《發(fā)熱原因待查》PPT課件

1、發(fā)熱原因待查,什么是發(fā)熱待查,較長時間的發(fā)熱病人？ 門診治療無效的發(fā)熱病人？ 常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？ 需住院治療的不明原因發(fā)熱病人,發(fā)熱待查的定義,發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3，經(jīng)過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病,國外對特殊人群FUO的定義,HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。 顆粒細胞缺乏者：外周血有核細胞計數(shù)小于500106 /L,體溫大于38.3超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。 老年患者：除病者為老年人外，其他標準同經(jīng)典FUO。 住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。 兒童FUO的診斷標

2、準仍不統(tǒng)一。 國內(nèi)，經(jīng)典的FUO定義仍是最為適用的,發(fā)熱的定義,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱 和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的 范圍內(nèi)。 當機體在致熱源作用下或各種原因引 起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正 常范圍，稱為發(fā)熱。一般認為，口腔溫度37.3、直腸溫度37.6,正常人體溫生理變異,略高于正常 波動范圍1,病理生理機制,發(fā) 熱,內(nèi)源性致熱原 （endogenous pyrogen,發(fā)熱的發(fā)生機制,1多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外 源性和內(nèi)源性兩大類。 (1)外源性致熱源(exogenous pyrogen)： 如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物

3、、無菌性壞 死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體 溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、 嗜酸性粒細胞和單核。吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生 并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機制引起發(fā)熱,2)內(nèi)源性致熱源(endogenous pyrogen)： 又稱白細胞致熱源(1eukocytic pyrogen)，如白介素 (IL-l)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血-腦 脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點 (setpoint)，使調(diào)定點(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須 對體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內(nèi)分泌 因素使代謝增加或通過運動神經(jīng)使骨船肌陣縮(臨床 表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多

4、；另一方面可通過交感神 經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。 這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起 發(fā)熱,2非致熱源性發(fā)熱 見于： 體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出 血、炎癥等； 引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、 甲狀腺功能亢進癥等； 引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、 心力衰竭等,發(fā)熱的病因與分類,引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性 與非感染性兩大類，而以前者為多見。 1感染性發(fā)熱(infective fever) 各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、 螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是 急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出 現(xiàn)發(fā)熱,2非感染

5、性發(fā)熱(noninfective fever) 主要有下列幾類原因： (1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收： 機械性、物理或化學性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi) 出血、大血腫、大面積燒傷等； 因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗 死或肢體壞死； 組織壞死與細胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等 (2)抗原抗體反應(yīng)： 如風濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等,3)內(nèi)分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進、重度脫水等。 (4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭 而引起的發(fā)熱，一般為低熱。 (5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常： 物理性，如中暑； 化學性，如重度安眠藥中毒； 機械性，如腦出血、腦震蕩、

6、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引 起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點。 (6)自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的 體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常 伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱性范疇。 常見的功能性低熱有,原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或 體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。熱型較規(guī)則，體 溫波動范圍較小，多在0.5以內(nèi)。 感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱 不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)功 能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機體抵抗力降低導致潛在 的病

7、灶(如結(jié)核)活動或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。 夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此 反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié) 中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育 不全者發(fā)生。 生理性低熱：如精神緊張、劇烈運動后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng) 前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象,發(fā)熱的病因亦可大致分為傳染性及非傳染性發(fā)熱。 1傳染性發(fā)熱 (1)病毒：常見的致病病毒如下： 1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、 風疹病毒、腺病毒等。 2)腸道病毒：如脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?人類輪狀病毒、腸道腺病毒等。 3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及

8、戊型。 4)皰疹病毒：如單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、 巨細 胞病毒、EB病毒等。 5)蟲媒病毒：如乙型腦炎病毒、漢坦病毒、森林腦炎病毒 6)逆轉(zhuǎn)錄病毒：如人類免疫缺陷病毒(艾滋病)、 人類嗜T細胞病毒。 7)其他：如狂犬病病毒、人乳頭瘤病毒等,2)支原體、衣原體、立克次體分述如下： 1)支原體：如肺炎支原體、解脲支原體(可引起泌尿及生殖系統(tǒng)感染)。 2)衣原體：如肺原衣原體、鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體。 3)立克次體：如恙蟲病立克次體、普氏立克次體(流行性斑疹 傷寒的病原體)、莫氏立克次體(地方性斑疹傷寒的病原體)等。 (3)細菌：常見的致病菌包括以下幾種： 1)球菌：陽性球菌有金黃色葡萄

9、球菌、甲型及乙型溶血性鏈球菌、 肺炎球菌等。陰性球菌有腦膜炎球菌、淋球菌等 2)腸道桿菌：如埃希菌族的大腸桿菌、痢疾志賀菌，沙門菌族 的傷寒桿菌，克雷伯菌族的肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌、 哈夫尼亞菌，變形桿菌族的普通變形桿菌等,3)弧菌屬與彎曲菌屬：弧菌：如霍亂弧菌、副溶血性弧菌 彎曲菌：如空腸彎曲菌、幽門彎菌。 4)棒狀桿菌屬：如白喉桿菌。 5)分枝桿菌屬：如結(jié)核桿菌。 6)動物源性細菌：如布魯菌、鼠疫桿菌、炭疽桿菌 7)其他細菌：如流感嗜血桿菌，百日咳桿菌，軍團菌，銅綠假單 胞菌等。 8)厭氧菌感染與疾?。?中樞神經(jīng)感染：消化鏈球菌、脆弱類桿菌、韋榮球菌、梭 桿菌。呼吸系統(tǒng)感染：產(chǎn)黑素類桿菌、核梭

10、桿菌、消化鏈 球菌、消化球菌、脆弱桿菌、韋榮桿菌，雙歧桿菌。心內(nèi) 膜炎：消化鏈球菌、類桿菌、棱桿菌。 泌尿、生殖系統(tǒng)感染：脆弱桿菌、產(chǎn)黑素類桿菌、消化鏈球菌。 腹膜炎：脆弱桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌。 肝膿腫：產(chǎn)黑素類桿菌梭桿菌。 膽道感染：產(chǎn)黑素類桿菌、脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。 敗血癥：脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌,4)真菌：常見的引起深部真菌感染的真菌有： 1)酵母類真菌；如新型隱球菌。 2)酵母樣真菌：如念珠菌。 3)二相性真菌：如組織胞漿菌。 4)霉菌類：如曲霉菌、毛霉菌。 5)細菌樣真菌：如放線菌、奴卡菌。 (5)螺旋體；常見的致病螺旋體有梅毒螺旋體、回歸熱螺旋體、 鉤端螺旋體。 (6)寄生

11、蟲：常見的引起發(fā)熱的有瘧原蟲、 旋毛蟲、溶組織阿米巴、 杜氏利什曼原蟲(黑熱病)、日本血吸蟲等,2非傳染性發(fā)熱 (1)結(jié)締組織病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、 結(jié)節(jié)性多動脈炎、風濕熱、Still病。 (2)腫瘤：如肝癌、腎癌、結(jié)腸癌、肺癌。 (3)血液系統(tǒng)疾?。喝缌馨土觥籽?、急性溶血。 (4)無菌性炎癥：如大面積燒傷、大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷、 急性心肌梗死。 (5)內(nèi)分泌、代謝疾?。喝缂谞钕傥Ｏ?、腎上腺皮質(zhì)危象 嗜鉻細胞瘤危象、急性痛風。 (6)變態(tài)反應(yīng)：如藥物熱。 (7)中樞神經(jīng)性高熱：如中暑、中風,發(fā)熱的診斷,根據(jù)口表體溫的高低可分為 正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.337.2 C

12、，肛溫36.537.7C，腋溫3637 C。 低熱：體溫37.338 C 中等度發(fā)熱：38.139C 高熱：39.141C 超高熱：41C以上 高熱原因未明：發(fā)熱超過兩周，體溫超過38.5 C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)熱 長期低燒：低燒超過1個月以上,低 熱 37.338,中等度熱 38.139,超高熱 41以上,高 熱 39.141,發(fā)病季節(jié)對于急性傳染病的診斷有一定的意義。 冬春季：易發(fā)生麻疹、 流行性腦脊髓膜炎，非典 夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、 傷寒、痢疾 職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患 布氏桿菌病，喂養(yǎng)鳥易得鸚鵡熱、 新型隱球菌病 高溫車間易中暑,指體溫升高持續(xù)23

13、周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱（fever of undetermined origin,FUO,發(fā)熱的臨床過程及特點,1）體溫上升期 驟升型：體溫幾小時內(nèi)達3940或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，如結(jié)核,2）高熱期 體溫達高峰后保持一定時間 （3）體溫下降期 驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如炎癥,熱型及臨床意義,發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。 不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。 根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和

14、鑒別診斷,1.稽留熱（continued fever,體溫恒定地維持在3940度以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。 24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1度。 常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期,C,稽留熱,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),2、馳張熱（remittent fever,體溫常在39以上 波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2 常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等,馳張熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),3、間隙熱(intermittent fever,體溫驟升達高峰后持續(xù)

15、數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)， 見于瘧疾、急性腎盂腎炎等,間隙熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),4、波狀熱(undulant fever,體溫漸升至39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。 常見于布魯菌病,波狀熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),5、不規(guī)則熱(irregular fever,發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。 常見于結(jié)核病、風濕熱等,不規(guī)則熱,1 2 3 4 5 6 7 8

16、9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),熱 型 總 結(jié),發(fā) 熱 伴 隨 癥 狀,寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應(yīng)等。 淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等,肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。 昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒,皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等,發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),發(fā)熱的目的： 增加炎性反應(yīng)、抑制細菌生長

17、、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風,非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,鑒別發(fā)熱總體

18、上應(yīng)把握的兩個要點,1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗等 2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類 無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),發(fā)熱的診斷步驟,一、采集病史與體格檢查,兩 個 原 則,有的放矢的原則,重復(fù)”原則,采集病史與體格檢查,有的放矢的原則 詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷,采集病史與體格檢查,分析舉例,反復(fù)出現(xiàn)一過性

19、畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,局部感染灶,詢問、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,采集病史與體格檢查,病 例,重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未發(fā)現(xiàn)病灶,兩次 B 超檢查,病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇,膈肌刺激,右膈下膿腫,復(fù)查B超,有的放矢的原則 . “重復(fù)” 原則,采集病史與體格檢查,采集病史、查體、重要檢查,入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的,一）起病姿態(tài),采集

20、病史與體格檢查,一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外 非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù),大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān),應(yīng)注意： 動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿濫用退熱藥,提示：治療得當，病情恢復(fù),情 況 1,情 況 2,提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時,情 況 3,提示： 細菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出

21、現(xiàn)藥物熱,許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索,熱度與熱程,1. 急性發(fā)熱： 指自然熱程在2周以內(nèi)者 絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱 病毒是主要病原體 非感染者僅占少數(shù),2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO,定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5 ，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者,FUO 病因,感 染 腫瘤性疾病 結(jié)締組織病 最終診斷不明者,80,510,不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律,6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道

22、、泌尿道感染或全身感染； 614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因； 14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高,長期低熱（慢性微熱,定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,長期低熱者

23、如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能,伴隨癥狀與體征,1. 寒 戰(zhàn) 以某些細菌感染和瘧疾最為常見 結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱,感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別,輸 液 反 應(yīng),輸液后不久即開始 輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史 顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn) 停止補液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10 15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止,2.面 容 傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等,口 唇 皰 疹,多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等 一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦

24、膜炎,3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復(fù)期袖套樣脫皮等 認識幾種特征性皮疹： 萊姆病慢性移行性紅斑 皮肌炎淡紫色眼瞼 Gotton 征 結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié),4.淋巴結(jié) 全身性淋巴結(jié)腫大可見于： 傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等,局部淋巴結(jié)腫大可見于,注意檢查引流區(qū),局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等,惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大： 16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀 約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累 有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診 淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高

25、低不一定呈正比,5. 其他伴隨癥狀和體征 對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn),輔助檢查及化驗,常 規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應(yīng)、肥達反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡 性 腫 瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢

26、或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等,特別提示： 血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化 輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等 明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病 缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù) 血沉檢查特異性不強 但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別 有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查 血培養(yǎng)標本采集要求 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率,診斷性治療,不能單純根據(jù)治療結(jié)果

27、來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。 就診斷價值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大,選用抗菌藥物作診斷性治療時，應(yīng)盡量選用針對所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌 金葡菌、表葡菌等G球菌萬古霉素； 綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 （泰能）等； 支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等； 土拉倫斯菌（兔熱?。╂溍顾亍c大霉素,常見病因分析舉例,一、感染性疾病 （一）細菌感染 結(jié) 核 病 結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一 近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結(jié)核耐藥性

28、問題也日益尖銳 不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗?？申幮?肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學檢查正常,近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下 膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大的比例。 對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。 而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點,1膽道感染 常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇， 黃疸并非其必備表現(xiàn) 影像學檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石,2肝膿腫 不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學檢查而證實 3膈下膿腫 以右側(cè)居多 病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇， 并可

29、向同側(cè)肩部放射 有時可出現(xiàn)膈肌刺激征 局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫 結(jié)合影像學檢查或穿刺可明確診斷,4感染性心內(nèi)膜炎 不典型病例： 可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如 有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。 心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷 必要時應(yīng)作厭氧菌及L型細菌培養(yǎng),二）病毒感染 特 點： 畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無 血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細胞增多癥等除外） 自然病程較短，一般不超過2周 臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離,結(jié)締組織病及過敏性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關(guān)節(jié)

30、炎、混合結(jié)締組織病等 診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學檢查,藥物熱 致熱藥物： 較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等 實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期 使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常 見的是，在使用-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其 他-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱 人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn) 生過敏反應(yīng) 如：米飯、林格液,藥熱的臨床特征： 一般于用藥后710天出現(xiàn)，短者僅4872小時 起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋 熱型無特殊 可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn) 病程后期外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)可輕到中度增多 一般停藥后2472小時熱退，但退熱時間與藥物代謝 和排泄速度有關(guān) 在嚴密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對那些長期使用多種抗菌素治療無效的病人,2.變應(yīng)性亞敗血癥（成人Still?。?好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向 臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性 一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現(xiàn)，可有頑固而劇 烈的咽痛 糖皮質(zhì)激素治療有特