病理生理學(xué)第四章酸堿平衡和酸堿平衡紊亂

1、第四章 酸堿平衡和酸堿平衡紊亂,掌握： 酸堿平衡紊亂的基本概念 四種單純型酸、堿中毒的基本概念和特點(diǎn) 代償性和失代償性酸、堿中毒的基本特點(diǎn) 單純型酸、堿中毒的發(fā)生原因和機(jī)制；機(jī)體的代償機(jī)制 不同類型酸、堿中毒對機(jī)體的主要影響 了解： 反映血液酸堿平衡的常用指標(biāo)及其意義 機(jī)體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制,第一節(jié) 酸堿的概念及酸堿物質(zhì)的來源和調(diào)節(jié),一、酸堿的概念 酸：在化學(xué)反應(yīng)中，凡能釋放出H+的化學(xué)物質(zhì)。 堿：在化學(xué)反應(yīng)中，凡能接受H+的化學(xué)物質(zhì),二,三、酸堿平衡的調(diào)節(jié),一）血液的緩沖作用,二）肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用,三）組織細(xì)胞在酸堿平衡中的作用,四）腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用,第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的

2、類型及常用指標(biāo),一、酸堿平衡紊亂的分類 單純型酸堿平衡紊亂 混合型酸堿平衡紊亂,二、常用檢測指標(biāo)及其意義,一）PH和H+濃度,二,三,四,五,六,第三節(jié) 單純型酸堿平衡紊亂,一,一,1.腎臟排酸保堿功能障礙： 腎衰竭 腎小管功能障礙 應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑 2.HCO3-直接丟失過多： 腸道液喪失 燒傷血漿滲出,3.代謝功能障礙： 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 4.其他原因： 外源性固定酸增多 高鉀血癥“反常性堿性尿” 血液稀釋,二）分類,三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),其他變化：AB、SB、BB均降低，BE負(fù)值增加 繼發(fā)性變化：PaCO2下降，血鉀升高,代償公式：預(yù)測PaCO2=1.5HCO3-+8 2,判斷：

3、如實(shí)測 PaCO2 在預(yù)測 PaCO2 范圍之內(nèi)，單純型代酸 如實(shí)測值預(yù)測值的最大值，CO2潴留，代酸+呼酸 如實(shí)測值預(yù)測值的最小值，CO2排出過多，代酸+呼堿,例 題 例1.1 糖尿病患者： PH 7.32，HCO3- 15mmol/L，PaCO2 30mmHg,預(yù)測 PaCO2=1.515+8 2=30.5 2=28.532.5 實(shí)際PaCO2 =30 ，在（28.532.5）范圍內(nèi)，單純型代酸,例1.2 休克并肺炎患者： PH 7.26，HCO3- 16mmol/L，PaCO2 37mmHg,預(yù)測 PaCO2=1.516+8 2=32 2=3034 實(shí)際PaCO2 =37 ，超過預(yù)測最高

4、值34，為代酸合并呼酸,例1.3 腎衰并發(fā)熱患者： PH 7.39，HCO3- 14mmol/L，PaCO2 24mmHg,預(yù)測 PaCO2=1.514+8 2=29 2=2731 實(shí)際PaCO2 =24 ，低于預(yù)測最低值27，為代酸合并呼堿,血?dú)鈪?shù),PH HCO3- PaCO2 AB SB BB ABSB BE負(fù)值增大,四,1,2,3.骨骼系統(tǒng)改變 纖維性骨炎 腎性佝僂病 骨軟化癥,五,二,一,三,三,PaCO2原發(fā)性增高，PH;繼發(fā)性升高，AB、SB、BB均，ABSB，BE正值,代償公式：預(yù)測HCO3-=24+0.4PaCO2 3,判斷： 如實(shí)測 HCO3- 在預(yù)測 HCO3- 范圍之內(nèi)

5、，單純型呼酸 如實(shí)測值預(yù)測值的最大值，HCO3- 過多，呼酸+代堿 如實(shí)測值預(yù)測值的最小值，HCO3- 過少，呼酸+代酸,例 題 例2.1 肺心病患者： PH 7.34，HCO3- 31mmol/L，PaCO2 60mmHg,預(yù)測 HCO3-=24+0.4（60-40） 3=2935 實(shí)際HCO3- =31 ，在（2935）范圍內(nèi)，單純型呼酸,例2.2 肺心病患者補(bǔ)堿后： PH 7.40，HCO3- 40mmol/L，PaCO2 67mmHg,預(yù)測 HCO3- =24+0.4（67-40） 3=31.837.8 實(shí)際HCO3- =40 ，超過預(yù)測最高值37.8，為呼酸合并代堿,例2.3 肺心病

6、患者： PH 7.22，HCO3- 20mmol/L，PaCO2 50mmHg,預(yù)測HCO3- =24+0.4（50-40） 3=2531 實(shí)際HCO3- =20 ，低于預(yù)測最低值25，為呼酸合并呼代酸,血?dú)鈪?shù),PH PaCO2 HCO3- AB SB BB ABSB BE 正值加大,四,五,三,一,1.酸性物質(zhì)丟失過多,1.酸性物質(zhì)丟失過多,1.酸性物質(zhì)丟失過多,1.酸性物質(zhì)丟失過多,1. 酸性物質(zhì)丟失過多,2,3,二）分類 1.鹽水反應(yīng)性代謝性堿中毒 補(bǔ)充0.9% NaCl即可糾正的堿中毒 見于嘔吐、胃液吸引及用利尿劑 2.鹽水抵抗性堿中毒 用鹽水治療無效 見于ADS,Cushin綜合征

7、，低血鉀,三,代償公式：預(yù)測PaCO2=40+0.7HCO3- 5,判斷： 如實(shí)測 PaCO2 在預(yù)測 PaCO2 范圍之內(nèi)，單純型代堿 如實(shí)測值預(yù)測值的最大值，CO2潴留，代堿+呼酸 如實(shí)測值預(yù)測值的最小值，CO2排出過多，代堿+呼堿,例 題 例3.1 幽門梗阻患者： PH 7.49，HCO3- 36mmol/L，PaCO2 48mmHg,預(yù)測 PaCO2=40+0.7（36-24） 5=43.453.4 實(shí)際PaCO2 =48，在（43.453.4）范圍內(nèi)，單純型代堿,例3.2 敗血癥休克過度糾酸： PH 7.65，HCO3- 32mmol/L，PaCO2 30mmHg,預(yù)測 PaCO2=

8、40+0.7（32-24) 5=40.650.6 實(shí)際PaCO2 =30 ，低于預(yù)測最低值40.6，為代堿合并呼堿,例3.3 肺心病、水腫患者大量利尿后： PH 7.40，HCO3- 36mmol/L，PaCO2 60mmHg,預(yù)測 PaCO2=40+0.7（36-24） 5=43.453.4 實(shí)際PaCO2 =60 ，高于預(yù)測最高值53.4，為代堿合并呼酸,血?dú)鈪?shù),PH HCO3- PaCO2 AB SB BB ABSB BE 正值加大,四,四,五）防治的病理生理基礎(chǔ) 1.鹽水反應(yīng)性代謝性堿中毒 補(bǔ)充0.9% NaCl即可糾正的堿中毒 見于嘔吐、胃液吸引及用利尿劑 2.鹽水抵抗性堿中毒 用

9、鹽水治療無效 見于ADS,Cushin綜合征，低血鉀,五）防治的病理生理基礎(chǔ) 1.鹽水反應(yīng)性代謝性堿中毒 補(bǔ)充0.9%NaCl，即可促HCO3-排出 機(jī)制a.擴(kuò)充細(xì)胞外液，消除濃縮性堿中毒 b.循環(huán)血量 HCO3-從尿中排出 c.遠(yuǎn)端腎單位小管液中Cl-含量 集合管泌HCO3,2.鹽水抵抗性堿中毒 碳酸酐酶抑制劑：乙酰脞胺 腎泌H+、重吸收HCO3- 抗醛固酮治療：螺內(nèi)酯,四,代償公式：預(yù)測HCO3-=24+0.5PaCO2 2.5,判斷： 如實(shí)測 HCO3- 在預(yù)測 HCO3- 范圍之內(nèi)，單純型呼堿 如實(shí)測值預(yù)測值的最大值，HCO3- 過多，呼堿+代堿 如實(shí)測值預(yù)測值的最小值，HCO3- 過

10、少，呼酸+代酸,例 題 例4.1 癔病患者： PH 7.42，HCO3- 19mmol/L，PaCO2 29mmHg,預(yù)測 HCO3-=24+0.5（29-40） 2.5=1621 實(shí)際HCO3- =19 ，在（1621）范圍內(nèi)，單純型呼堿,例4.2 ARDS并休克病人： PH 7.41，HCO3- 10.2mmol/L，PaCO2 18mmHg,預(yù)測 HCO3- =24+0.5（18-40） 2.5=10.515.5 實(shí)際HCO3- =10.2，低于預(yù)測最高低值10.5，為呼堿合并代酸,例4.3 肝硬化腹水患者大量利尿治療后： PH 7.65，HCO3- 32mmol/L，PaCO2 30m

11、mHg,預(yù)測HCO3- =24+0.5（30-40） 2.5=16.521.5 實(shí)際HCO3- =32 ，高于預(yù)測最高值21.5，呼堿合并代堿,血?dú)鈪?shù),PH PaCO2 HCO3- AB SB BB ABSB BE 負(fù)值加大,第四節(jié) 混合性酸堿平衡紊亂,一、雙重性酸堿失衡,二）相消型/酸堿混合型,二、三重性混合性酸堿平衡紊亂 呼酸+代酸+代堿 呼堿+代酸+代堿,一劃五看簡易判斷法,一劃：將多種指標(biāo)簡化成三項(xiàng)，并用箭頭表示其升降,SB AB BB，BE(,HCO3,H2CO3,PaCO2,pH,H,五看,一看pH定酸堿 1 pH升高：失償型堿中毒 pH降低：失償型酸中毒 2 pH正?？赡苁?（

12、1） 酸堿平衡 （2） 代償性單純性 （3）混合性相消型,二看原發(fā)因素定代呼 病史中有獲酸，失堿或相反情況，為代謝性ABD 病史中有肺過度通氣或相反情況，為呼吸性 ABD,三看“繼發(fā)性變化”定單混 1 繼發(fā)性變化的方向 (1) 與原發(fā)性變化方向一致： 單純型ABD or 混合型ABD (2)與原發(fā)性變化方向相反： 混合型,繼發(fā)性變化”的數(shù)值 (代償預(yù)計(jì)值） （1）數(shù)值在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，為單純型ABD （2）數(shù)值明顯超過或低于代償預(yù)計(jì)值，為混合型ABD,1. AG升高16mmol/L，提示有代酸， 30 mmol/L肯定有代酸 2. 在AG增高型代酸，AG增高數(shù)HCO3-降低數(shù)即AGHCO3-

13、 潛在HCO3-=HCO3-實(shí)測值+AG,四看定單混，定兩三,五 看臨床表現(xiàn)做參考,一、運(yùn)用公式需注意的幾個(gè)問題,1、呼酸、呼堿公式中PaCO2 以mmHg 數(shù)值計(jì)算， 需將Kpa 換算成mmHg。1Kpa=5 mmHg 正常PaCO2均值為32Kpa 等于40mmHg。 2、代酸有兩個(gè)公式，第一個(gè)公式中HCO3用實(shí)際碳酸氫鹽計(jì)算。第二個(gè)公式中 HCO3 用標(biāo)準(zhǔn)碳酸計(jì)算。代堿公式中HCO3 也用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽數(shù)值計(jì)算。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽的均值為24mmoI/L。 3、公式中表示增加或減少的絕對值。 是增加，是減少,二、判定步驟,第一步：根據(jù)病史和血?dú)鈪?shù)分析，確定選用代償 予計(jì)公式。 第二步：用代償予計(jì)公式求出計(jì)算值 （代酸第一個(gè)公式無此步驟