難治性高血壓

1、難治性高血壓,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 心內(nèi)科 陳文明,定義,難治（頑固）性高血壓 resistant hypertension,RH 在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量3種降壓藥物（包括利尿劑）治療1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用4種降壓藥物血壓才能有效控制，稱為RH。 難治性高血壓特點(diǎn)： 1.生活方式改善是基礎(chǔ)； 2.藥物合理、足量、足時(shí)； 3.不同作用機(jī)制的降壓藥物合理聯(lián)合； 4.血壓達(dá)標(biāo)（診室/自測(cè)/ABPM,流行病學(xué),據(jù)推算RH在高血壓患者中，患病率5-30%。 難治性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主；但繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)為難治性高血壓,病因及病理生理學(xué)機(jī)制,難治性高血壓,RAA

2、S系統(tǒng)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（Renin-angiotensin-aldosterone System,常用的三種血壓測(cè)量方法,RH診斷,ABPM：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(Ambulatory Blood Pressure Monitoring,血壓測(cè)量,診室血壓測(cè)量：坐位、非同日測(cè)量3次以上血壓，血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)需同時(shí)建議測(cè)量雙側(cè)上臂血壓，當(dāng)兩側(cè)血壓相差20mmHg以上時(shí)，建議增加雙側(cè)下肢血壓的測(cè)量,家庭自測(cè)血壓 建議新診斷的高血壓患者連續(xù)2周、血壓波動(dòng)明顯的患者連續(xù)3-7天，早晚2次（早在晨起服藥前測(cè)定，晚在晨起服藥后至少12小時(shí)或睡前測(cè)定）進(jìn)行家庭自測(cè)血壓，每次測(cè)量3遍，計(jì)算最接近的2次血壓的

3、平均值。 家庭自測(cè)血壓135/85mmHg可診斷為高血壓。 不適宜進(jìn)行家庭自測(cè)血壓的人群：情緒障礙和焦慮患者,血壓測(cè)量,24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM） 目的：了解全天血壓的波動(dòng)以及增高的程度，排除假性高血壓。 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：全天（24小時(shí)）130/80mmHg，白晝135/85mmHg，夜間120/70mmHg，全天24小時(shí)監(jiān)測(cè)的有效次數(shù)達(dá)85以上為有效檢測(cè)。 不適宜人群：肥胖者臂圍40cm，嚴(yán)重失眠，長(zhǎng)期夜班者,血壓測(cè)量,診斷治療流程圖,識(shí)別假性RH,影響血壓藥物,影響降壓效果的藥物,篩查RH中繼發(fā)性病因,篩查繼發(fā)性高血壓,1）睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS） 2）腎實(shí)質(zhì)性高血壓 3）腎

4、血管性高血壓 4）原發(fā)性醛固酮增多癥 5）嗜鉻細(xì)胞瘤 6）庫(kù)欣綜合征 7）主動(dòng)脈縮窄 8）甲亢 9）顱內(nèi)腫瘤,RH中繼發(fā)性病因,OSAS：obstructive sleep apnea syndrome,提示繼發(fā)高血壓線索,1）年輕人高血壓：年齡30歲，無(wú)肥胖; 2）突發(fā)高血壓; 3）惡性高血壓; 4）血壓控制后，又突然惡化; 5）嚴(yán)重難治性高血壓; 6）有其它提示繼發(fā)性高血壓的線索。 繼發(fā)性高血壓特點(diǎn)：一般血壓較高（160/100毫米汞柱以上）；多數(shù)難治,RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別,鑒別繼發(fā)性高血壓常用的基本檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血肌酐、血糖、血脂、24小時(shí)尿鈉、鉀，以及頸動(dòng)脈超聲、

5、心臟超聲、腎臟超聲和眼底檢查等，記錄身高、體重計(jì)算體重指數(shù)（BMI）、按照MDRD公式計(jì)算估算的腎小平濾過(guò)率（eGFR,RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別,主要?？茩z查 腎動(dòng)脈超聲和CTA；睡眠呼吸監(jiān)測(cè)；腎上腺CT，血漿醛固酮/腎素及其比值的測(cè)定，醛固酮抑制或激發(fā)試驗(yàn)；血、尿兒茶酚胺測(cè)定以及131碘MIBG閃爍掃描示蹤；皮質(zhì)醇節(jié)律和地塞米松抑制試驗(yàn),RH的治療,RH的治療,未達(dá)標(biāo),難治性高血壓治療策略,運(yùn)動(dòng)、飲食、減肥、戒煙、限鹽、限酒,個(gè)體化、多靶點(diǎn),腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RND,矯治不良生活方式,1）減輕體重；2）限鹽，建議食鹽量6g/d；3）高纖維、低脂飲食；4）增加體力活動(dòng)，每天進(jìn)行50最大

6、耗氧量強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)至少30分鐘，且每周盡量多的天數(shù)進(jìn)行體力活動(dòng)；5）適度酒精攝入，建議大多數(shù)男性每日不超過(guò)2杯（紅酒300ml以內(nèi)，啤酒600ml左右），女性或較低體重的人減半。 注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡,藥物治療,藥物治療原則,治療藥物的選擇 對(duì)于高腎素及高交感活性：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和受體阻滯劑。 對(duì)于容量增高及循環(huán)RAAS低下：鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑為主,藥物治療,腎功能不全：對(duì)于eGFR30mg/min1.73m2)的患者應(yīng)采用襻利尿劑，非透析的腎功能不全的患者由于RASI抑制劑的使用或劑量受限，應(yīng)增加CCB的劑

7、量，甚至將二氫吡啶類與非二氫吡啶類CCB合用。 肥胖患者：增加RASI抑制劑的劑量。 以收縮壓升高為主或老年：增加CCB加量,藥物治療,推薦三藥聯(lián)合方案：RASI抑制劑CCB噻嗪類利尿劑 第4種選擇：螺內(nèi)酯（需要評(píng)估腎功能和潛在高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)），或聯(lián)合受體阻滯劑、-受體阻滯劑或受體阻滯劑。 第5種降壓藥物的選擇：可樂(lè)定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥物,藥物治療,藥物治療,藥物治療,治療依從性評(píng)估藥物調(diào)整階段每24周隨診1次，通過(guò)與患者和家屬交談了解服藥種類、數(shù)量、頻率和時(shí)間，并根據(jù)每次處方的藥量和患者取藥的頻率計(jì)算服藥依從性。耐心聽(tīng)取患者對(duì)用藥方案的意見(jiàn)并予以針對(duì)性的調(diào)整是提高治療依從性的有效方法。服

8、用受體阻滯劑者通過(guò)測(cè)定心率、服用受體阻滯劑者測(cè)定立位時(shí)血壓變化、服用利尿劑者觀察血尿酸、血鉀的變化等均有助于判斷服藥的依從性情況,藥物治療,由于RH患者心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，控制血壓是治療的重要環(huán)節(jié)和目標(biāo)。RH患者在進(jìn)行規(guī)范合理的強(qiáng)化治療干預(yù)后，仍有部分患者的血壓控制不滿意。近年，以腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)（RDN）為代表的介入性治療逐漸引起人們的關(guān)注，有望成為藥物治療控制不良的RH患者的一種新的治療方法,有創(chuàng)介入治療,腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)（RDN,由于腎交感神經(jīng)過(guò)度激活是高血壓的發(fā)病和維持的重要病理生理基礎(chǔ)，并且腎交感神經(jīng)纖維進(jìn)出腎臟絕大部分經(jīng)腎動(dòng)脈主干外膜，這一解剖特點(diǎn)決定了RDN可選擇性消融大部分腎交感神經(jīng)纖維。通過(guò)插入腎動(dòng)脈的射頻導(dǎo)管釋放能量，透過(guò)腎動(dòng)脈的內(nèi)、中膜，選擇性毀壞外膜的部分腎交感神經(jīng)纖維，從而達(dá)到降低腎交感神經(jīng)活性的目的,對(duì)于臨床上明確判斷為真性RH患者、無(wú)法耐受多種降壓藥物聯(lián)合治療或治療依從性很差的高血壓患者，在知情同意的情況下可考慮行RDN,腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)（RDN,RH是一種導(dǎo)致心腦血管疾病進(jìn)展的高血壓現(xiàn)象，明確的診斷和有效的治療至關(guān)重要。 但需要仔細(xì)地甄別病因，其中藥物治療劑量不足及不合理、用藥時(shí)間不當(dāng)以及生活方式不良、治療依從性差等均是重要的原因，繼發(fā)性高血壓也會(huì)導(dǎo)致血壓難以控制。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及家庭血壓測(cè)量對(duì)于明確RH患者的血壓水平至關(guān)重