抗高血壓藥ppt課件.ppt

1、a,1,抗高血壓藥,Antihypertensive Agents,a,2,診斷標準：國際上統(tǒng)一的標準，即收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg即診斷為高血壓,a,3,高血壓病的病生理改變,早期：全身細小動脈平滑肌張力增加，管腔變小，血壓升高。 長期：血壓持續(xù)升高引起全身細小動脈增生硬化，管壁彈性下降，管腔狹窄，使高血壓進一步加劇。 并發(fā)癥：左心室肥厚、動脈硬化、小動脈痙攣和退變，引發(fā)心、腦、腎等器官的損傷,導致冠心病、心力衰竭、腦中風和腎功能不全和猝死等,a,4,高血壓治療,藥物控制血壓，推遲動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，減少腦、心、腎等并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度降低心血管病死率和病殘率 控

2、制體重，合理膳食，適當運動鍛煉,a,5,抗高血壓藥分類,一）交感神經(jīng)阻滯藥 1中樞性降壓藥: 可樂定、莫索尼定等。 2神經(jīng)節(jié)阻斷藥: 樟磺咪吩等。 3抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：利血平、胍乙啶等。 4腎上腺素受體阻斷藥 （1）受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾等。 （2）受體阻斷藥：哌唑嗪等。 （3）和受體阻斷藥：卡維地洛、拉貝洛爾等,a,6,抗高血壓藥分類,二）血管擴張藥 1. 直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉等。 2. 鈣通道阻斷藥：硝苯地平等。 3. 鉀通道開放藥：米諾地爾等。 （三）影響血管緊張素形成和作用藥 1血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等 2血管緊張素受體阻斷藥：氯沙坦等。 3腎素抑

3、制藥：阿利吉倫等。 （四）利尿藥 如氫氯噻嗪、吲噠帕胺等,a,7,常用抗高血壓藥一、交感神經(jīng)阻滯藥,一）中樞性抗高血壓藥 可樂定 clonidine 莫索尼定 moxonidine -甲基多巴 -methldopa,a,8,可樂定（氯壓定、二氯苯胺咪唑啉,降壓作用：舒張小動脈，降低外周血管阻力；減弱心肌收縮力，減慢心率；中等偏強降壓作用 機制： 1、激動延腦孤束核次一級神經(jīng)元突觸后膜2受體，導致外周交感神經(jīng)活動抑制，血壓下降。 2、激動延腦吻側(cè)端腹外側(cè)核I1-咪唑啉受體，抑制NA的釋放，致外周交感神經(jīng)活性降低，血壓下降。 3、激動外周血管平滑機2受體和咪唑啉受體，引起NA釋放的負反饋作用，NA

4、釋放減少,a,9,可樂定,其他作用： 抑制胃腸道的分泌和運動 用于高血壓伴潰瘍者更合適。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用 與激動中樞2受體有關(guān)。 臨床應用： 中度高血壓，尤其高血壓伴潰瘍者，腎性高血壓。通常在其他降壓藥無效時應用。靜脈滴注用于高血壓危象 嗜鉻細胞瘤鑒別診斷 減少嗎啡成癮者戒斷癥狀,a,10,不良反應 多見有嗜睡、口干、惡心、眩暈等， 久用可引起水鈉潴留（使腎血流量減少引起），合用利尿藥可對抗。 停藥過快可引起交感神經(jīng)亢進癥狀，如血壓，心悸等,a,11,甲基多巴（甲多巴，愛道美,降壓作用與可樂定相似，降壓時伴有心率減慢、心輸出量減少。 腎血管阻力降低明顯，對腎血流量和腎小球濾過率無明顯影響

5、。 機制：在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為-甲基去甲腎上腺素，激動血管運動中樞突觸后膜2受體，使交感神經(jīng)傳出沖動減少，外周阻力降低而降壓。 治療中、重度高血壓，適用于腎性高血壓或腎功能不良的高血壓患者。 不良反應較重（溶血性貧血、粒細胞減少、肝臟損傷），現(xiàn)已少用,a,12,選擇性激動中樞咪唑啉受體，降低外周交感活性 對2受體的親和力僅是咪唑啉受體親和力的1/40-1/200，無心率減慢和中樞鎮(zhèn)靜作用。 抑制左心室肥厚，逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，防治腎硬化。 降壓效能略低于可樂定，不良反應較少,莫索尼定,a,13,二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥,降壓作用強大迅速 作用廣泛，副作用多，維持時間短 僅在重度高血壓或高血壓危象，或在麻醉中發(fā)揮控制

6、性降壓作用（如腦外科和血管手術(shù)時）時使用。 藥物常用的有：美加明，樟磺咪芬,a,14,三）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥,利血平 reserpine 胍乙啶 guanethidine,a,15,利血平（降壓靈,降壓作用 緩慢、溫和而持久，1周顯效，2-3周高峰，停藥后可維持3-4周。 降壓時伴有心率減慢、心輸出量減少，水鈉潴留 機制：與囊泡膜上的胺泵長時間結(jié)合，使囊泡功能喪失，降低對NA的再攝取，使去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)遞質(zhì)耗竭。 鎮(zhèn)靜、安定作用,a,16,利血平（降壓靈,應用： 與其他藥物組成復方制劑（如：北京降壓0號）治療輕中度高血壓 不良反應： 常見有鼻塞、乏力、胃酸分泌、腹瀉；中樞神經(jīng)系

7、統(tǒng)反應如嗜睡、抑郁癥等,a,17,胍乙啶,降壓作用強大而持久，口服后3-4天達高峰，停藥后持續(xù)1-2周 舒張阻力血管和容量血管，外周阻力，靜脈回心血量和心輸出量減少，同時伴有重要臟器供血不足及水鈉潴留。 無中樞抑制作用（不透過血腦屏障） 機制：作為假遞質(zhì)被主動轉(zhuǎn)運至神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)，并代替NA儲存于囊泡，使正常遞質(zhì)耗竭，并代替NA被釋放,a,18,胍乙啶,應用：用于中、重度高血壓及其他抗高血壓藥無效的嚴重高血壓患者 不良反應 體位性低血壓最常見，也有眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉、水鈉潴留等癥狀。禁用于伴有嚴重動脈硬化及心、腦、腎供血不足者,a,19,四）腎上腺素受體阻斷藥,1. 受體阻斷藥 普萘洛爾

8、propranolol 美托洛爾 metoprolol 比索洛爾 bisoprolol 阿替洛爾 atenolol 吲哚洛爾 pindolol 納多洛爾 nadolol,a,20,受體阻斷藥：作用機制,心臟1受體阻斷 心率，心收縮力 心輸出量 血壓 腎小球旁細胞1受體阻斷 腎小球旁細胞分泌腎素 血管緊張素，醛固酮 血管擴張，水鈉潴留 血壓 交感神經(jīng)突觸前膜2受體阻斷 遞質(zhì)釋放的正反饋作用 NA釋放 血壓 心血管中樞受體阻斷 外周交感神經(jīng)張力 血壓,a,21,受體阻斷藥,降壓作用顯效快且強，持續(xù)時間長。抑制應激和運動狀態(tài)時的血壓急劇增高 適用于各型高血壓。對伴有高交感活性、冠心病、心律失常、甲亢

9、、慢性心力衰竭者效果更好?？山档筒∷缆?、腦卒中和心力衰竭的發(fā)生率。 與利尿藥合用可加強降壓作用。 選擇性1受體阻斷藥能降低血漿膽固醇水平，改善LDL顆粒的大小和密度，改善血管內(nèi)皮損害，減少膽固醇在動脈壁的積聚,a,22,受體阻斷藥,不良反應： 減慢心率 阻斷血管的2受體，組織血流減少 阻斷2受體，抑制胰島素釋放，阻滯肝糖原分解；降低脂蛋白酶水平，升高TG水平 中樞癥狀：疲乏、頭痛、睡眠障礙、抑郁 性功能障礙 反跳現(xiàn)象：長期應用該類藥物不能突然停藥，以免誘發(fā)或加重心絞痛，停藥前1014天宜逐步減量,a,23,受體阻斷藥,普萘洛爾：脂溶性非選擇性受體阻斷藥； 美托洛爾：脂溶性選擇性受體阻斷藥；可降

10、低高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生率，對2型糖尿病的高血壓患者也可應用。倍他樂克（緩釋片） 比索洛爾：強效選擇性受體阻斷藥 阿替洛爾： 水溶性選擇性受體阻斷藥；缺乏對心臟的保護作用，不能減少心血管事發(fā)生率。不主張用于高血壓的治療,a,24,2. -受體阻斷藥,哌唑嗪(prazosin) 特拉唑嗪(terazosin) 多沙唑嗪(doxagosin) 烏拉地爾(urapidil,a,25,哌唑嗪 (prazosin,作用及機制 1受體阻斷 小動脈、小靜脈擴張 血壓 藥物特點：中等偏強降壓作用 因不影響突觸前膜2受體，NA釋放的負反饋作用依然存在，因此一般不增加心率和腎素活性； 降壓時對腎血流量影響不

11、大 長期應用可改善脂類代謝，使TG、LDL、VLDL均降低，HDL升高。 松弛膀胱頸及尿道平滑肌，減輕前列腺增生患者排尿困難,a,26,哌唑嗪 (prazosin,應用 輕、中度高血壓，對腎功能不良者、妊娠或合并有糖尿病、高血脂、呼吸系統(tǒng)疾病的高血壓患者無不良影響。適合伴有前列腺肥大的老年患者 不良反應 鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等 首劑效應（first dose phenomenon） 首次用藥后出現(xiàn)嚴重的體位性低血壓、眩暈、出汗、心悸，甚至暈厥、意識消失，尤其在首劑大于1mg時出現(xiàn)。 避免方法：首劑減半；睡前服用,a,27,特拉唑嗪 口服吸收完全，生物利用度90%。作用持續(xù)24h，首劑效

12、應較少見 烏拉地爾 阻斷a1受體； 作用于中樞，激動5-HT1A受體，降低延腦心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋調(diào)節(jié),a,28,3. 、受體阻斷藥,卡維地洛 （carvedilol） 阻斷1和受體，阻斷受體的作用強。高濃度具有鈣拮抗作用 阻斷1受體，擴張血管，降低外周血管阻力 阻斷受體，抑制腎素分泌，拮抗RAAS。 降壓作用迅速，持續(xù)時間長。對心功能、腎功能、血脂影響較少。 抗氧化應激作用，改善內(nèi)皮細胞功能，對糖脂代謝有益,a,29,卡維地洛,應用： 適用于各型高血壓，可單獨用藥，也可與其他降壓藥合用。 輕中度CHF，合并應用強心苷、利尿劑和ACEI 不良反應： 頭暈、頭痛、乏力。心動過緩、體位性低血壓

13、 禁忌：慢阻肺、糖尿病、肝功能低下、孕婦及哺乳期,a,30,二、血管擴張藥,一）直接舒張血管藥 肼屈嗪 (hydralazine) 直接松弛小動脈，降低外周阻力而降壓；對靜脈無作用。 反射性興奮交感神經(jīng)引起心率，心輸出量增多；直接促進NA釋放，心收縮力；提高腎素活性，水鈉潴留 應用 中、重度高血壓，聯(lián)合用藥效果更好 不良反應 較多，有頭痛、頭暈、心悸、體位性低血壓、心動過速、心絞痛、代償性水鈉潴留等，長期使用還可發(fā)生全身性狼瘡樣綜合征，嚴重者引起死亡。類風濕性關(guān)節(jié)炎。妊娠早期禁用（ames試驗陽性,a,31,硝普鈉 （sodium nitroprusside,藥理作用：速效、強效、短效 靜滴3

14、0秒內(nèi)起效，2分鐘內(nèi)可獲最大降壓效應，停藥5分鐘內(nèi)血壓回升。 對小動脈、小靜脈及微靜脈均有擴張作用。 臨床應用：主要用于高血壓危象，適用于伴有心力衰竭的高血壓患者，也用于外科手術(shù)麻醉時的控制性降壓以及難治性心衰。 不良反應：嘔吐、出汗、頭痛、心悸等。連續(xù)大劑量應用，因血中的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽過高而發(fā)生中毒。甲狀腺功能低下,a,32,二） 鈣通道阻滯藥,類：選擇性作用于L-型鈣通道的藥物 a類：二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平 b類：地爾硫卓類：地爾硫卓、克倫硫卓 c類：苯烷胺類：維拉帕米 類：選擇性作用于其他電壓依賴性鈣通道的藥物 作用于T型鈣通道：米貝地爾 作用于N型鈣通道：芋螺毒素 作用于P型

15、鈣通道：某些蜘蛛毒素 類：非選擇性鈣通道調(diào)節(jié)劑：普尼拉明、芐普地爾、氟桂利嗪,a,33,二） 鈣通道阻滯藥,硝苯地平 nifedipine (心痛定) 硝苯地平緩釋片（伲福達） 硝苯地平控釋片（拜新同） 氨氯地平 amlodiping (洛活喜) 非洛地平 felodipine 尼群地平 nitrendipine 尼卡地平 nixardipine 阻斷鈣通道，使進入細胞內(nèi)的Ca2+減少，松弛小動脈，對多數(shù)靜脈血管無明顯作用,a,34,藥理作用,作用特點 降壓同時，不降低重要器官血流 擴張冠狀動脈作用強，增加心臟血流量，對高血壓伴有冠心病者有益 降低腎血管阻力，增加腎小球濾過率，對高血壓伴有糖尿

16、病及缺血性腎病患者有益 脂溶性高的藥物（尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪類）可改善腦循環(huán) 抑制血小板聚集、增加紅細胞變形能力、降低血液粘滯度，改善組織血流 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和血管壁肥厚，對缺血心肌有保護作用 具有抗動脈粥樣硬化作用 作用內(nèi)皮細胞釋放NO，恢復受損的血管舒張功能,a,35,二氫吡啶類藥物優(yōu)點,降壓效果和降壓幅度相對較強，個體差異較小 對老年人降壓效果較好，明顯降低SBP，降低死亡率、卒中發(fā)生率和心梗發(fā)生率 對低腎素活性高血壓療效好 高鈉攝入、非類固醇類抗炎藥不影響降壓效果 幾乎可以和每類抗高血壓藥物聯(lián)合應用,a,36,臨床應用,用于治療輕、中、重度高血壓 老年高血壓 單純收縮期高血壓 外

17、周血管病合并的高血壓 妊娠高血壓,a,37,常用鈣通道阻滯藥,第一代二氫吡啶類：硝苯地平 不良反應：眩暈、頭痛、反射性心率過快、面部潮紅等 短效片劑不宜用于高血壓合并有心肌缺血患者 控釋片（拜新同、欣然）避免短效制劑的一過性血藥濃度上升和激活交感神經(jīng)的作用，不良反應明顯減輕，安全性良好。 促進內(nèi)皮祖細胞（EPC）的形成，修復損傷的內(nèi)皮細胞，亦可形成新的血管壁,a,38,常用鈣通道阻滯藥,第二代二氫吡啶類：尼群地平、尼索地平、氨氯地平、拉西地平 血管平滑肌的選擇性更強 突出作用于某些部位的血管，對冠狀動脈的選擇性更高，尼莫地平、伊拉地平主要選擇性舒張腦血管，對外周血管作用較弱 長效制劑（氨氯地平

18、、拉西地平），顯效緩慢，降壓平穩(wěn)，可避免快速降壓所致的交感神經(jīng)活性增強 抗動脈粥樣硬化作用更強,a,39,三）ATP敏感性鉀通道開發(fā)藥,米諾地爾(minoxidil) 機制：ATP敏感性鉀通道（KATP）開放 鉀離子外流 細胞膜超極化 使電壓依賴性鈣通道難以開放 平滑肌細胞內(nèi)鈣 平滑肌松弛 血壓。 降壓作用強大、持久（24-75h）。 增加腎、骨骼肌、胃腸道、心臟及皮膚的血流量 降壓時反射性交感神經(jīng)興奮，心率增快，心肌收縮力增強，心輸出量增加,a,40,米諾地爾(minoxidil,應用 主要用于嚴重的原發(fā)性或腎性高血壓及其他降壓藥無效時。不單獨應用，與利尿藥和-受體阻斷藥合用可避免水鈉潴留和

19、交感神經(jīng)反射性興奮。 不良反應 水腫發(fā)生率高（25-50%），多毛癥（80%），交感神經(jīng)系統(tǒng)激活可致心率、心肌收縮力、心肌耗氧量增加。 二氮嗪：強效、速效降壓藥,a,41,三、影響血管緊張素形成和作用藥,a,42,一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI,卡托普利（captopril，開博通） 貝那普利（benazepril, 洛汀新） 培哚普利（perindopril, 雅施達） 西拉普利（cilazapril） 福辛普利（fosinopril, 蒙諾,a,43,一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI,藥理作用 抑制循環(huán)的ACE（短期的降壓作用）：擴張小動脈、靜脈，降低血壓，無反射性交感神經(jīng)興奮

20、抑制組織的ACE（長期的降壓作用）： 可減少醛固酮所引起的水鈉潴留、排鉀、排鎂作用；降低交感神經(jīng)活性；舒張腦血管，降低腎及冠狀血管阻力。 抑制激肽釋放酶-激肽（KKS）系統(tǒng)，升高BK、NO、PGI2、EDHF和tPA，擴張血管、抗增殖、抗氧化應激,a,44,一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,藥理作用 器官保護作用 逆轉(zhuǎn)心室肥大 保護血管內(nèi)皮細胞，避免血管重構(gòu)和動脈粥樣硬化的發(fā)生 降低腎小球內(nèi)壓，改善腎血流；減少尿蛋白的排出；抑制細胞增殖、肥大，延緩腎纖維化的進展 減少腦卒中發(fā)生的危險 對代謝的影響：降低CHO及TG，增加HDL。對于合并糖尿病患者可改善胰島素抵抗作用，降低糖尿病的并發(fā)癥,a,45,臨

21、床應用,1. 適用于各型高血壓降壓同時，無反射性心率加快 防止和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心、腦、血管結(jié)構(gòu)改變，能減少或不增加心血管危險因素，適用于伴有糖尿病、冠心病、腎功不全的病人 急性高血壓：卡托普利（首選） 逆轉(zhuǎn)左室肥厚：福辛普利、雷米普利 高血壓伴有CHF：卡托普利、依那普利、培哚普利 肝腎功不全和老年高血壓：福辛普利、苯那普利 腎臟保護：貝那普利 穩(wěn)定性心絞痛：西那普利,a,46,不良反應,低血壓 咳嗽：5-20%，與緩激肽、P物質(zhì)/PG蓄積有關(guān) 高血鉀： 對胎兒的影響：羊水減少、胎兒顱蓋及肺發(fā)育不全，生長延緩，胎兒死亡 其他：發(fā)熱、皮疹、味覺障礙、白細胞減少,a,47,二）血管緊張素受體阻斷

22、藥（ARB,AT1受體：血管平滑肌、心肌、肝、腎、肺、腦、腎上腺皮質(zhì)。AngII介導的所有病理和生理功能 AT2受體：腎上腺髓質(zhì) AT1受體阻斷藥： 不影響緩激肽體內(nèi)代謝，很少出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫 從受體水平阻斷兩種途徑生成的AngII,a,48,氯沙坦（losartan,強效選擇性AT1受體可逆性阻斷藥。平穩(wěn)降壓，最大效應出現(xiàn)于3-6周。 作用 阻斷AngII介導的血管收縮、腎小管對水和鈉的重吸收及醛固酮釋放的作用，降壓作用顯著 拮抗AngII的促細胞生長作用，降低血管平滑肌和心肌細胞的增生，改善血管重構(gòu)，恢復血管內(nèi)皮功能 降低中樞和外周交感神經(jīng)的活性 抑制近曲小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排泄。 腎臟保護作用：擴張出入球小動脈，GFR增加 抗血小板聚集：活性代謝產(chǎn)物（EXP-3179,a,49,氯沙坦（losartan,臨床應用： 高血壓：靶器官保護作用（糖尿病、腎臟損害） 改善左心室心肌肥厚 CHF 心肌梗死 延緩腎臟病變的發(fā)展：