直腸肛管解剖

1、直腸肛管解剖,王 競 肛腸外科,直 腸,直 腸,直腸長1215cm 在第3骶椎前方正中與乙狀結(jié)腸相續(xù) 沿骶骨凹面下降 至尾骨尖前方23cm稍下處穿過盆膈 終于肛門,概 述,矢狀面兩個彎曲 冠狀面三個側(cè)曲 3條直腸橫襞（Houston瓣） 缺少結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂及完整腸系膜,毗 鄰,直腸膀胱陷凹 直腸子宮陷凹,直腸筋膜,直腸固有筋膜 直腸側(cè)韌帶 骶前筋膜 直腸骶骨筋膜,直腸固有筋膜,直腸側(cè)韌帶,25有直腸中動脈的細小分支通過 直腸松動術(shù)扯裂側(cè)韌帶伴有25%的出血危險性 理論上，蒂結(jié)扎術(shù)要保留側(cè)面直腸系膜組織，癌手術(shù)后這樣做可能會限制側(cè)面或直腸系膜邊緣的充分性和完整性,手術(shù)分離至此易于引起骶前

2、靜脈損傷 直腸腫瘤切除術(shù)中出血發(fā)生率為4.6%7.0,骶前筋膜Waldeyer筋膜,肛 管,定義 解剖學肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm 外科學肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長4cm 平時管腔緊閉成前后縱裂，當糞便通過時，被擴張成管狀，管徑可達34cm 向下向后與直腸成90至100的角度稱直腸角（或肛直角) 肛管皮膚上部是移行上皮，下部是鱗狀上皮，表面光滑色白，沒有汗腺、皮脂腺和毛囊,肛柱 肛管內(nèi)面610條縱行的粘膜皺襞 肛瓣 各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，612個 肛竇 肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，竇口向上，深約35mm，底部有肛腺的開口,肛乳頭,是肛管與肛柱相

3、接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起 乳頭多為14個，數(shù)目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個體差異 出現(xiàn)率為1347，多數(shù)人沒有肛乳頭 若肛管處有感染、損傷及長期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉,肛 墊,肛管上皮下由粘膜下肌、擴張的血管及結(jié)締組織共同構(gòu)成的較厚的組織板，其特性與海綿體或勃起組織相似，故有人稱此部粘膜為“直腸海綿體”或“肛門血管襯墊”（簡稱肛墊） 肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左外3塊 正常情況下，肛門關(guān)閉時，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約肌密閉肛管內(nèi)臟，有維持肛門自制的作用 如果粘膜下支持組織變性或過

4、度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔 原發(fā)性內(nèi)痔的好發(fā)部位多呈右前、右后及左外位，是與三分葉狀肛墊的位置是一致的（3、7、11點,痔,混合痔,外痔,內(nèi)痔,3點,7點,11點,肛門緣 括約肌間溝（肛白線,Hilton line） 齒線 肛管直腸線,外科學肛管的4個界限,肛門緣（肛門口）：消化道最低的界限,括約肌間溝（肛白線,Hilton line）：在肛門緣與齒線之間，距肛緣約1cm，正對內(nèi)、外括約肌連接處。如將食指伸入肛管，可摸到肛門內(nèi)、外括約肌皮下部之間有一個凹陷的溝，即括約肌間溝,齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線 齒線和肛白線之間表面光滑

5、，光澤發(fā)亮，叫肛門梳（櫛膜帶,櫛膜是指齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮，是肛管的正常結(jié)構(gòu)。 櫛膜區(qū)是肛管的最狹窄地帶，先天或后天造成的肛管狹窄癥、肛管纖維樣變、肛門梳硬結(jié)和肛裂等均好發(fā)于此區(qū)。 櫛膜帶是60年前麥氏（Miles）作為肛裂的病因?qū)W說而提出來的。他設想由于某些慢性炎癥對肛管的刺激，致使櫛膜區(qū)上皮之下結(jié)締組織增生，形成一條環(huán)形纖維組織帶，束縛著肛門括約肌，使之失去彈性，在外力作用下可形成肛裂。麥氏（Miles）稱此纖維組織帶為“櫛膜帶”。目前，實驗證明，櫛膜帶實際上是不存在的，是對痙攣的內(nèi)括約肌下緣的誤解。新近國外出版的教科書上，“櫛膜帶”這個名詞已不復出現(xiàn),肛管直腸線：在齒線上方約1

6、.5cm。肛門指診時所觸及的堅硬肌肉環(huán)，上緣即是肛管直腸線的位置,肛管直腸肌肉,肛門內(nèi)括約肌,為不隨意肌，受植物神經(jīng)支配 平時處于不自主的持續(xù)收縮狀態(tài)，從而關(guān)閉肛門避免糞便泄漏 主動閉合肛門時，有補充隨意肌功能的作用 肛裂患者大便時可致內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生排便困難和劇痛。切斷內(nèi)括約肌可解除痙攣，切斷后不會引起排便失禁,聯(lián)合性縱行肌,構(gòu)成： 直腸縱肌的延長 肛提肌懸?guī)?外括約肌頂環(huán)的延長,向內(nèi)側(cè)穿過內(nèi)括約肌層，分布在肛管內(nèi)皮形成非常薄的纖維肌束而固定櫛膜，也稱做Treiti韌帶 分布在內(nèi)痔血管叢的纖維也有人稱為支持纖維 在內(nèi)外括約肌之間縱行向下，分布在外括肌的皮下部和淺部，形成結(jié)締組織性纖維隔膜，

7、將坐骨直腸窩分隔為坐骨直腸窩間隙和肛門周圍間隙 穿過外括約肌皮下部形成終末纖維與肛門周圍的皮膚相固定，也叫做肛門皺皮肌，縱肌收縮可使肛門呈放射狀態(tài)收攏,聯(lián)合縱肌,固定痔血管叢和肌肉、肛管和皮膚，協(xié)助括約功能 沙瑞夫（Sharif）認為其主要作用是縮短和擴張肛管以及外翻肛門口 哈斯（Haas）和福克斯（Fox）認為由其形成的網(wǎng)絡可以減少手術(shù)分離括約肌后的功能破壞，并作為支撐物阻止痔和直腸脫垂的發(fā)生 抑制膿毒癥擴散，隔離血栓性外痔,聯(lián)合縱肌的功能,肛門外括約肌,包括三部分： 深部：有控制排便的作用 淺部：協(xié)助排便，無明顯控制排便功能 皮下部：無控制排便功能 都是隨意肌，受第14骶神經(jīng)的肛門神經(jīng)及會

8、陰神經(jīng)支配,遇到危及排便節(jié)制的情況，諸如腹內(nèi)壓力增加和直腸擴張，肛門外括約肌反射性的或有意的進一步收縮防止糞便外漏 由于肌肉疲勞，肛門外括約肌的最大有意收縮只能維持3060s，之后，自動排便節(jié)制機制由靜止向緊張形成，由肛門內(nèi)括約肌保持，反射性肛門外括約肌收縮增強,肛提肌,髂尾肌 恥尾肌 恥骨直腸肌 前列腺提肌(女性為恥骨陰道肌,恥尾肌,髂尾肌,恥骨直腸肌,前列腺提肌,肛管直腸環(huán),由恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌與外括約肌的深部和淺部、直腸縱肌的一部分聯(lián)合構(gòu)成 主要的肌肉是恥骨直腸肌和外括約肌深部 直徑約23cm 有括約肛門、維持肛門功能的作用 在肛門后方外括約肌借肌纖維附于尾骨，如在后正中將其切斷，斷端

9、不能縮回，兩端不能分離，因而不致造成肛門失禁。在其他部位完全切斷，必將引起肛門失禁,Shafik “三肌襻”學說,頂環(huán)：外括約肌深部和恥骨直腸肌 中間環(huán)：外括約肌淺部 底環(huán)：外括約肌皮下部 當外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉,在排便時三肌環(huán)反復收縮，使糞便順利排出體外,伽氏（Garavoglia）提出在排便節(jié)制機制中橫紋肌的作用有三種： 來自恥骨尾骨肌的側(cè)面壓迫 來自深層肛門外括約肌的環(huán)形閉合 來自恥骨直腸肌的角度形成,肛周和直腸周圍間隙,肛提肌上間隙,肛提肌下間隙,骨盆直腸周圍間隙,直腸后間隙,直腸粘膜下間隙,坐骨肛管周圍間隙,肛管后間隙,肛門皮

10、下間隙,中央間隙,中央間隙是位于聯(lián)合縱肌下端與外括約肌皮下部之間的環(huán)狀間隙 由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出 間隙內(nèi)有聯(lián)合縱肌的中央腱，中央間隙借中央腱的纖維直接或間接地與其它間隙交通。向外通坐骨直腸間隙，向內(nèi)通粘膜下間隙，向下通皮下間隙，向上通括約肌間間隙并經(jīng)此間隙與骨盆直腸間隙交通。故中央間隙是各肛周間隙的總匯,動脈供應,直腸上動脈 直腸中動脈 直腸下動脈 骶正中動脈,痔區(qū)的動脈主要來自直腸下動脈（70%）和肛門動脈（42%）。痔區(qū)的血供單獨由直腸下動脈負擔，約占人群的10%。直腸上動脈一般不參加，或僅有少數(shù)終支（平均5支）可達痔區(qū)。 據(jù)近代學者的研究報告指出，直腸上動脈分支變

11、異很大，并不像麥氏（Miles）（1919）描述的直腸上動脈3終支與3個肛墊的位置相對應，湯姆森（Thomson）解剖50例，無一例與麥氏（Miles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等權(quán)威性解剖學論著對Miles說法也不予支持，所以痔和直腸上動脈的末端無直接關(guān)系，應走出以前認識的誤區(qū),肛門動脈,克勞斯特（Klosterhalfen）等人通過尸體血管造影，發(fā)現(xiàn)正常人兩側(cè)肛門動脈的分支，在肛后連合處吻合較好者僅有15%，而85%的人無吻合，該處小血管密度低于前連合和兩側(cè)，形成乏血管區(qū)。 肛門動脈穿經(jīng)內(nèi)括約肌間隔處發(fā)出的小支與肌纖維呈垂直方向進入肌內(nèi)，

12、有可能在肌肉痙攣性收縮壓迫血管，加重肛后連合的缺血現(xiàn)象,肛門動脈,朗得（Lund）用組織學方法觀察肛管各象限皮膚區(qū)及內(nèi)括約肌區(qū)的血管分布，發(fā)現(xiàn)齒線上下各1cm的間距中，后方的小動脈數(shù)明顯低于其它區(qū)。 上述解剖學的發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)被生理檢測和臨床試驗所證明。 斯兆敦（Schouten）用激光多普勒血流測定儀，檢測31例健康成人的肛管皮膚血流，證實肛后連合區(qū)血流灌注壓明顯低于肛管其它部位,靜脈回流,直腸上、中靜脈 直腸下靜脈： 直腸下靜脈陰部內(nèi)靜脈 髂內(nèi)靜脈 直腸上靜脈叢 直腸上、下靜脈是門靜脈 系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)之間的 側(cè)支循環(huán)，故門脈高壓癥 的病人進行痔手術(shù)會造成 上消化道大出血的惡果,痔不是靜脈曲張

13、的解剖學證實,痔靜脈擴張不同于大隱靜脈曲張，靜脈壁的組織學是正常的，屬生理現(xiàn)象 波氏（Bernstein）在痔的顯微鏡切片上未發(fā)現(xiàn)有靜脈曲張 痔的血管是由直腸下動靜脈及肛門動靜脈（體循環(huán)）直接分布，而不是直腸上動靜脈（門靜脈系） 影像學證實，痔靜脈血只流向前方的前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢（體循環(huán)），而不流向門靜脈系,痔不是靜脈曲張的解剖學證實,湯姆森（Thomson）將鋇劑注入雙側(cè)直腸上靜脈，令其末端擴張，發(fā)現(xiàn)這些擴張靜脈，不是痔的3分葉排列模式，證實直腸上靜脈和痔無直接聯(lián)系 痔靜脈叢不是門靜脈側(cè)支循環(huán)唯一場所，它可經(jīng)十二指腸、小腸、結(jié)腸、胃、腹壁等處靜脈回流，如果門靜脈高壓，可以引起上述器官的靜脈曲張，當然也可發(fā)生直腸靜脈曲張（較罕見），但不是痔。 除上述解剖學資料外，在臨床上也證實門靜脈高壓患者，痔的發(fā)病率并不高。布朗得（Brondel）發(fā)現(xiàn)常與痔伴發(fā)的疾病中，未見有血管性疾病如精索靜脈曲張、高血壓或肝病等,淋巴回流,齒狀線以上 向上腸系膜下血管根部LN 向兩側(cè)直腸下血管LN 髂內(nèi)LN 向下坐骨直腸間隙髂內(nèi)LN 齒狀線以下 向外腹股溝LN