觀察室常見(jiàn)幾種部位骨折的護(hù)理

1、猜謎語(yǔ) 二百零六塊，人人隨身帶，從來(lái)不敢放，總是架起來(lái)。猜一樣人人都有的東西，這是什么,觀察室常見(jiàn)骨折的護(hù)理要點(diǎn),人體骨骼的組成,顱骨 面骨,頭顱,上頜 下頜,鎖骨 肩胛骨,肋骨,髖骨,髂骨、坐骨和恥骨,股骨,髕骨,脛骨,腓骨,肱骨,胸骨,脊柱,橈骨,尺骨,骶骨,腕骨、掌骨和指骨,跗骨、掌骨和指骨,內(nèi)容（Contents,1、頸椎骨折,定義：以頭、頸痛，頸部筋肉緊張，活動(dòng)受限，患者常用兩手托住頭部，局部壓痛、腫脹，但后突畸形不甚明顯為主要表現(xiàn)，發(fā)生在頸椎部的骨折。 頸椎骨折是一種典型的完全性損傷，在臨床上并不少見(jiàn)，多伴有脊髓損傷，好發(fā)于頸45及頸67三個(gè)椎間隙,頸椎骨折的護(hù)理要點(diǎn),1、心理護(hù)理

2、： 交通傷和墜落傷是導(dǎo)致頸椎骨折伴高位截癱最常見(jiàn)的兩大原因，患者多為青壯年，意外的打擊使患者情緒低落，易對(duì)生活產(chǎn)生絕望心理。因此心理護(hù)理特別重要，要用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言關(guān)心、安慰患者，做好健康教育和衛(wèi)生宣教，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理,2、搬運(yùn)及急救時(shí)的護(hù)理： 置平臥位，保證頭部不扭轉(zhuǎn)，頸托固定（頭部?jī)蓚?cè)沙袋固定），頸部制動(dòng)，頸椎骨前曲位不扭轉(zhuǎn)，絕對(duì)臥床休息。 Q1：如何正確佩戴頸托？ Q2：佩戴頸托后的護(hù)理應(yīng)注意什么,頸椎骨折的護(hù)理要點(diǎn),正確佩戴頸托,固定患者雙肩鎖 1.分開雙膝并跪于傷者頭頂部位置； 2.雙手捉著傷者肩部（翻腕）； 3.用雙前臂骨側(cè)夾

3、緊傷病者頭部?jī)婶W（手臂平衡，手肘離地）； 4再用力捉緊傷者肩部,正確佩戴頸托,固定患者頭肩鎖 1、先跪于傷病者頭頂部的位置；翻向的一方使用長(zhǎng)手，并把該手手肘固定在大腿近膝處，抓著傷病者肩部，并用前臂內(nèi)側(cè)緊貼頭部。 2、短手的手肘固定在另一大腿上，拇指置于眉頂額角，其他手指捉緊傷者枕部,正確佩戴頸托,佩戴頸托 1、護(hù)士甲固定傷者制動(dòng)，把傷者頭部置于正中位置（傷者的頭部與身軀的軸心線須成一直線），如在轉(zhuǎn)動(dòng)傷者頭部時(shí)，傷者感到痛楚，應(yīng)立即停止轉(zhuǎn)動(dòng)，不要使用硬頸套； 2、護(hù)士乙將頸托套入傷者頸部,輕輕把頸托拉緊，直至頸套下巴托的中軸線與傷病者的軸心線成一直線,把頸套收緊及固定,佩戴頸托后的護(hù)理,1）注

4、意觀察受壓處皮膚，防止壓瘡,特別是后枕部、耳廓、后頸部。 2）飲食應(yīng)少量多餐，小勺喂食。 3）頸托的固定松緊適度，頸托的松緊要適宜，佩戴后患者應(yīng)無(wú)氣緊、頭暈等不適，已能放入1根手指為宜,頸椎骨折的護(hù)理要點(diǎn),3、呼吸道護(hù)理：對(duì)于高位頸椎骨折病人，因脊髓水腫會(huì)影響呼吸，易發(fā)生 呼吸困難，必要時(shí)床旁備氣管切開包。對(duì)于已氣管切開的病人應(yīng)間斷給病人吸痰，濕化氣道，做好氣道及口腔的護(hù)理。 4、皮膚的護(hù)理：保持頭頸中立位， 采用軸性（滾桶式）翻身，防止脊柱前 屈或扭曲；當(dāng)翻身至對(duì)側(cè)時(shí)，對(duì)側(cè)及背 部必須有良好的支撐。 5、飲食的護(hù)理：便秘的預(yù)防和護(hù)理,鎖骨骨折,鎖骨位于胸骨的頂部前方，為一長(zhǎng)管狀骨，橋架于肩胛

5、骨與軀干之間。是肩胛帶與軀干唯一的骨性連接支撐結(jié)構(gòu)。 鎖骨骨折占上肢骨折的17.02%，在全身骨折中占5.98%，各年齡組均有發(fā)生，但以兒童和青壯年為多見(jiàn),非手術(shù)治療,固定方法 橫“8”字繃帶固定法： 腋下墊以棉墊，用繃帶從傷側(cè)背部經(jīng)肩上、前方繞過(guò)腋下至肩后，橫過(guò)背部，經(jīng)對(duì)側(cè)肩上、前方繞過(guò)腋下，橫回背部至患側(cè)肩上、前方，如此包繞812層,斜“8”字繃帶固定法 固定時(shí)兩腋墊以棉墊，用繃帶從患者傷側(cè)肩上經(jīng)肩前方繞過(guò)腋下至肩后，回至肩上方，橫過(guò)胸前，繞過(guò)對(duì)側(cè)腋下，橫過(guò)背部，繞回至患側(cè)肩上、前方，如此反復(fù)包繞812層,斜“8”字繃帶固定法,雙圈固定法,雙圈固定法 將事先準(zhǔn)備好的2個(gè)固定圈分別套在兩側(cè)肩

6、部，從背后拉緊固定圈，用短布帶將兩固定圈的后下部緊緊扎住。用另一短布帶松松扎住兩圈后上部，用一長(zhǎng)布帶在胸前扎住兩圈前方,前面,后面,適用方面,1、三角巾懸吊患側(cè)上肢： 幼兒青枝骨折或不全骨折及成人無(wú)移位骨折可用 2、輕度移位者： 用“”字繃帶或雙圈固定13 周，即可痊愈， 3、有移位骨折：可先手法復(fù)位再行固定,護(hù)理要點(diǎn),1、平臥時(shí)應(yīng)選擇仰臥、免枕、肩胛間區(qū)墊枕以使兩肩后伸。 2、固定后，注意觀察雙手和前臂的皮膚顏色是否有發(fā)白或青紫，有麻木感，是否有橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，如果有以上癥狀，表示有腋部神經(jīng)血管受壓，應(yīng)指導(dǎo)患者雙手叉腰，使雙肩盡量外展，后伸，如癥狀沒(méi)有緩解，立即報(bào)告值班醫(yī)生調(diào)整固定的松

7、緊度，直至癥狀解除為止,護(hù)理要點(diǎn),3、坐或行走時(shí)，用三角巾懸吊患側(cè)上肢屈肘成90度直角，有利于靜脈回流，減輕疼痛，減輕腫脹。 4、密切觀察生命體征以及傷口滲血情況,肋骨骨折,定義：肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折。在胸部創(chuàng)傷病人中的發(fā)生率為35%-40%，為最常見(jiàn)的胸部外傷 肋骨骨折可分為單根或多跟多段骨折,單根或多根肋骨單處骨折，上下仍有完整的肋骨支持胸壁，對(duì)呼吸功能的影響不大。但骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織可導(dǎo)致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等。若刺破血管，可引起出血（特別是大動(dòng)脈）。 多根、多處肋骨骨折，可引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)（連枷胸,病理生理,多根肋骨兩處以上骨折時(shí)，骨折

8、區(qū)的肋骨和肋間肌不能與胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致，表現(xiàn)為吸氣時(shí)胸廓向外擴(kuò)大，而胸壁軟化區(qū)在胸腔負(fù)壓增大作用下，反而向內(nèi)塌陷，縱隔移向健側(cè)；呼氣時(shí)，胸廓縮小，胸腔內(nèi)負(fù)壓減小，而胸壁軟化區(qū)則向外突出，呈現(xiàn)反常呼吸，即所謂連枷胸。這種反常呼吸使胸腔無(wú)法形成負(fù)壓，潮氣量顯著減少，缺氧，二氧化碳潴留，病人表現(xiàn)呼吸困難、紫紺、咳痰無(wú)力、痰潴留，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫、休克等嚴(yán)重癥狀,反常呼吸運(yùn)動(dòng),治療要點(diǎn),此類病人除經(jīng)上述相關(guān)處理外，還需及時(shí)處理傷口 1、清創(chuàng)與固定；徹底清潔胸壁骨折處傷口，分層縫合后包扎固定。 2、胸膜腔閉式引流：用于胸膜穿破者。 3、預(yù)防感染：應(yīng)用敏感的抗菌藥物,1、固定胸廓：目的是限制肋骨斷端

9、活動(dòng)，減輕疼痛。胸帶固定 2、止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥。 3、處理并發(fā)癥：如反常呼吸。主要是牽引固定，或用厚棉墊加壓包扎。 4、建立人工氣道：咳嗽無(wú)力不能排痰或呼吸衰竭。氣管插管，氣切，呼吸機(jī)輔助呼吸。 5、應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染,閉合性肋骨骨折,開放性肋骨骨折,護(hù)理要點(diǎn),1、保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。協(xié)助患者取半坐臥位，變換體位或更換床單時(shí)，禁忌向患側(cè)翻身，以免加重病情。最好坐位或半臥,采取半臥位緩解呼吸困難,2、固定胸廓：觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無(wú)受壓，有無(wú)水泡體形瘦弱者可加以棉墊，維持血氧飽和度在93100%之間，以保證各重要臟器供氧。必

10、要時(shí)遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時(shí)更換被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡,3、開放性肋骨骨折者，用無(wú)菌敷料或干凈的布單、衣物包裹傷口。 4、做好胸腔閉式引流管的護(hù)理,骨盆骨折,骶尾部的椎骨與左、右髖骨連結(jié)成骨盆，骨盆保護(hù)盆腔內(nèi)的重要器官（泌尿生殖系）和神經(jīng)血管。骨盆骨折的并發(fā)癥主要是血管、膀胱尿道損傷，引起休克或急腹癥。 骨盆=左右髖骨骶骨、尾骨恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié),護(hù)理要點(diǎn),骨盆骨折分穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折。 1、體位：穩(wěn)定性骨折者，臥硬板床， 2h軸線翻身一次，嚴(yán)禁坐位及患側(cè)臥位，傷后一周可取半臥位，兩周后不影響骨盆環(huán)骨折的病人可平臥與健側(cè)臥位交替，側(cè)臥時(shí)健側(cè)在下，翻身時(shí)保持骨盆的

11、穩(wěn)定。 注：骨盆環(huán)仍穩(wěn)定，故為穩(wěn)定性骨折，骨盆環(huán)失去穩(wěn)定性，為不穩(wěn)定骨折,護(hù)理要點(diǎn),2、翻身：穩(wěn)定性骨盆骨折病人翻身方法： 1）床上鋪一張中單，從床頭鋪到床尾。 2）二或四人翻身法：床的兩邊站一至二人。（根據(jù)病人胖瘦） 3）床的兩邊每人抓住中單的兩端，站在床邊靠近床頭的一人喊口令，共同協(xié)作，把病人先移向床的一邊。 4）靠病人身邊的護(hù)士抓住中單順勢(shì)把病人托起輕輕翻動(dòng)，另一邊的護(hù)士抓住中單固定合適位置（一般小于60度），靠病人身邊的護(hù)士用三角枕支撐背部，協(xié)助病人兩腿間放枕頭,多發(fā)骨折或不穩(wěn)定性骨折者皮膚護(hù)理：仰臥硬板床，可予骨盆固定帶固定，盡量減少搬動(dòng)及翻身次數(shù)，必須搬動(dòng)時(shí)應(yīng)多人平托，以免引起疼痛

12、、增加出血，盡量使用氣墊床，但氣墊充氣一定要足，最好在上外固定架后以后翻身,護(hù)理要點(diǎn),總結(jié),頸椎骨折佩戴頸托 鎖骨骨折固定方法 肋骨骨折搶救原則 骨盆骨折翻身方法,參考文獻(xiàn),1徐霞,劉娜,李秀珍. 個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對(duì)頸椎骨折伴高位截癱患者壓瘡預(yù)防管理的影響J. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2017,(08):752-753. 2王大清,陳列平,何瑾云,曾慈英. 頸椎手術(shù)后患者應(yīng)用可調(diào)節(jié)式頸托的護(hù)理J. 現(xiàn)代護(hù)理,2006,(05):468-469. 3金瑋蔚. 多發(fā)性肋骨骨折保守治療與手術(shù)治療患者的護(hù)理J. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2017,(05):459-461. 4李健平. 三種方法胸廓固定治療多發(fā)性肋骨骨折的護(hù)

13、理體會(huì)J. 中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2017,(01):146-148. 5 劉秀蘭. 骨盆骨折合并多根肋骨骨折患者的護(hù)理體會(huì)J. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2016,(07):98-100. 6康改珍,李剛英,劉海平. 手法復(fù)位毛巾后8字外固定治療83例鎖骨骨折的護(hù)理體會(huì)J. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2003,(11):860-861. 7王永紅,譚宇,李家潔,喻娟,黃蝶燕. 外展架配合8字繃帶及小夾板外固定治療鎖骨骨折的護(hù)理配合J. 中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,(21):734-735 8林羨枝, 陳素燕, 許麗軍.不同臥位對(duì)骨盆骨折舒適度的影響 .中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志J. 2009，23；26-27. 9張亞輝,丁俊琴,趙

14、燕,張新彥,劉爽. 不同體位對(duì)髂骨骨折病人舒適度的影響J. 護(hù)理研究,2014,(36):4578-4579. 10秦小娟,廖濤,李靜,吳文知. 漂浮體位運(yùn)用于不穩(wěn)定骨盆骨折的手術(shù)效果觀察J. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,(04):365-366. 11金蕾,劉梅. 重癥骨盆骨折8例臨床護(hù)理J. 齊魯護(hù)理雜志,2015,(14):67-69. 12曹光榮. 非手術(shù)閉合性骨盆骨折患者的臨床護(hù)理J. 吉林醫(yī)學(xué),2013,(33):7033. 13袁方玉. 內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折患者的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策J. 山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào),2012,(03):211-213,老師們點(diǎn)評(píng),謝謝,1、脊柱結(jié)核及

15、發(fā)病特點(diǎn),發(fā)病特點(diǎn)： 1.是一種繼發(fā)性病變,約90%繼發(fā)于肺結(jié)核. 2.發(fā)病緩慢、疼痛、寒性膿腫形成及脊柱畸形為特征。 4.好發(fā)于兒童和青少年,30歲以下者占80%以上. 5.病變多見(jiàn)于胸椎，以 T10T12與腰椎最為多見(jiàn),脊柱結(jié)核：脊柱結(jié)核是骨結(jié)核的一種，多是由肺結(jié)核繼發(fā)而來(lái)。它是全身疾病在身體局部的體現(xiàn),一、疾病知識(shí)的介紹,1、什么叫脊柱結(jié)核？ 2、有哪些分型？ 3、脊柱結(jié)核有哪些臨床表現(xiàn)？ 4、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？ 5、如何治療？ 6、有何并發(fā)癥,病理病因,由結(jié)核桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起的化膿性破壞性病變。因脊柱負(fù)荷大，在日常生活中發(fā)生勞損的機(jī)會(huì)多，且結(jié)核菌多侵犯松質(zhì)骨,按部位分,2、

16、脊椎結(jié)核分型,3、臨床表現(xiàn),起病慢病程長(zhǎng)，由數(shù)月到數(shù)年甚至十余年。早期可無(wú)明顯全身癥狀僅局部輕微癥狀或無(wú)自覺(jué)癥狀。 2,疼痛：疼痛的位置與疾病的位置一致，常見(jiàn)于胸椎，其次為腰椎，頸椎和骶椎少見(jiàn)。有些病人會(huì)有椎旁膿腫,3. 胸椎結(jié)核有背痛癥狀，而下胸椎病 變的疼痛有時(shí)表現(xiàn)為腰骶部疼痛,3、臨床表現(xiàn),4、腰椎結(jié)核患者姿勢(shì)異常如頭前傾、頸短縮、斜頸、頭轉(zhuǎn)動(dòng)受限、手托下頜，手扶腰部緩慢步行、拾物試驗(yàn)陽(yáng)性,5、脊柱畸形，活動(dòng)受限。 6、冷膿腫形成。 7、癱瘓，程度不一,4、檢查,影像血檢查 X線平片：早期表現(xiàn)為骨質(zhì)變薄，骨破壞，椎間隙變窄，但對(duì)疾病不能確診。 CT:對(duì)軟組織病灶的界限以及骨質(zhì)破壞的程度有

17、幫助。 MRI:首選檢查，敏感,分辨力高,更好的區(qū)別肉芽腫及膿腫,了解膿液范圍、與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系。（見(jiàn)圖1，2,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血沉在結(jié)核活動(dòng)期可增高是一項(xiàng)重要的指標(biāo)。 2、陽(yáng)性的結(jié)核菌素試驗(yàn)。 3、膿腫穿刺后結(jié)核菌培養(yǎng),圖1,脊柱結(jié)核伴椎旁膿腫,椎體壞死冷膿腫形成并脊髓受壓,圖2,CT及MRI可精確顯示結(jié)核性膿液、肉芽、死骨及干酪壞死組織影。截癱病人宜作MRI以了解脊髓受壓或變性情況,5、治療,全身治療,重視臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和抗結(jié)核藥物治療?？菇Y(jié)核藥應(yīng)用原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合,局部治療,外科治療,手術(shù)治療： 切開排膿， 病灶清除術(shù),總的治療原則：全身治療，局部制動(dòng)，外科治療,1

18、、局部制動(dòng)：牽引療法夾板或石膏繃 帶制動(dòng)。 2、局部注射藥物,6、截癱的發(fā)生,備注：括約肌功能障礙：人體內(nèi)的括約肌見(jiàn)于消化道和泌尿系統(tǒng)。在括約肌收縮時(shí)能關(guān)閉管腔，舒張時(shí)使管腔開放，平時(shí)經(jīng)常處于收縮狀態(tài)。一般受植物性神經(jīng)支配或激素調(diào)節(jié),1、脊柱結(jié)核是造成癱瘓的常見(jiàn)原因，約10%發(fā)生率。依次為胸椎、頸椎及腰椎。 2、第一腰椎以下結(jié)核不合并截癱但可出現(xiàn)括約肌功能障礙或神經(jīng)根癥狀,Discuss,1、脊柱主要由哪幾個(gè)部分構(gòu)成？ 2、為什么結(jié)核又叫冷膿腫或寒性膿腫呢？ 3、為什么第一腰椎以下結(jié)核不常合并截癱,答案,1、頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶骨、尾骨共9塊 2、病灶部位積聚大量膿液，結(jié)核性肉芽

19、組織，死骨和干酪樣壞死組織。由于缺乏紅、熱等急性炎癥反應(yīng)，故結(jié)核性膿腫稱為冷膿腫。 3、成人脊髓終于L1椎體下緣或L2椎體上緣，此水平以下硬膜囊內(nèi)為懸浮于腦脊液中的的馬尾神經(jīng)，加之腰椎椎管較大，因而L1以下椎體結(jié)核合并截癱者少見(jiàn),護(hù)理查房,一、一般資料,姓名：柳 年齡：80歲 文化 : 高中 職業(yè)：無(wú) 民族：漢 婚姻：?jiǎn)逝?入觀日期：2016-02-08 17:30,2021年2月24日,二、病情介紹,主訴： 雙下肢乏力半月 現(xiàn)病史：患者半個(gè)月下肢肌力逐漸下降，伴有嗜睡，逐漸出現(xiàn)雙下肢完全無(wú)法行走，于02-08入觀治療,既往史：有高血壓病史20余年，乳房壞死組織切除史。 過(guò)敏史：磺胺類藥物,2

20、021年2月24日,病程：入住觀察室7天，于02-14出觀,三、入院診斷,1.胸椎寒性膿腫 2.結(jié)核性腦膜炎？ 3.高血壓,四、護(hù)理評(píng)估,生命體征,T: 36.6 。C P: 70次/分 BP: 132/61mmHg,皮膚，導(dǎo)管,皮膚：左下肢內(nèi)踝處有一5*5cm水泡，已破潰 尿管：2016-02-08帶入,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,預(yù)防跌倒：4分 （有跌倒史，乏力，使用降壓藥，年齡） Braden評(píng)分：13分,圖3,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,主要三方面,3、雙下肢血管B超,2、頭顱，胸部多排CT,1、血液方面：見(jiàn)表1,表1,頭顱，胸部多排CT,印象及建議： 1、雙側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗，老年性腦改變。 2、T8，T9椎體病理

21、性骨折伴椎旁冷膿腫形成，左側(cè)第8肋受累，考慮結(jié)核可能大。 3、主動(dòng)脈及冠脈壁鈣化,雙下肢B超,超聲提示：雙下肢深靜脈血栓形成,六、治療,靜脈給藥,脫水劑：02-13使用甘油果糖,保肝，化痰，利尿，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液：還原性谷胱甘肽，伊諾舒，速尿，田力等,抗感染：凱斯，拜復(fù)樂(lè),六、治療,輔助治療,其他：吸氧、翻身,口服藥：抗結(jié)核藥（異煙肼，利福平、異胺丁醇）補(bǔ)達(dá)秀，思密達(dá)，培菲康,抗凝劑：克賽皮下注射,知識(shí)展拓,1、抗結(jié)核藥的使用原則:早期，聯(lián)合，全程，規(guī)律性，適宜劑量。 2、抗結(jié)核藥的使用注意要點(diǎn)：1）定期去醫(yī)院檢查肝功和腎的檢查！2）異煙肼，利福平可致小便成橘紅色,病情回顧,02-13,02-11,0

22、2-08,02-08患者入觀，入觀時(shí)帶入尿管一根，左下肢內(nèi)踝處有5*5cm水泡，已破潰，B超顯示雙下肢深靜脈血栓，絕對(duì)臥床休息,患者出現(xiàn)體溫上升，并與02-14轉(zhuǎn)至住院部,患者于02-09,02-12主訴下肢疼痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥，又于02-12開始口服抗結(jié)核藥，并于當(dāng)天出現(xiàn)腹瀉遵醫(yī)囑給予止瀉，補(bǔ)鉀，改善腸道菌群藥,七、護(hù)理診斷,02-13,02-09,02-08,1、 活動(dòng)無(wú)耐力： 與雙下肢乏力，制動(dòng)有關(guān) 2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 3、 有再次感染的危險(xiǎn) 與留置導(dǎo)管有關(guān) 4、潛在并發(fā)癥：肺栓塞,7.體溫異常 高于正常體溫 與局部有炎癥有關(guān),5、疼痛：與雙下肢血栓有關(guān) 6、腹瀉 與腸道菌群失

23、調(diào)有關(guān),八、護(hù)理措施,1. 活動(dòng)無(wú)耐力： 與雙下肢乏力有關(guān),02-08：患者雙下肢乏力，伴有深靜脈血栓,1）加強(qiáng)巡視病房，指導(dǎo)家屬將病人常用物品放在方便易取的地方。 2）遵醫(yī)囑使用克賽，并向患者及家屬解釋用藥的目的和注意事項(xiàng)。 3）告知家屬患者勿搓揉患者的雙下肢,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者仍需臥床,護(hù)理措施,八、護(hù)理措施,2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),02-08：患者入觀時(shí)壓瘡評(píng)分13分，左下肢內(nèi)踝處有5*5cm水泡，已破潰,1）床頭有預(yù)防壓瘡的標(biāo)識(shí)，保持床單的干凈，整潔，保持患者皮膚的清潔干燥，每日囑患者家屬溫水擦洗一遍。 2）每2小時(shí)督促患者正確翻身，并記錄。 3）告知家屬預(yù)防壓瘡的重要性，家屬表示理解并配合。 4）班班床邊交接患者的皮膚，班班查看患者破潰處情況,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出觀時(shí)未有壓瘡，破潰處未惡化,護(hù)理措施,八、護(hù)理措施,3、 有再次感染的危險(xiǎn) 與留置導(dǎo)管有關(guān),02-08：患者入觀時(shí)帶入尿管,1）保持尿管引流通暢。并觀察尿液的性狀，及顏色，02-13患者尿液呈橘紅色。 2）妥善固定，采用經(jīng)皮固雙固定。 3）每天給予會(huì)陰護(hù)理兩次，并指導(dǎo)家屬每晚用溫開水清洗會(huì)陰部。 4）指導(dǎo)患者家屬如何進(jìn)行膀胱功能鍛煉。 5）每周更換集尿袋，每天評(píng)估留置尿管的必要性及尿液的性狀和量?；颊邿o(wú)排尿反射，尿管至出觀仍未拔出,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出觀時(shí)，尿管