邊，叩擊跟健。也可俯臥，屈膝90度，檢查者以手按足趾再叩擊跟腱。 深反射強弱的記錄可用：消失、減弱、正常、活躍、亢進、陣攣。陣攣為反射極度亢進的表現(xiàn),病理反射,1）病理反射： 在正常情況下是沒有病理反射的，僅出現(xiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)損害的情況下，重要的有錐體束征。 1）霍夫曼（Hoffmann）征：檢查者左手扶住腕關節(jié)，右手食指及中指夾住被檢者的中指，以拇指急速彈撥其指甲，如其拇指屈曲內收，其余四指末節(jié)有屈曲動作，即為陽性反應,2）羅索里摩（Rossolimo）征：用左手扶持被檢者腕關節(jié)，以右手手指急速向上彈撥其手指掌面的指端，陽性反應同霍夫曼征。3）巴彬斯基（Babinski）征：以鈍針或叩診錘柄的尖端，在足底外側向前輕劃至小趾跟部再轉向內側。陽性表現(xiàn)為仫第1腳趾向足背屈曲，其余各趾呈扇形散開