高血糖ACS患者不能忽視的問題.ppt

1、高血糖ACS患者不能忽視的問題,衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院 心內(nèi)科 王 勇,高血糖和心血管疾病,2型糖尿病心血管疾病并發(fā)癥,冠心病死亡 24倍,心力衰竭 25倍,卒中風(fēng)險(xiǎn) 24倍,65%死因?yàn)?心血管疾病,高血糖是ACS患者常見的并存情況,50以上確診ACS的患者入院時(shí)伴血糖升高,Mikhail Kosiborod, Circulation 2005;111;3078-3086,Cooperative Cardiovascular Project (CCP), 65yr,高血糖：ACS患者預(yù)后不良的重要因素,入院高血糖：ACS患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素,Cooperative Cardiovascular

2、 Project，n=141,680 AMI入院,110 140 170 240 240 血糖值 （mg/dl,死亡率,30天死亡率 13%77% 1年死亡率 7%46,META分析：15項(xiàng)研究 入院血糖和住院死亡率關(guān)系,入院高血糖：ACS患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素,8.0 6.7 6.1 8.0 6.7 6.7 8.0,合并標(biāo)準(zhǔn)差：3.9,10 10 11 10,合并標(biāo)準(zhǔn)差：1.7,血糖 mmol/L,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11,非糖尿病者,糖尿病者,升高了290,升高了70,住院期間高血糖:ACS患者死亡的

3、危險(xiǎn)因素,住院期間最低血糖和2年死亡率關(guān)系 n=713,Svensson AM, Eur Heart J. 2005,3.16.6 mmol/L,6.7 mmol/L,3.5 -2.5 -1.5 -0.5 0.5 1.5 2.5 3.5,1.48倍,住院期間血糖均值和死亡率,非糖尿病患者 所有患者 糖尿病患者 非糖尿病患者 所有患者 糖尿病患者,70 300,死亡率,校正后OR值,mg/dl,Kosiborod M,Circulation,2008,高血糖對(duì)既往未確診糖尿病者的不良事件預(yù)測(cè)價(jià)值更大,未確診糖尿病的高血糖患者（尤其是嚴(yán)重高血糖） =入院前一直未得到適當(dāng)診治的糖尿病患者 =高危組？

4、 未確診糖尿病+急性心梗+血糖明顯升高 =很少得到胰島素治療？ 未確診糖尿病患者+相同程度血糖升高 =更嚴(yán)重的病情,高血糖對(duì)缺血心肌的不利影響,一. 高血糖對(duì)缺血心肌的直接影響,嚴(yán)重高血糖導(dǎo)致心肌側(cè)枝循環(huán)減少，梗死面積增加 消除缺血預(yù)適應(yīng)作用，促進(jìn)凋亡,高血糖導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào) 高血糖降低AMI心肌自發(fā)性再灌注 高血糖增加再灌注成功后的無(wú)復(fù)流幾率,二. 高血糖導(dǎo)致微血管功能異常,入院高血糖與梗死相關(guān)血管閉塞風(fēng)險(xiǎn),81 8199 100125 126149 150199 血糖值 （mg/dl,Pinto DS, AM J Cardiol，2008,CLARITY-TIMI 28 subanalys

5、is n=3101,TIMI血流01級(jí)患者比例,三. 高血糖導(dǎo)致促栓狀態(tài),組織纖溶活性降低，纖維蛋白激活抑制因子水平增高 血小板聚集增加，TXA2和VW因子活性增加 纖維蛋白A、血栓前片段和因子水平增加,高血糖對(duì)血小板的影響,四. 高血糖導(dǎo)致血管炎癥,高血糖AMI患者炎性標(biāo)記物升高,血糖正常,新發(fā)現(xiàn)高血糖,糖尿病,血糖正常,糖尿病,新發(fā)現(xiàn)高血糖,高血糖和多種炎性標(biāo)記物升高相關(guān)： C反應(yīng)蛋白、白介素、腫瘤壞死因子、基質(zhì)金屬蛋白、NF-B等等,五. 高血糖對(duì)缺血心肌的其他影響,高血糖導(dǎo)致氧化應(yīng)激，加重組織損傷 高血糖增加游離脂肪酸濃度，加重胰島素抵抗，降低心肌糖利用，導(dǎo)致心肌氧耗增加、加劇缺血 高

6、血糖導(dǎo)致免疫反應(yīng)受損,高血糖對(duì)缺血心肌的不利影響,代謝應(yīng)激反應(yīng),纖溶酶原激活物抑制,住院時(shí)間延長(zhǎng) 傷殘 死亡,高血糖ACS患者 血糖控制,一. 住院期間血糖控制與ACS患者預(yù)后,620例糖尿病+AMI患者隨機(jī)分成組： 強(qiáng)化治療組 胰島素靜脈輸注 每日多次胰島素皮下注射 對(duì)照組 常規(guī)降糖處理 治療24小時(shí)后血糖值： 強(qiáng)化治療組 173mg/dl 對(duì)照組 210mg/dl,DIGAMI 研究 (糖尿病合并急性心?；颊邚?qiáng)化胰島素治療) (Diabetes mellitus, Insulin Glucose infusion in Acute Myocardial Infarction,隨訪結(jié)果表明

7、胰島素強(qiáng)化治療可改善糖尿病合并急性心梗患者的長(zhǎng)期預(yù)后,死亡率,對(duì)照組,強(qiáng)化組,年,住院期間血糖控制與ACS患者預(yù)后,DIGAMI 研究 (糖尿病合并急性心?；颊邚?qiáng)化胰島素治療,住院期間高血糖控制與預(yù)后,入院初始24h血糖下降值和死亡率關(guān)系 n=1469 AMI,Goyal A, Eur Heart J. 2006,30 天 死 亡 率,血糖下降 11.7mmol/L 01.7mmol/L 0mmol/L,入院血糖 6.9 6.97.8 7.89.4 9.4,二. 血糖控制方法與ACS患者預(yù)后,DIGAMI-2試驗(yàn)：三種血糖控制方法的療效 n=1253 組1.靜脈注射胰島素后予以胰島素長(zhǎng)期控制血

8、糖 組2.靜脈注射胰島素后出院時(shí)予以常規(guī)控制血糖藥物 組3.入院和出院均予以常規(guī)代謝管理,結(jié)果： 三組患者未見明顯差異,可能原因： 1.三組患者近期和遠(yuǎn)期血糖控制相似 2.強(qiáng)化治療仍未達(dá)到遠(yuǎn)期空腹血糖目標(biāo)值96mg/dl-126mg/dl,年,死亡率,組1 組2 組3,組1 vs 組2 P =0.832 組1 vs 組3 P =0.157,三. 未診斷糖尿病患者血糖控制與預(yù)后,HI-5研究 n=244 (Hyperglycemia Intensive Insulin Infusion in Infarction Study,四. 高血糖ACS患者：低血糖的危害,高血糖ACS患者治療中出現(xiàn)低血糖

9、 =預(yù)后不良 住院期間血糖55mg/dL = 2年死亡率增加93,高血糖ACS患者 目前存在的問題,高血糖ACS患者：存在的問題,1. 住院期間持續(xù)血糖升高比單純?nèi)朐焊哐菍?duì)預(yù)后影響更大？評(píng)價(jià)ACS住院期間的整個(gè)血糖控制水平的最佳方法？ 2.高血糖ACS患者是否存在一個(gè)危險(xiǎn)的易損期？ 3.住院ACS患者最佳臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)的血糖控制靶目標(biāo)值,高血糖ACS患者：存在的問題,4.強(qiáng)化血糖控制達(dá)到靶目標(biāo)值可以獲得哪些臨床益 處？是否對(duì)既往有或無(wú)糖尿病的患者都獲益？ 5.現(xiàn)行的ACS患者住院期間血糖控制處理方式？ 6.ACS患者強(qiáng)化血糖控制方案的安全性、可行性和有 效性？ 7.未確診糖尿病的ACS高血糖患

10、者短期和長(zhǎng)期預(yù)后的 機(jī)理,高血糖與ACS AHA科學(xué)聲明 2008,AHA科學(xué)聲明: ACS伴高血糖患者診治的建議,1、懷疑和確診ACS患者，入院時(shí)必須進(jìn)行血糖水平的實(shí)驗(yàn)室檢查（證據(jù)水平A）。 2、合并ACS的ICU住院患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖水平（證據(jù)水平B）。在進(jìn)一步的證據(jù)獲得之前，正常血糖值可以作為參考目標(biāo)值（建議血漿血糖值為90mg/dL至140mg/dL），盡量避免低血糖（證據(jù)水平C,AHA科學(xué)聲明: ACS伴高血糖患者診治的建議,3、 在ICU住院患者中，靜脈注射胰島素是當(dāng)前最有效的控制血糖的手段。在治療時(shí)，應(yīng)該避免低血糖。 4、血糖控制盡早進(jìn)行，不論是否進(jìn)行挽救生命或證據(jù)支持的治療（證據(jù)水平C）。5、在非ICU住院患者中，使用皮下注射胰島素治療，維持血漿血糖水平小于180mg/dL（證據(jù)水平 C,AHA科學(xué)聲明: ACS伴高血糖患者診治的建議,6、既往沒有糖尿病的高血糖ACS患者應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)價(jià)代謝狀況（最好在出院前完成），包括空腹血糖和HbA1C，部分患者應(yīng)在出院后行口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（證據(jù)水平B）。