中急性胰腺炎指南新版ppt課件

1、中國急性胰腺炎診治指南,診斷思路,是否急性胰腺炎,胰腺炎分級,有無并發(fā)癥,病因和誘因,AP診斷標(biāo)準(zhǔn),1.具有急性胰腺炎特征的腹痛（急性、 突發(fā)、 持續(xù) 、 劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射） 2.血淀粉酶或（和）脂肪酶正常上限3倍 3.急性胰腺炎特征的影像學(xué)改變,其中腹部增強(qiáng)CT是金標(biāo)準(zhǔn),3條符合2條需考慮AP可能,臨床表現(xiàn),癥狀： 腹痛性質(zhì)：中上腹、急性、劇烈、持續(xù)性、腰背部放射痛、進(jìn)食后加劇、彎腰抱膝位可減輕。 惡心、嘔吐 發(fā)熱 ：一般：中度以上發(fā)熱，持續(xù)3-5天。 感染：持續(xù)7天不退，逐日身高。 體征： 輕：輕壓痛，老年人可不明顯 重：腹膜刺激征；腹水；門靜脈高壓；脾大；橫結(jié)腸壞死；腹部觸

2、及腫塊； Grey Turner征、Cullen征,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿淀粉酶：12小時升高，持續(xù)1-2周，受尿量影響大，僅作參考。 血淀粉酶：6-12h升高，48h下降，持續(xù)3-5d，大于3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)。 血脂肪酶： 24-72h升高，持續(xù)7-10d，大于3ULN有意義，與嚴(yán)重程度不相關(guān)。 血淀粉酶持續(xù)增高要注意： 病情反復(fù)；合并假性囊腫或膿腫；懷疑結(jié)石或腫瘤；腎功能不全；高淀粉酶血癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,72小時后的CRP150mg/L提示胰腺組織壞死 血鈣=0.5ng/ml提示感染 也有報道： :=2ng/ml提示感染,影像學(xué)檢查,超聲：對膽源性胰腺炎有價值 CT：增強(qiáng)CT是金標(biāo)準(zhǔn)

3、在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查建議按病情需要平均每周1次。 MRI：輔助診斷,注意,1.老年AP患者可能腹痛癥狀不明顯,2.血淀粉酶不高不能排除AP,血淀粉酶升高時間（2-12小時升高，48小時達(dá)高峰，持續(xù)3-5天） 高脂血癥性胰腺炎血淀粉酶可能不升高,3.早期影像學(xué)可能無特征性改變 其他病變?nèi)缡改c球后穿孔等可能出現(xiàn)胰腺周圍間隙模糊等,AP分級（常常是指嚴(yán)重度分級,輕度AP（MAP）：符合AP，滿足以下情況之一 Ranson 評分3分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluatlon，APACHE)

4、評分8分，AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in AP，BISAP)評分3分，修止cT嚴(yán)重指數(shù)(modifide CT severity index,MCTSI)評分4分 中度AP（MSAP）：符合AP，急性期滿足下列情況之一 Ranson評分3分，APACHe評分8分BISAP評分3分，MCTSI評分4分可有一過性（48 h)的器官功能障礙?；謴?fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。 重度AP（SAP）： 符合AP+有持續(xù)的器官功能衰竭,有一過性的器官功能衰竭( 48 h內(nèi)可自行恢復(fù),持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、 心血管或腎臟功能衰

5、竭） 病死率36-50%；改良Marshall 評分2分,無器官功能衰竭，無局部及全身并發(fā)癥,病理分型,間質(zhì)水腫型胰腺炎 多數(shù)AP病人由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化， 但胰周脂肪間隙模糊， 可伴有胰周積液。 壞死型胰腺炎 部分AP病人伴有胰腺實(shí)質(zhì)和 （或） 胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天， 早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度， 起病1周后的增強(qiáng)CT更有價值,AP的病程分期,早期 （急性期） 發(fā)病至2周， 此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)， 構(gòu)成第一個死亡高峰。治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)。 中期 （演

6、進(jìn)期） 發(fā)病24周， 以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性， 也可能合并感染。此期治療的重點(diǎn)是感染的綜合防治。 后期 （感染期） 發(fā)病4周以后， 可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、 全身細(xì)菌感染、 深部真菌感染等， 繼而可引起感染性出血、 消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥病人的第二個死亡高峰， 治療的重點(diǎn)是感染的控制及并發(fā)癥的處理,幾個評分標(biāo)準(zhǔn),Ranson評分：3分提示中度AP或重度AP APACHE II評分系統(tǒng)： 8分提示中度AP或重度AP CT分級：D級、E級提示中度AP或重度AP CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）： 4分提示中度AP或重度AP 改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MC

7、TSI）： 4分提示中度AP或重度AP BISAP評分： 3分提示中度AP或重度AP 改良Marshall評分系統(tǒng)：2分，且持續(xù)時間大于48h提示重度AP,Ranson評分,APACHE II評分系統(tǒng),APACHE II評分系統(tǒng),CT分級,A級：胰腺正常,B級：胰腺局部或普遍腫大， 周圍脂肪間隙正常,C級：胰腺腫大， 周圍脂肪間隙模糊， 無局部積液,CT分級,D級：有單個液體積聚或蜂窩織炎,CT分級,E級：胰腺內(nèi)或胰周出現(xiàn)氣泡、膿腫形成， 或胰周有2個或以上液體積聚,急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI,CTSI4分提示中度AP或重度AP,改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI,評分4分可診斷為中度AP

8、或重度AP,BISAP評分,評分3分可診斷為中度AP或重度AP,Glasgow昏迷評分,改良Marshall評分系統(tǒng),評分2分，伴器官功能衰竭持續(xù)時間大于48h提示重度AP,其他評估指標(biāo),臨床癥狀體征：腹膜刺激征、腹水 、Grey Turner征、Cullen征等 B MI ： 2 8 kgm2 胸膜滲出( 尤其是雙側(cè)胸腔積液) CRP：72 h后150 mgL并持續(xù)增高提示胰腺壞死,并發(fā)癥,局部并發(fā)癥,全身并發(fā)癥,局部并發(fā)癥,急性液體積聚：發(fā)生于疾病早期 急性壞死物積聚：發(fā)生于疾病早期 胰腺假性囊腫：多發(fā)生于AP起病4周以后 包裹性壞死和胰腺膿腫：多發(fā)生于AP起病4周以后 其他局部并發(fā)癥還包

9、括胸腔積液、 胃流出道梗阻、 消化道瘺、 腹腔出血 、 假性囊腫出血 、 脾靜脈或門靜脈血栓形成 、 壞死性結(jié)腸炎等,胰腺假性囊腫,急性壞死性胰腺炎伴膿腫形成,全身并發(fā)癥,1.器官功能衰竭：出現(xiàn)2個以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭（MOF)。 呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，循環(huán)衰竭主要包括心動過速、低血壓 或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。 2SIRS：符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可以診斷為SIRS。 心率90次/min; 體溫38；WBC計數(shù)1210 9/L；呼吸頻率20 次/min或PCO232 mm Hg(1 mm Hg= 0133 kPa)，S

10、IRS持續(xù)存在將會增加器官功能衰 竭發(fā)生的風(fēng)險。 3.全身感染： SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高為50%-80%。 主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染， 4. IAH(腹腔內(nèi)高壓）和ACS（腹腔間隔室 綜合征）： IAH 已作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一,容易導(dǎo)斂多器官功能不全綜合征(M0DS)。 膀胱壓(UBP)測定是診斷ACS的重要指標(biāo)，膀胱壓20 mm Hg，伴有少尿、無尿、呼吸 困難、吸氣壓增高、血壓降低時應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS。 5.胰性腦?。菏茿P的嚴(yán)重并發(fā)癥之一. 可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具 體機(jī)制不明,病因,膽石癥( 包

11、括膽道微結(jié)石) 高甘油三脂血癥 酒精,常見病因,其他病因,壺腹乳頭括約肌功能不良 藥物和毒物 外傷性 高鈣血癥 血管炎 先天性( 胰腺分裂 、 環(huán)形胰腺、 十二指腸乳頭旁憩室等) 腫瘤性 ( 壺腹周圍癌、胰腺癌) 感染性 ( 柯薩奇病毒、腮腺炎病毒 、獲得性免疫缺陷病毒 、 蛔蟲癥) 自身免疫性( SLE、干燥綜合征) 1 -抗胰蛋白酶缺乏癥等,急性胰腺炎診斷流程圖,完整的 A P 診斷,完整的 A P 診斷應(yīng)包括疾病診斷、 病因、診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷 例如 A P ( 膽源性、 重度、 ARDS,嚴(yán)重度評估,臨床評估：觀察呼吸、心血管及腎臟功能狀態(tài) 體重指數(shù)：28kg/m2有一定危險性

12、 胸部：有無胸腔積液，尤其是雙側(cè)胸腔積液 增強(qiáng)CT：=30%胰腺壞死 APACHE2評分=8分 合并器官衰竭 72h后CRP150mg/L并持續(xù)增高 改良Marshall評分=2分,AP的治療,1.一般治療,常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、 麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相應(yīng)措施,監(jiān)測：血、尿、凝血常規(guī)測定；糞便隱血、腎功能、肝功能測定； 血糖測定、 血鈣測定； 血壓監(jiān)測；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測定； 胸部 x線攝片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化。如評估重癥AP，建議收住ICU,2.早期液體復(fù)蘇 （SIRS導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征,八版內(nèi)科學(xué)）除非心腎功能異常

13、，48小時內(nèi)200-250ml/h，或使尿量維持在0.5ml/（kg.h），首選林格液，必要時代血漿、血漿白蛋白等,3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用,奧曲肽、生長抑素、抑酸藥、烏司他丁等 生長抑素：0.25mg負(fù)荷，再0.25mg/h泵維持72-120h，具體：3mg/50ml，取4ml負(fù)荷，維持12h 奧曲肽：100ug皮下注射，q8h或25-50ug/h 生長抑素及奧曲肽只能序貫治療，不能同時使用。 PPI：抑制胃酸分泌，間接抑制胰液分泌，同時預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 烏司他?。?0萬IU靜滴q8h，SAP 20萬IU或適當(dāng)加量靜滴q8h 加貝酯：300mg靜滴qd，SAP 600mg靜滴qd，

14、療效尚未證實(shí)。 烏司他丁和加貝酯不能同時使用。 生長激素及生長抑素的聯(lián)合運(yùn)用能多水平阻斷炎癥介質(zhì)的釋放，生長激素用于SAP禁食患者還可保持三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝平衡,生長抑素和奧曲肽的比較,由于目前研究結(jié)果：使用奧曲肽對奧狄氏括約肌影響意見不一致。 建議：對對膽源性重癥胰腺炎最好使用生長抑素，而不用奧曲肽,4.營養(yǎng)支持,輕度AP患者只須短期禁食， 故不須腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。 中度 AP或重度A P患者常先施行腸外營養(yǎng)， 待患者胃腸動力 能夠耐受，及早( 發(fā)病 48h內(nèi)) 實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)?？墒褂帽俏腹芑虮强漳c營養(yǎng)管，二者作用相當(dāng)可以使用百普素或百普力等中長鏈脂肪乳的短肽制劑改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。 只要TG

15、低于4.4mmol/L并且沒有高脂血癥病史，靜注脂肪乳是安全的耐受的。熱卡：35-35Kal/kg/d，蛋白：1.2-1.5g/kg/d 恢復(fù)飲食時機(jī)： 腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、 腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食。 開始以糖類為主， 逐步過渡至低脂飲食,5.抗生素應(yīng)用,指針：對于膽源性 MAP或伴有感染的MSAP和 SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素,抗生素要求：（1）抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主 （2）脂溶性強(qiáng) 、可有效通過血胰屏障的藥物,推薦方案 ： ( 1 ) 碳青霉烯類； ( 2 ) 青霉素 +B-內(nèi)酰胺酶抑制劑； ( 3 ) 第三代頭孢菌素 +抗厭氧菌； ( 4) 喹諾酮

16、+ 抗厭氧菌,療程：714 d ，特殊情況下可延長應(yīng)用時間,注意真菌感染,降階梯,6.糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)代謝平衡,胰島素調(diào)節(jié)血糖 鈣：10%的葡萄糖酸鈣10ml靜滴qd 鎂：25%的硫酸鎂10ml靜滴qd 酗酒者易見低鎂血癥，根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)滴速。 鉀、鈉、氯依據(jù)檢查結(jié)果和生理需要量補(bǔ)充,7.針對器官功能的治療,急性肺損傷或呼吸功能衰竭,肺損傷時給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧， 維持氧飽和度在95以上； 當(dāng)進(jìn)展至ARDS時， 處理包括機(jī)械通氣和大劑量、 短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用， 有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù),急性腎損傷或腎功能衰竭的治療,支持治療， 穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)， 必要時透析,肝功能異常：護(hù)肝 D

17、IC:肝素 上消化道出血:質(zhì)子泵抑制劑。 促腸道功能恢復(fù)：及早給予促腸道動力藥物 ，包括生大黃 、 芒硝、硫酸鎂 、 乳果糖等 ， 應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。病情允許情況下， 盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng),8.膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療,對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的 A P患者( 膽源型) ， 如果符合重癥指標(biāo) ，和( 或) 有膽管炎、 黃疸 、 膽總管擴(kuò)張， 或最初判斷是 M A P 、 但在治療中病情惡化者 ， 應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)。 膽源性 S A P發(fā)病的48 72 h內(nèi)為行ERCP最佳時機(jī)， 而膽源性 MA P于住院期間均可行 E R C P治療。 在膽源性 AP

18、恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)， 以防再次發(fā)生 AP,9.局部并發(fā)癥的處理,無菌的假性囊腫及包裹性壞死大多數(shù)可自行吸收 直徑 6cm且有壓迫現(xiàn)象，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時可予以微創(chuàng)引流治療,胰周膿腫和( 或) 感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)、外科手術(shù),10.全身并發(fā)癥的處理,S I R S：早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素，C R R T,S A P合并腹腔間隔室綜合征：除合理的液體治療 、 抗炎藥物的使用之外， 還可使用血液濾過、 微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等,11. 中醫(yī)中藥,單味中藥( 如生大黃、 芒硝) ， 復(fù)方制劑( 如清胰湯、 柴芍承氣湯等) 被臨床實(shí)踐證明有效,11.手術(shù)治療,在A P早期階段， 除因嚴(yán)重的腹腔間隔室綜合征， 均不建議外科手術(shù)治療。 在 A P后期階段， 若合并胰腺膿腫和( 或) 感染， 應(yīng)考慮手術(shù)治療,12.其他措施,血管活性藥物使用,前列腺素E1制劑：凱時 血小板