疝修補材料的類型研究工作進(jìn)展與應(yīng)用選擇

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減疝修補材料的類型、研究工作進(jìn)展與應(yīng)用選擇(作者：單位：郵編：)【關(guān)鍵詞】疝；補片；人工材料；文獻(xiàn)綜述在腹壁疝修補手術(shù)中，應(yīng)用補片進(jìn)行“無張力修補”的概念已經(jīng)受到 普遍接受，在許多國家已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。補片的應(yīng)用在各種類型的腹壁疝疾患，包括腹股溝疝、腹疝或切口疝中已經(jīng)不可或缺。 補片應(yīng)用的禁忌證僅限于兒童患者或者手術(shù)部位有污染時。世界范圍 內(nèi),補片的用量每年高達(dá)100萬張。異體補片置于肌層或者筋膜層可 以引起相關(guān)并發(fā)癥，比如腹壁活動受限，而置于腹腔內(nèi)的補片可以引 起器官的粘連或者受損，甚至竇道的形成12。因此了解補片的種類與特性,正確選擇補片的類型至關(guān)重

2、要3。1補片的種類與材料目前最常用的疝修補的補片材料包括聚丙烯(polypropyle ne)、聚酯(polyester) 以及膨化聚四氟乙烯(expa nded polytetraflouroethylene, ePTFE)等等，均為不可吸收材料。1.1聚丙烯材料聚丙烯材料補片的發(fā)展很快，應(yīng)用也相當(dāng)廣泛，已經(jīng)使用了 20多年。聚丙烯材料具有穩(wěn)定、牢固、惰性、手感好等優(yōu)點，這類補片由 聚丙烯纖維交織成網(wǎng)。但是不同廠家生產(chǎn)的不同種類的補片之間差異 也很大,在補片形狀、大小、密度、編織情況、孔徑大小等方面也有 不同。研究表明，大孔徑、低密度的補片所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)小、收縮 小,疤痕小45。低密度的補

3、片由于炎癥反應(yīng)小，因而術(shù)后恢復(fù)較好。與其他不吸收材料相比，聚丙烯材料補片還具有下列優(yōu)點7:明 顯刺激纖維組織增生；纖維組織能夠從網(wǎng)眼中生長穿過、補片能夠與 組織互相嵌入、抗張強度高、價格較為低廉；白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可自 由進(jìn)入網(wǎng)孔內(nèi)，不易藏匿細(xì)菌，故具有較好的抗感染能力。聚丙烯補片 的缺點如下：表面粗糙，與腹腔臟器直接接觸會引起較嚴(yán)重的腹腔粘 連,而且可能侵蝕腸壁，導(dǎo)致腸瘺發(fā)生；由于補片后期的疤痕收縮明顯 會造成補片扭曲以及引起感染及皮膚竇道形成8?，F(xiàn)有商品化聚丙烯補片包括：（1） Marlex 網(wǎng)（Bard公司產(chǎn)品）,為單股網(wǎng)片；（2） Prole ne網(wǎng)（Ethic on公司產(chǎn)品）,為雙股補

4、片；Surgipro 網(wǎng)，為多股產(chǎn)品（美國外科公司產(chǎn)品）等。單股為首選，因為不易發(fā)生感染。1.2聚酯補片聚酯補片即滌綸（Dacron）,自20世紀(jì)60年代開始應(yīng)用，目前臨床 使用量僅次于聚丙烯。該類補片具有親水性，組織疤痕收縮較重型（heavy weight）聚丙烯補片小9。操作起來也不同，比較柔軟，不易 與組織粘連。與PTFE相比,聚酯補片與聚丙烯在污染條件下有優(yōu)勢，即使暴露于感染區(qū)，也可以被肉芽組織從孔洞中穿過并最終覆蓋10；而不與周圍組織相容的補片在感染發(fā)生時必須取出。該補片在法國應(yīng)用較 多。聚酯滌綸網(wǎng)片主要有：(1) Mersilene 補片，多股網(wǎng)片；(2)Dacron補片，單股網(wǎng)片

5、。上述兩種補片在不與內(nèi)臟接觸時都是較為理 想的疝修補材料。1.3膨化聚四氟乙烯(ePTFE)此補片為微孔材料，有不同種類，有的與腹腔臟器直接接觸時只 引起輕度粘連，一般不會導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生，可以較為安全地放置于腹 腔內(nèi)11。該補片引起的炎癥反應(yīng)較重量型聚丙烯補片小12。有時 會在補片的邊緣形成膜，分泌漿液,在補片兩面引起血清腫。由于成纖 維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等不易進(jìn)入微孔內(nèi)，因此修補后的牢固性和抗感染 能力不如聚丙烯和聚酯補片。一旦出現(xiàn)感染，其微孔可藏匿細(xì)菌，大部 分須移去補片。當(dāng)通過該補片再次手術(shù)時，應(yīng)該避免把補片從腹壁上 牽拉下來，以避免繼發(fā)感染。如果發(fā)生感染，補片應(yīng)該取出。ePTFE補 片代表

6、產(chǎn) 品是 Gore公司 生產(chǎn)的 MycroMesh和 Dualmesh。 MycroMesh補片的平均微孔直徑為22卩m,允許組織細(xì)胞嵌入，柔韌光 滑，順應(yīng)性好，極其耐用。Dualmesh補片孔徑3卩m,阻止細(xì)胞長入， 與內(nèi)臟表面不發(fā)生粘連。最近Gore公司還研制出ePTFE單層雙面產(chǎn) 品,一面為Dualmesh結(jié)構(gòu),與腹內(nèi)臟器相接觸，另一側(cè)為MycroMesh, 接觸腹壁組織,結(jié)構(gòu)更加合理13。1.4其它材料除了以上幾種所提到的修補材料外，一些新型材料和新型整理技術(shù),比如：含氟聚合物涂層的Fluoropassive新型紡織品手術(shù)用修補網(wǎng),聚偏二乙烯氟化物(PVDF)補片等也處于研究階段141

7、5,還有德國 P.J.Dahlhausen Co.Gmbh 公司生產(chǎn)的 DynaMesh IPOMD 補 片，該補片具有雙層結(jié)構(gòu)，一面為PVDF, 一面為聚丙烯單絲纖維，屬于 復(fù)合補片的一種。而 PVDF面可以面向腹腔(腸管),有抗粘連作用。 新型材料還包括德國 的 Rokona TextilwerkGmbH和 GfEMedizi ntech nik GmbH 兩家公司合作來開發(fā)的一種鈦涂層塑料網(wǎng)等。2腹壁重建的生物力學(xué)與輕量型(lightweight) 補片補片的作用在于對已經(jīng)薄弱的筋膜組織提供生物機械力量 (biomechanical)的支撐。外科補片的設(shè)計目的在于對抗腹壁的張力， 而補片

8、不應(yīng)該阻礙愈合過程，或者應(yīng)該通過促進(jìn)結(jié)締組織、膠原纖維 的長入來促進(jìn)愈合過程。外科補片必須具有一定的強度。腹壁的張力 以及關(guān)閉筋膜所需要的抗張強度是由腹內(nèi)壓決定的，腹內(nèi)壓在平臥時約1.55mmHg1mmHg=0.133kPa),在咳嗽時最高達(dá)到150mmH。而傳統(tǒng) 的重量型小孔補片太過于強大，以 Prolene補片為例，如果要撕裂該 補片，腹內(nèi)壓需要達(dá)到150 mmHg的 10倍之多16。傳統(tǒng)的小孔徑重 量型補片的強度來源于過多的補片材料，因而補片較堅硬，形成較多的疤痕,術(shù)后腹壁的順應(yīng)性受限。近來資料表明，約有半數(shù)的腹壁應(yīng)用 較大補片的患者會有不適主述，比如補片邊緣麻木感，腹壁順應(yīng)性受 限等。

9、因此，新一代的補片，即輕量型補片隨之產(chǎn)生，所謂的輕量是指 網(wǎng)片每平方米質(zhì)量30 g,網(wǎng)片更薄，網(wǎng)孔更大，孔徑大于1mm伸展 度為20%35%,柔韌性好，補片的設(shè)計模仿腹壁與腹股溝區(qū)的生理17。而重量型補片的定義為：以較粗的纖維構(gòu)成，孔徑小于1mm抗 張力強度高，表面積大。2.1 復(fù)合型補片（composite meshes）為了避免或者減少大孔徑補片置于腹腔后產(chǎn)生的不良后果，產(chǎn)生了以可吸收材料或不可吸收材料為屏障（barrier）的復(fù)合型補片。2.1.1部分可吸收屏障的復(fù)合型補片這類補片大都是在聚丙烯網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的表面通過編織或化學(xué)結(jié)合的方法添加可吸收的生物材料，形成與內(nèi)臟隔離的保護(hù)層，大多數(shù)可吸

10、收材料在體內(nèi)2周內(nèi)開始降解, 隨后補片的骨架網(wǎng)被間皮層覆蓋?？晌詹牧系哪康氖潜Ｗo(hù)內(nèi)臟與補 片接觸，在補片的表面形成保護(hù)層，直到補片被間皮層覆蓋為止。大多 數(shù)的可吸收材料是多聚體成分，可以在2周內(nèi)降解，但是最佳的降解 時間還不明確?？晌詹牧峡梢愿采w補片的一面或者兩面，僅覆蓋一 面的補片也會存在補片另一面的邊緣與內(nèi)臟接觸的危險。當(dāng)然兩面都是可吸收材料的補片在理論上存在腹壁組織長入速度減慢的缺點。目前國際市場應(yīng)用的可吸收材料復(fù)合型補片主要有以下幾種。Parietex （Sofradim, 法國）補片：由多股聚酯纖維與純化的氧 化膠原蛋白I組成,以可吸收、防粘連聚乙二醇和甘油覆蓋。聚乙二 醇屬于水

11、凝膠,可減少組織粘連，而甘油是疏水酯類。這種膠原覆蓋物 可增加聚酯補片的親水性，促進(jìn)膠原長入并減少纖維反應(yīng)。因而有減 少內(nèi)臟粘連的危險，還具有三維多孔面以使組織快速長入腹壁。Proceed Surgical mesh （Ethicon, inc）補片： 具有 4 層結(jié)構(gòu)，有聚丙烯網(wǎng)片嵌入到兩層可吸收的聚對二氧環(huán)己酮（PDS）,下方再加一層可吸收的氧化再生纖維素(oxidized rege nerated cellulose,ORC膜。柔軟的聚丙烯膜允許組織長入，可吸收材料ORC將補片與內(nèi) 臟分開保護(hù)起來。PDS膜可在聚丙烯網(wǎng)與 ORC之間維持二者的結(jié)合， 該膜在植入后14d內(nèi)開始裂解，6個月左

12、右完全吸收。ORC在植入后 14d內(nèi)吸收。該補片的結(jié)構(gòu)屬于輕量型補片，孔徑較大，液體可以自由 進(jìn)出，并且不會滯留細(xì)菌，并且順應(yīng)性好，是較為理想的補片材料 18。Sepramesh IP (Genzyme Biosurgery, USA) 由兩層結(jié)構(gòu)組成，一面是大孔徑的聚丙烯，另一面是聚乙醇酸，在聚乙醇酸表面覆蓋含有 可吸收成分透明質(zhì)酸鈉(HA)、羥甲基纖維素(CMC和聚乙二醇(PEG) 的水凝膠。該補片的筋膜面(fascial side),即聚丙烯面，與單純聚丙 烯補片一樣允許組織長入，而臟器面具有可吸收涂層，將補片與臟器 表面隔開,其生物多聚體涂層的可吸收成分在48h變成膠樣物，但仍然在補片

13、上存留約7d,在28d后清除掉。但以上補片價格昂貴，臨床 應(yīng)用可能受到限制。2007 年 Atrium Medical Corporation 公司 的新型補片 C： QURLiteTM Mesh通過 FDA認(rèn)證(www. / News), 該 補片是在聚丙烯補片上覆蓋可吸收的Omega 3脂肪酸凝聚。Omega 3脂肪酸包含甘油一酯、甘油二酯、甘油三酯以及不同長度的脂肪酸混 合物。OmegaJ脂肪酸物質(zhì)通過低溫交聯(lián)程序在聚丙烯表面形成涂層，交聯(lián)的脂肪酸凝聚在體內(nèi)通過水解作用分解轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅?、脂肪醇和甘油酯。這些小分子可以被局部組織吸收，在細(xì)胞的線粒體內(nèi)通過正常的脂

14、代謝途徑而作為能量消耗。有臨床前期研究表明，該新型補片 可以減少無細(xì)胞致密膠原粘連的形成 ，而且應(yīng)用起來操作方便，解剖 結(jié)構(gòu)清楚,植入后補片柔軟、舒適。B Braun公司生產(chǎn)的 Optilene Mesh補片以及VPRCE與 ULTRAPRO (Johnson and Johnson 公司)均屬于輕量型補片。VYPROH由聚丙烯和聚多糖(VICRYL)多股纖維編織而成，實驗表明，與 Prolene補片相比較，新型輕量疝修補材料 VYPRO療效更加滿意， 異物反應(yīng)更小19。由于含有VICRYL或者M(jìn)ONOCRYL分,這兩種補 片是部分可吸收的，至少降低植入體內(nèi)異物的70%,因而術(shù)后補片形成的疤痕

15、小。ETHICON公司生產(chǎn)的ULTRAPRMesh,由聚丙烯和聚卡 普隆(poliglecaprone25)組成。其中聚卡普隆為可吸收材料，該補片具有輕型補片的特點，較為柔韌、抗張力。但是該補片材料不能與 內(nèi)臟直接接觸，可在腹腔鏡疝修補術(shù)與腹股溝疝修補術(shù)中使用20。2.1.2不可吸收材料的復(fù)合型補片主要有美國Bard公司生產(chǎn) composix補片，法國Cousin生物技術(shù)公司的intrameshT1 補片， 愛爾蘭Medchannel公司motifmesh 補片等。該補片將聚丙烯網(wǎng)與 ePTFE結(jié)合，即聚丙烯網(wǎng)組織長入好，植入后在腹壁生長牢固，而ePTFE材料可放入腹腔內(nèi)與內(nèi)臟接觸，有較好的防

16、粘連作用。因此，這 類材料分為與腹壁接觸面和與內(nèi)臟相接觸面，它們常作為巨大腹壁切 口疝的修補材料。但這類補片的缺點是材料較厚，固定后腹壁的順應(yīng)性差，另外因含有ePTFE成分，抗感染能力低下，一旦創(chuàng)面感染則需要 取出補片。而且由于該補片柔韌性差，通過腔鏡使用受到限制。CORE TEX dual mesh補片(Gore,美國)：該材料具有單層雙面 結(jié)構(gòu),一面很光滑(微孔為3卩m),另一面粗糙(22(1 m)。使用時光滑 面面向內(nèi)臟器官，粘連少,另一面則與組織融合。近來新的進(jìn)展是將銀 絲與氯己定和ePTFE結(jié)合，實驗對比研究結(jié)果表明，可起到抗菌作用 21。新型的復(fù)合材料補片 TiMESH(Titan

17、ium| coated polypropylene mesh TiMesh),在美國和西歐正在應(yīng)用于各種疝修補術(shù)中。該材料是將鈦與聚丙烯結(jié)合，具有輕型、牢固、完全的生物學(xué)相容性、抗菌等 特性。由于使用納米切緣技術(shù)，該補片材料具有操作方便的特性，適合 于腹腔鏡操作。體內(nèi)實驗研究表明，與ePTFE相比具有粘連少、炎癥 反應(yīng)輕的特點22。2.2復(fù)合型補片功能的比較Burger等23通過動物實驗對9種商業(yè)修補材料進(jìn)行體內(nèi)研究 比較表明，在補片感染方面沒有明顯差別。Dualmesh與Tutomesh補 片的皺縮較為明顯。Parietex Composite 、Prolene、Ultrapro 與Sepr

18、amesh補片的組織長入情況較顯著。在補片的粘連方 面,Parietex Composite 、Sepramesh 與 Tutomesh 補片的粘連較其 它補片輕。因而作者推薦，在無法避免與內(nèi)臟接觸的情況下，選擇Parietex Composite 與 Sepramesh 補片。Harrell應(yīng)用新西蘭白兔動物實驗比較了ePTFE (DualMesh)、ePTFE polypropylene (Composix)、Proceed 與 polypropylene (Marlex)等4種補片的特性，研究表明QualMesh引起的粘連最少，但 是補片皺縮最為明顯；Marlex 補片粘連最多；Proc

19、eed 與Composix meshes引起的粘連程度無明顯差異24。2.3生物材料補片當(dāng)患者感染的風(fēng)險很高或者已經(jīng)存在感染，實施常規(guī)補片修補術(shù) 則使失敗率很高，這就導(dǎo)致有多種生物材料問世，包括人源性以及非 人源性的產(chǎn)品。人源性材料如AlloDerm （Life Cell 公司）,源自于尸體皮膚組織,去細(xì)胞、去蛋白化,保留了真皮細(xì)胞外基質(zhì)成分。這種 補片除可增加腹壁強度外，還有抗感染、防粘連功能25，臨床應(yīng)用 研究表明，復(fù)發(fā)率較高分別為23% （ultrathick,1.8mm ）和 6%（thick），并發(fā)癥的發(fā)生率為 24%26。非人源性材料來源于豬的 小腸黏膜下層，女口 Surgisis

20、 （Cook Medical,美國）、Bard CollaMend（美國巴德公司）,為低壓凍干的去細(xì)胞豬的真皮膠原成分。生物材料補片的目的是提供細(xì)胞生長或者組織重建的骨架。然而，還沒有資料表明這些材料可以提供長期堅固的支持，因而限制了常規(guī)臨床應(yīng)用。3展望隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，還將有更多新的疝修補材料出現(xiàn)。隨著重 量型補片向輕量型補片的過度，未來的補片有可能向第 3代，即具有 生物活性的補片發(fā)展27,新型補片需要同時具有輕量型補片的大孔 徑結(jié)構(gòu),又具有化學(xué)與生物學(xué)成分表面、多聚體修飾，可以影響?zhàn)薜陌l(fā) 生與復(fù)發(fā)，或者根據(jù)不同體質(zhì)或不同生物特征的病人設(shè)計出更新型的 補片。目前還沒有最理想的人工假體，將

21、來疝修補材料發(fā)展的幾個領(lǐng) 域可能是：抗粘連網(wǎng)片、抗微生物網(wǎng)片與生物活性網(wǎng)片等。未來的補 片材料和結(jié)構(gòu)必將更符合生理，更輕,使用后并發(fā)癥更少，讓患者感到 更舒適,費用低廉?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 LO D J,BILIMORIA K Y,PUGH C M.Bowel complications after prole ne hernia system (PHS) repair: a case report and review of the literature J.Hernia，2008,12 : 437 440.2 GOSWAMI R,BABOR M,OJO A.Mesh erosion into

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