江蘇省XXX醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

1、江蘇省 xxx 醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì) 量管理。一、 指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。 （二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診

2、制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確 的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的 干預(yù)措施。二、 管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體 系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè) 的辦事機構(gòu)，暫掛靠在醫(yī)教辦。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患

3、者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事 故。（2） 審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評 審要求和獎懲制度。（3） 掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時制定措 施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4） 對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存 在的問題，提出整改要求。（5） 定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6） 對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論， 提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1） 醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的 領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量

4、進(jìn)行監(jiān)控。（2） 定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題， 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3） 抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院2醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4） 收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果， 分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5） 每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工 資掛鉤。（6） 定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì) 量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1） 各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主

5、任或副主任、護(hù)士長和其他相 關(guān)人員 3-5 人組成。（2） 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3） 定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4） 參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的 問題，提出整改措施。（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確 實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要

6、求分述如下：31門診醫(yī)師（1） 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2） 詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3） 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4） 合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5） 具體用藥在病歷中記載。（6） 藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7） 處方書寫合格。（8） 第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10） 按專科收治病人。（11） 按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2病房住院醫(yī)師（1） 病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步

7、處理。（2） 急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3） 按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎 功能、胸透和其它所需的?？茩z查。4（6） 按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7） 對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8） 按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論 等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9） 對所管病人的病情變化應(yīng)及時

8、向上級醫(yī)師匯報。（10） 診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感 染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11） 病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意 事項。3病房主治醫(yī)師（1） 及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn) 行必要的指導(dǎo)。（2） 新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別 診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3） 新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯 報病情。（4） 及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)， 并在病歷首頁簽名。（5）

9、 入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi) 或科間會診。5（6） 待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論 或院內(nèi)會診。（7） 按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8） 手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24 小時完成手術(shù)記錄。（9） 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10） 負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 4病房主任（副主任）醫(yī)師（1） 組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和 操作常規(guī)。（2） 指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行

10、各項制 度和診療常規(guī)。（3） 對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的 方法。（5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，6必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。（6） 指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7） 組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做

11、好術(shù)中、 術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8） 審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動 等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。 分診護(hù)士：1 對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。2 加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。1 根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo) 就診。2 復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師：（ l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制： a 、詢

12、問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b建 議專科門診就診。c收住院。7（2）第二次就診：1 原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。2 新接診醫(yī)師應(yīng)：a 收住院；b 門診治療。 （3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 收住院 簽字手續(xù)。b. 患者拒絕住院應(yīng)履行（4 ）當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情 需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（二）、病房醫(yī)療：l、24 小時內(nèi)（1） 病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2） 由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3） 必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科

13、內(nèi)討論、科間 或院內(nèi)會診。（4） 急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6 小時內(nèi)完成病歷 書寫。2、入院三天內(nèi)（1） 確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2） 未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后 1 周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。 （特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。84、治療措施（1）藥物治療藥物選擇：a 制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間 的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）

14、、 手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審 批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、 特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1） 治愈出院，專科門診隨訪。（2） 好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。（3） 未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4） 死亡24 小時內(nèi)完成死亡記錄，l 周內(nèi)完成死亡病例討 論并及時上交病案。（三）出院1、 治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、 好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或 返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。3、 未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指 導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、 管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會 診等。92、 重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、 報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病 人須電話報告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎懲制度1 、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)教辦、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核 1-2 次；終未