2016重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀ppt課件

1、2016SCCM/ASPEN重癥患者營養(yǎng)指南解讀腸內(nèi)營養(yǎng),Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) 2016年2月，美國重癥醫(yī)學(xué)會和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布了新的重癥患者營養(yǎng)指南,營養(yǎng)評估 腸內(nèi)營養(yǎng)的時機 腸

2、內(nèi)營養(yǎng)的用量 腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受和充足 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,內(nèi)容,A營養(yǎng)評估,建議對所有入住ICU的預(yù)計自主進食不足的患者評定其營養(yǎng)風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險高的患者是最可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)獲益的患者。 評估工具： 營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS-2002，NUTRIC 評分,營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS-2002,NUTRIC評分量表（無IL-6版,APACHE 評分,SOFA評分,A營養(yǎng)評估,確定成年危重病患者熱量需求的最佳方法 如果有條件且不影響測量準(zhǔn)確性的因素時，建議應(yīng)用間接測熱法(IC) 確定能量需求。 當(dāng)沒有IC時，建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求 間接測熱

3、法的基本原理是測定機體在一定時間內(nèi)的O2耗量和CO2的產(chǎn)生量來推算呼吸商，根據(jù)相應(yīng)的氧熱價間接計算出這段時間內(nèi)機體的能量消耗。實際應(yīng)用中，因受試者食用的是混合膳食，此時呼吸商相應(yīng)的氧熱價（即消耗 1 L O2產(chǎn)生的能量）為 20.2 kJ（4.83 kcal），只要測出一定時間內(nèi)氧的消耗量即可計算出受試者在該時間內(nèi)的產(chǎn)能量。 產(chǎn)能量 = 20.2（kJ / L） O2（L,A營養(yǎng)評估,對于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨監(jiān)測提供的蛋白質(zhì)量？ 建議持續(xù)評估患者的蛋白補充是否充足。重癥患者較普通患者需更高比例的蛋白(1.22g/kg),是否在普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上添加蛋白組件依賴于對蛋

4、白攝入是否充足的持續(xù)評估,B腸內(nèi)營養(yǎng)的時機,推薦不能進食的重癥患者在2448小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。 建議需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng) 對于大多數(shù)的危重癥患者，盡管在啟動EN時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動的體征（腸鳴音和排氣排便,B腸內(nèi)營養(yǎng)的時機,選擇胃營養(yǎng)還是空腸營養(yǎng)？ 對于反流誤吸高風(fēng)險患者或者對經(jīng)胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，我們應(yīng)降低營養(yǎng)輸注速度 對于大多數(shù)危重癥患者，是可以通過胃內(nèi)起始腸內(nèi)營養(yǎng),B腸內(nèi)營養(yǎng)的時機,對于成年危重病患者，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時EN是否安全？ 建議血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)將腸內(nèi)營養(yǎng)推遲至患者經(jīng)充分的復(fù)蘇或穩(wěn)定后。已在減少血管

5、活性藥用量的患者應(yīng)謹慎起始腸內(nèi)營養(yǎng),C腸內(nèi)營養(yǎng)量,哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無需營養(yǎng)支持治療？ 建議營養(yǎng)風(fēng)險低、基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況良好、疾病嚴(yán)重程度低（NRS2002=3分，NUTRIC=5分）的不能自主進食的患者，在入住ICU的第一周無需特別進行營養(yǎng)治療,C腸內(nèi)營養(yǎng)量,哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)型喂養(yǎng) (trophic EN)？ 對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機械通氣時間 72小時的患者，適宜使用滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)（10-20kcal/h，不超過500kcal/d）或足量腸內(nèi)營養(yǎng)。這兩種營養(yǎng)補充策略對患者住院第一周預(yù)后的影響并無差異,C腸內(nèi)營養(yǎng)量,哪些I

6、CU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標(biāo)喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長時間達到目標(biāo)量？ 建議高營養(yǎng)風(fēng)險的患者（NRS2002=5分，NUTRIC=5分不包括IL-6）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時內(nèi)盡快達到目標(biāo)劑量，但同時應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征（指長期禁食或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者不適當(dāng)補糖時發(fā)生的電解質(zhì)紊亂和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時內(nèi)達到預(yù)計的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲益,如何監(jiān)測成年危重癥患者EN耐受性？ 建議每天監(jiān)測EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等），避免輕易中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食禁水狀態(tài)，防止

7、營養(yǎng)供給不足,D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足,D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足,GRV是否應(yīng)當(dāng)作為接受EN的ICU患者監(jiān)測誤吸的指標(biāo)？ 不必常規(guī)監(jiān)測接受EN治療的ICU患者的胃殘留量。 仍在監(jiān)測胃殘留量的單位，如果GRV500ml且沒有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營養(yǎng),D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足,成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？ 推薦制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以增加營養(yǎng)用量 建議使用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案（關(guān)注每日攝入量而非嚴(yán)控輸注速度）或多重策略計劃（促動力藥、幽門后喂養(yǎng)等,D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足,建議對接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評估其誤吸風(fēng)險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性

8、肺炎的風(fēng)險。 對于誤吸風(fēng)險高的患者，使用幽門后營養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進行喂養(yǎng) 對于高?；颊呋?qū)ξ竷?nèi)推注式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。 建議條件允許時對誤吸高風(fēng)險的患者可以使用促胃腸動力藥（胃復(fù)安） 建議采取相應(yīng)護理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30-45度，每日2次使用氯己定進行口腔護理,D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足,如何評估ICU患者EN相關(guān)性腹瀉？ 建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉的病因以確定適當(dāng)?shù)闹委?E選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,危重癥患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？

9、建議ICU患者開始EN時選擇標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑,腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,流程,病人能經(jīng)口進食嗎,胃腸是否有功能,腸外營養(yǎng),無,是,否,否,是,有,否,經(jīng)口進食(能攝入80以上的營養(yǎng),消化吸收功能,預(yù)消化配方,腸道功能問題？（腹瀉便秘,膳食纖維配方,是,高血糖,低糖配方,高血脂,低脂配方,需要限制水的攝入,高熱卡配方,標(biāo)準(zhǔn)配方,是,是,是,否,否,常見并發(fā)癥及處理,在EN 支持早期應(yīng)密切注意 胃腸功能狀態(tài), 出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止, 防止誤吸等并發(fā)癥。 持續(xù)滴注營養(yǎng)液, 從等滲型營養(yǎng)液、30m l/h 開始, 逐漸增加量與濃度。 并發(fā)癥： 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200則維持原速度，如100，可增加輸注速度，如200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸動力藥物，必要時可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢； 腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受； 誤吸：極為嚴(yán)重，重在預(yù)防！ 其他：管路堵塞,小結(jié),胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng) 只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有