有機(jī)磷中毒專家共識(shí)

1、,感謝您的閱覽,有機(jī)磷中毒專家共識(shí),有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphorus pesticides，OPs）是全球使用最廣泛、用量最大的殺蟲劑之一。 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus pesticidepoisoning，AOPP）為臨床常見疾病，據(jù)WHO估計(jì)每年全球有數(shù)百萬(wàn)人發(fā)生AOPP，其中約20萬(wàn)人死亡，且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)每年發(fā)生的中毒病例中 AOPP 20%50%，病死率 3%40%。AOPP起病急、進(jìn)展快，及時(shí)、規(guī)范的干預(yù)及救治可明顯降低AOPP的死亡率。,概述,2,毒物分類,OPs的毒性按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD 50

2、）分為四類，人體對(duì)OPs的反應(yīng)與大鼠并不完全一致，可為臨床診治提供參考。,劇毒類：LD 50 10 mg/kg，如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等；,高毒類：LD 50 10100 mg/kg，如甲基對(duì)硫磷（1605）、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏等；,中毒類：LD 50 1001000 mg/kg，如樂果、乙硫磷、敵百蟲、二嗪農(nóng)、毒死蜱等；,低毒類：LD 50 10005000 mg/kg，如馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。,3,AOPP的常見原因,生活性中毒：主要由于誤服、故意吞服，或飲用、食入被OPs污染的水源、食品，濫用OPs治療皮膚病、驅(qū)蟲等而引起中毒；,使用中毒：在使用過程中，施藥人員因

3、藥液污染皮膚或濕透衣服由皮膚吸收，或吸入空氣中OPs造成的中毒；,生產(chǎn)中毒：主要在OPs精制、出料和包裝過程中防護(hù)不到位，或因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)造成化學(xué)物泄漏，或在事故搶修過程中OPs污染手、皮膚、吸入呼吸道引起的中毒。,4,NEJM臨床醫(yī)學(xué)影像：有機(jī)磷中毒時(shí)的舌肌震顫 Images in Clinical Medicine Tongue Fasciculations in Organophosphate Poisoning Bharath A. Chhabria, M.B., B.S. Ashish Bhalla, M.D. N Engl J Med 2016; 375: e7 DOI: 10

4、.1056/NEJMicm1605077 Copyright 2016 Massachusetts Medical Society.,一名15歲男孩與家人生活在農(nóng)場(chǎng)。患兒因嘔吐、腹瀉及感覺改變1天就診。初始評(píng)估發(fā)現(xiàn)，患者昏睡，呼吸頻數(shù)，低血壓。肺部聽診顯示雙肺彌漫性捻發(fā)音。瞳孔對(duì)光反射存在，大小相等，輕度收縮（直徑4 mm）?；純簺]有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。放置鼻飼管時(shí)，發(fā)現(xiàn)彌漫性舌肌震顫。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患兒輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血漿膽堿酯酶水平降低。患兒的膽堿能癥狀，舌肌震顫，以及家庭的農(nóng)場(chǎng)背景提示為有機(jī)磷中毒。患者接受了阿托品、靜脈輸液及強(qiáng)心藥物治療。阿托品治療持續(xù)48小時(shí)后，臨床癥狀改善，

5、癥狀緩解，阿托品逐漸減量?；颊咦允鲆蛟趯W(xué)校成績(jī)不佳服用殺蟲劑（含有2,2-二氯二甲基磷酸酯）自殺。有機(jī)磷能夠抑制乙酰膽堿酯酶，導(dǎo)致乙酰膽堿在神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)受體部位蓄積。神經(jīng)肌肉接頭處煙堿受體受到過度刺激可導(dǎo)致舌肌震顫。,5,有機(jī)磷農(nóng)藥誤診為酒精中毒,患者蔡，男，26歲，以“突發(fā)意識(shí)障礙1小時(shí) ”為代訴于2007-5-21-03:50急診門診。,患者近1周來自覺咽部不適，腹部脹悶不適，自服“茵陳”泡水退火。入院7小時(shí)前與其女朋友共飲咖啡，入院6小時(shí)前又共食排骨湯，入院4小時(shí)前與其他朋友一起燒烤，飲啤酒2瓶多，當(dāng)時(shí)無訴特殊不適，回宿舍入睡。入院前1小時(shí)，突然出現(xiàn)言語(yǔ)不清，漸進(jìn)性意識(shí)模糊，全身出汗，無

6、法站立，未訴胸悶、氣喘、頭痛，無抽搐、二便失禁，同伴發(fā)現(xiàn)后立即送我院。,急診科查體：大汗淋漓，呼吸停止，血壓測(cè)不到，心率0次/分，口唇紫紺，嘔吐胃內(nèi)容物一次，無咖啡樣胃內(nèi)容物，無特殊氣味。立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，補(bǔ)液、升壓、醒腦等搶救處理，擬“酒精中毒”收ICU進(jìn)一步搶救治療。 否認(rèn)農(nóng)藥接觸史。否認(rèn)服用其它藥物及毒物史。既往無特殊病史，否認(rèn)藥物過敏史。,6,有機(jī)磷農(nóng)藥誤診為酒精中毒,入院時(shí)查體：T:36.0 P:107次/分 R:28次/分 BP:85/53mmHg（多巴胺維持），神志呈深昏迷，壓眶無反應(yīng)，平車送入病房，呼吸急促，被動(dòng)體位，查體全身皮膚大汗淋漓，未見明顯皮疹，無黃染及異常

7、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)未觸。雙瞳孔等大等圓約0.1cm,對(duì)光反射消失，氣管插管，口腔、鼻腔分泌物多，口腔無散發(fā)蒜臭味及其它特殊氣味，無頸抵抗。兩肺聞及少量濕啰音。心界無擴(kuò)大，心率107次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部未觸診腫塊，四肢未見明顯肌震顫，肌張力不高。NS均陰性。,患者全身大汗，雙側(cè)瞳孔小，主任考慮急性有機(jī)磷中毒不能排除，試驗(yàn)性予以阿托品2.5mg靜推，5分鐘后患者出汗明顯減少，繼續(xù)阿托品靜點(diǎn)維持，患者出汗逐步停止，血壓也有所回升，最高達(dá)92/56mmHg，繼續(xù)快速補(bǔ)液，回報(bào)膽堿脂酶30活力單位，在正常范圍，家屬否認(rèn)患者服有機(jī)磷病史，入院以來無明顯蒜臭味和肌震顫，有機(jī)磷中毒依據(jù)尚不足，繼續(xù)

8、觀察，必要時(shí)再?gòu)?fù)查膽堿酯酶活性。 繼續(xù)反復(fù)多次追問病史，近12小時(shí)后家屬又回家中發(fā)現(xiàn)宿舍中敵敵畏開封，只剩半瓶，同時(shí)疾控中心報(bào)告胃內(nèi)容物中檢測(cè)出敵敵畏，結(jié)合患者病史，診斷急性有機(jī)磷中毒診斷，繼續(xù)按有機(jī)磷中毒處理（主要給予長(zhǎng)托寧、阿托品、解磷定治療），最后病愈出院。,7,分享下我們遇到的各種導(dǎo)致有機(jī)磷中毒的罕見原因。,8,OPs主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚、黏膜吸收，612小時(shí)血中濃度達(dá)到高峰。吸收后迅速分布于全身各臟器，以肝臟中的濃度最高，腎、肺、脾臟次之，腦和肌肉最少。OPs主要在肝臟內(nèi)代謝，進(jìn)行多種形式的生物轉(zhuǎn)化。一般先經(jīng)氧化反應(yīng)使毒性增強(qiáng)，而后經(jīng)水解降低毒性。其代謝產(chǎn)物主要通過腎臟排泄，少

9、量經(jīng)肺排出，多數(shù)OPs及代謝產(chǎn)物48小時(shí)后可完全排出體外，少數(shù)品種如劇毒類在體內(nèi)存留可達(dá)數(shù)周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。,6-12H,毒物代謝動(dòng)力學(xué),9,中毒機(jī)制,OPs對(duì)人體的毒性主要是對(duì)膽堿酯酶的抑制，其進(jìn)入體內(nèi)可與膽堿酯酶結(jié)合，形成化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的磷酰化膽堿酯酶（見圖1），使膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力喪失，導(dǎo)致體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，產(chǎn)生先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）、煙堿樣癥狀（N樣癥狀）以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者常死于呼吸衰竭。 長(zhǎng)期接觸OPs時(shí)，膽堿酯酶活力雖明顯下降，但臨床癥狀往往較輕，對(duì)人體的損害主要以氧化應(yīng)激和神經(jīng)細(xì)胞凋亡為主，機(jī)制尚不完全明確。然而，需要注

10、意的是膽堿酯酶活性變化并不能完全解釋AOPP的所有癥狀，其高低也并不完全與病情嚴(yán)重程度相平行。,10,臨床表現(xiàn),AOPP發(fā)病時(shí)間與毒物種類、劑量、侵入途徑以及機(jī)體狀態(tài)（如空腹或進(jìn)餐）等密切相關(guān)。 口服中毒在10分鐘2小時(shí)發(fā)病，吸入者在數(shù)分鐘至半小時(shí)內(nèi)發(fā)病，皮膚吸收者26小時(shí)發(fā)病。 典型的中毒癥狀包括：呼出氣大蒜味、瞳孔縮?。ㄡ樇鈽油祝⒋蠛?、流涎、氣道分泌物增多、肌纖維顫動(dòng)及意識(shí)障礙等。,11,膽堿能危象（cholinergic crisis）,毒蕈堿樣癥狀為中毒后最早出現(xiàn)的癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢過度興奮，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。平滑肌痙攣表現(xiàn)：瞳孔縮小，胸悶、氣短、呼吸困難，惡

11、心、嘔吐、腹痛、腹瀉；括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁；腺體分泌增加表現(xiàn)：大汗、流淚和流涎；氣道分泌物明顯增多：表現(xiàn)咳嗽、氣促，雙肺有干性或濕性啰音，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫。,毒蕈堿樣癥狀（Muscarinic signs）,主要由乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處蓄積過多所致，主要表現(xiàn)為肌纖維顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢和全身骨骼肌肌束震顫），甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，也可出現(xiàn)肌力減退或癱瘓，嚴(yán)重者因呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺，可表現(xiàn)為血壓增高和心律失常。,煙堿樣癥狀 （Nicotinic signs）,早期可表現(xiàn)出頭暈、頭痛、疲乏、無力等癥狀，繼后出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、運(yùn)動(dòng)

12、失調(diào)、言語(yǔ)不清、驚厥、抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,12,中間綜合征（intermediate syndrome，IMS）,發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙、突觸后膜上骨骼肌型煙堿樣乙酰膽堿受體（nicotinic acetylcholine receptor，nAChR）失活有關(guān)，其發(fā)生受多種因素影響，可能與OPs排出延遲、再吸收或解毒劑用量不足有關(guān)。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。╠elayed polyneuropathy）則與OPs對(duì)膽堿酯酶的抑制效應(yīng)無關(guān)，可能與神經(jīng)靶酯酶的抑制、老化以及軸突發(fā)生變性等有關(guān)。,在AOPP后14天，個(gè)別7天后出現(xiàn)的以曲頸肌、四

13、肢近端肌肉、第37和第912對(duì)腦神經(jīng)所支配的部分肌肉以及呼吸肌麻痹為特征性臨床表現(xiàn)的綜合征。患者可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頸、聳肩、抬頭、咀嚼無力，睜眼、張口、四肢抬舉困難，腱反射減弱或消失，不伴感覺障礙。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，如無呼吸支持很快死亡。,13,有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)病（OPIDP）,少數(shù)患者在急性中毒癥狀消失后1個(gè)月左右出現(xiàn)感覺及運(yùn)動(dòng)型多發(fā)神經(jīng)病，主要累及肢體末端，出現(xiàn)進(jìn)行性肢體麻木、無力，呈遲緩性麻痹，表現(xiàn)為肢體末端燒灼、疼痛、麻木及下肢無力，嚴(yán)重者呈足下垂及腕下垂，四肢肌肉萎縮。,14,反跳,反跳是指AOPP患者經(jīng)積極搶救治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)天至一周

14、病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)AOPP癥狀。其原因可能與皮膚、毛發(fā)、胃腸道或誤吸入氣道內(nèi)殘留的有機(jī)磷毒物繼續(xù)被吸收或解毒劑減量、停用過早有關(guān)。,15,多臟器損害,與有機(jī)磷對(duì)心臟的直接毒性作用和間接毒性作用有關(guān)，可能原因?yàn)槿毖?、干擾心肌細(xì)胞膜離子通道、血流動(dòng)力學(xué)異常、炎癥等作用相關(guān)，心電圖多表現(xiàn)為ST段壓低，T波倒置、低平、平坦或雙向，除此之外還可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、各種程度的傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)等，并出現(xiàn)心肌酶學(xué)的改變，個(gè)別患者可因此猝死。,早期肺水腫主要是由于乙酰膽堿堆積引起的M效應(yīng)，使腺體分泌增加，大量分泌物積聚于肺泡內(nèi)而引起。此外，OPs及其在肺內(nèi)氧化產(chǎn)物對(duì)肺毛細(xì)血管及間質(zhì)產(chǎn)生直接損害作用

15、，使肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，滲出增加，導(dǎo)致肺水腫。,OPs及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞有直接損傷作用，可致肝細(xì)胞水腫、變性、壞死，并對(duì)肝微粒體酶有抑制作用，部分患者可出現(xiàn)不同程度肝功能異常，并有發(fā)生急性爆發(fā)性肝功能衰竭可能。通常經(jīng)過積極治療后，肝功能異常可很快恢復(fù)。腎臟損害大多表現(xiàn)輕微，主要以血尿、蛋白尿?yàn)橹鳎贁?shù)患者有一過性腎功能損害，急性腎功能衰竭則少見，且多數(shù)腎功能損害為可逆性。,OPs尚有溶血作用，可發(fā)生急性溶血，但臨床相對(duì)少見，其癥狀常被AOPP其他臨床表現(xiàn)所掩蔽。,16,局部損害,部分患者接觸OPs后可發(fā)生過敏性皮炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎；消化道損害可表現(xiàn)為化學(xué)性炎癥甚至黏膜糜爛，嚴(yán)重者出

16、現(xiàn)消化道出血；眼部污染時(shí)可出現(xiàn)結(jié)膜充血、接觸性結(jié)膜炎。,17,實(shí)驗(yàn)室檢查,18,全血膽堿酯酶（ChE）活力,體內(nèi)膽堿酯酶分為真性乙酰膽堿酯酶（AChE）和假性丁酰膽堿酯酶（BuChE），AChE主要存在于紅細(xì)胞、腦灰質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)終板中，水解乙酰膽堿（ACh）的能力最強(qiáng)；BuChE 存在于腦白質(zhì)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿、肝、腎等，能水解丁酰膽堿，但難以水解ACh。神經(jīng)突觸和神經(jīng)肌肉接頭處AChE受抑程度能夠反映中毒程度，由于受技術(shù)條件的限制，該部位ChE活力難以直接測(cè)得。 全血ChE活力包括紅細(xì)胞AChE活力（60%80%）和血清BuChE活力（20%40%），能較好反映神經(jīng)突觸AChE活力

17、受抑程度，是AOPP診斷的特異性指標(biāo)之一，可反映OPs對(duì)血液中ChE活力的破壞及中毒嚴(yán)重程度。動(dòng)態(tài)觀察全血ChE活力恢復(fù)情況，對(duì)于指導(dǎo)治療具有重要意義。需要注意的是，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院檢測(cè)的多為血清Bu-ChE活力，其活力能否準(zhǔn)確反映病情尚有爭(zhēng)議。,推薦意見 膽堿酯酶活力測(cè)定是AOPP診斷特異的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，ChE活力（包括血清膽堿酯酶活力）測(cè)定可作為AOPP診斷、分級(jí)及病情判斷的重要指標(biāo)。,19,毒物檢測(cè),患者血、尿、糞便或胃內(nèi)容物中可檢測(cè)到OPs或其特異性代謝產(chǎn)物成分，OPs的動(dòng)態(tài)血藥濃度檢測(cè)有助于AOPP的病情評(píng)估及治療。然而，絕大多數(shù)AOPP通過病史、臨床表現(xiàn)及膽堿酯酶活力即可確診，同時(shí)由

18、于技術(shù)條件的限制，此項(xiàng)技術(shù)在臨床上并未被廣泛應(yīng)用。但是對(duì)于群體中毒、民事或刑事案件等特殊事件，必要時(shí)應(yīng)行毒物檢測(cè)以明確。,20,非特異性指標(biāo),一些非特異性指標(biāo)可為病情評(píng)估提供參考，但由于缺乏特異性，臨床實(shí)踐中可根據(jù)情況選用。如重度AOPP時(shí)，肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、血清淀粉酶、血漿NO水平等可明顯升高，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、膽紅素、凝血功能等可作為肝功能損害的判斷指標(biāo)；血乳酸（Lac）水平反映組織灌注情況，是診斷循環(huán)衰竭的重要依據(jù)；血?dú)夥治隹勺鳛楹粑δ艿呐袛嘀笜?biāo)；血及尿2微球蛋白含量測(cè)定、胱抑素C可作為AOPP患者早期判斷腎功能損害的敏

19、感指標(biāo)，肌酐、尿素氮為判斷腎功能損害嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)；T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及亞群測(cè)定可作為AOPP并發(fā)MODS患者免疫功能評(píng)價(jià)指標(biāo)等。以上非特異性指標(biāo)的檢測(cè)可以作為AOPP臟器功能狀況及病情判斷的輔助指標(biāo)，臨床診療過程中可選用。,21,診斷與鑒別診斷,一般依據(jù)OPs的接觸史、臨床表現(xiàn)及ChE活力測(cè)定臨床AOPP診斷通常不難，需要注意的是，即使患者或家屬不能提供明確的OPs接觸史，但患者出現(xiàn)膽堿能興奮臨床表現(xiàn)及膽堿酯酶活力明顯下降，也需考慮本病，但要除外其他毒物（如氨基甲酸酯類農(nóng)藥）中毒及疾病。,22,診斷,明確的OPs接觸史，有自服、誤服，皮膚涂抹外用，噴灑農(nóng)藥污染皮膚，呼吸道吸入等接觸史，最好要

20、求家屬提供殘留的農(nóng)藥瓶等直接證據(jù)；,具備或不完全具備膽堿能危象和非膽堿酯酶抑制的毒性表現(xiàn)；,膽堿酯酶活力明顯降低。血、尿、糞便或胃內(nèi)容物中檢測(cè)到OPs或其特異性代謝產(chǎn)物成分。,推薦意見 通過明確的OPs接觸史，典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合膽堿酯酶活力測(cè)定，一般無需毒物檢測(cè)即可臨床診斷此病。,23,除毒蕈堿樣癥狀及煙堿樣癥狀外，出現(xiàn)肺水腫、呼吸功能衰竭、昏迷、腦水腫等重要臟器功能衰竭的臨床表現(xiàn)，全血膽堿酯酶活力在正常值30%以下。,上述癥狀加重，出現(xiàn)煙堿樣癥狀，全血膽堿酯酶活力在正常值30%50%；,以毒蕈堿癥狀為主，全血膽堿酯酶活力在正常值50%70%；,推薦意見3 如果臨床表現(xiàn)程度與膽堿酯酶活性結(jié)果不

21、一致時(shí)，應(yīng)弱化膽堿酯酶活力的意義，更加重視臨床情況的綜合判斷。,24,鑒別診斷,AOPP應(yīng)與中暑、急性胃腸炎或腦炎、腦血管意外、阿片類中毒等鑒別，尚需與氨基甲酸酯類殺蟲劑、沙蠶毒素類、毒蕈中毒等中毒鑒別。除此之外，在診斷過程中應(yīng)注意合并癥的鑒別診斷，如吸入性肺炎、外傷、合并其他毒物中毒等。,1、氨基甲酸酯類殺蟲劑： 與AOPP臨床癥狀體征相似，膽堿酯酶活力也明顯下降，與OPs抑制膽堿酯酶不同的是其作用快、恢復(fù)快。依據(jù)毒物接觸史及毒物檢測(cè)結(jié)果可明確診斷。 2、其他類型殺蟲劑： 多數(shù)殺蟲劑無典型的膽堿能危象表現(xiàn)，膽堿酯酶活力正常。依據(jù)毒物接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查一般不難鑒別。,25,治療,中毒

22、的基本搶救,特效解毒劑的使用,尚待循證驗(yàn)證的新技術(shù),26,27,美國(guó)臨床中毒學(xué)會(huì)( American Academy of Clinical Toxicology，AACT) 和歐洲中毒中心與臨床中毒學(xué)家協(xié)會(huì)( European Association of Poisons Centre and Clinical Toxicologists，EAPCCT) 自成立以來，對(duì)于急性中毒的救治發(fā)表了一系列的指南，不提倡洗胃、催吐，強(qiáng)調(diào)導(dǎo)瀉、利尿、改變尿液酸堿度、全腸灌洗、血液凈化等治療。該治療理念與國(guó)內(nèi)有所不同，特別是在洗胃、利尿方面的認(rèn)識(shí)差距較大,28,現(xiàn)場(chǎng)急救,AOPP患者早期可能因膽堿能危象而

23、出現(xiàn)呼吸功能衰竭，部分患者出現(xiàn)心臟驟停，因此，在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全，患者脫離中毒環(huán)境后，應(yīng)初步評(píng)估患者生命體征，維持生命體征穩(wěn)定，呼吸、心跳停止者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，同時(shí)給予足量解毒劑應(yīng)用。衣物、皮膚等被OPs污染者，脫去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)。無催吐禁忌證時(shí)盡早進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)催吐，有條件的可在現(xiàn)場(chǎng)予以解毒劑，保持氣道通暢，開通靜脈通道，并盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,推薦意見4： 現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)應(yīng)注意評(píng)估患者生命體征，維持生命體征穩(wěn)定，迅速清除毒物，有條件時(shí)應(yīng)盡早給予解毒劑治療并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,29,阻止毒物吸收,被OPs污染的皮膚、毛發(fā)等尚未清洗或清洗不徹底者，

24、應(yīng)徹底清洗，以終止與毒物的接觸，避免毒物繼續(xù)經(jīng)皮膚黏膜吸收。眼部接觸者應(yīng)立即用清水或生理鹽水沖洗。經(jīng)消化道接觸者，應(yīng)盡快予以洗胃、吸附等腸道去污措施。,30,洗胃與催吐,洗胃應(yīng)在中毒后盡早進(jìn)行，早期、徹底的洗胃是搶救成功的關(guān)鍵。而催吐僅在不具備洗胃條件時(shí)進(jìn)行，不主張藥物催吐。對(duì)明確AOPP中毒的患者宜用溫清水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或15000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷禁用）洗胃。當(dāng)無法立刻明確患者中毒藥物的種類時(shí)，臨床救治中多應(yīng)用清水洗胃。其他洗胃液如去甲腎上腺素、活性炭混懸液、氯磷定等盡管有報(bào)道，效果滿意，但臨床上少用。對(duì)于意識(shí)障礙的患者，在洗胃前應(yīng)做好氣道保護(hù)，必要時(shí)可行氣管插管后再行洗胃

25、。目前尚無證據(jù)顯示AOPP患者可從反復(fù)洗胃中獲益，因此，除此有明確的證據(jù)顯示胃內(nèi)尚有大量OPs殘留，不主張反復(fù)洗胃。洗胃與催吐前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證、并注意防止并發(fā)癥。,近十年來，國(guó)外相關(guān)研究顯示，毒物毒性弱、中毒程度輕的急性中毒患者，多數(shù)未從洗胃中獲益，相反增加其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于這類患者不主張洗胃。然而，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果顯示，經(jīng)口中毒患者盡早洗胃可獲得積極的效果。盡管對(duì)口服OPs中毒洗胃的效果存在爭(zhēng)議，單基于我國(guó)中毒現(xiàn)狀及專家組經(jīng)驗(yàn)，凡口服OPs中毒者，在中毒后4-6小時(shí)均應(yīng)洗胃?？诜﨩Ps量大，中毒程度重的患者，若就診時(shí)已超過6小時(shí)，仍可考慮洗胃。,推薦意見 5 AOPP應(yīng)常

26、規(guī)盡早、徹底進(jìn)行洗胃，但需注意維護(hù)氣道的安全性。,31,但是,AACT和EAPCCT 在總結(jié) 2003-01 至 2011-03 期間 69 篇文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，指出洗胃與嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)( 包括缺氧、心律失常、喉痙攣、胃腸道穿孔、體液和電解質(zhì)異常、吸入性肺炎) ，目前未有證據(jù)顯示洗胃應(yīng)該在急性中毒時(shí)常規(guī)應(yīng)用，并且特殊情況下的中毒洗胃能夠獲得收益的證據(jù)也非常缺乏說服力，如果在極少數(shù)一定要洗胃的情況下，也只能由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行。,Li 等 定性系統(tǒng)性回顧性分析了我國(guó) 56 項(xiàng)關(guān)于有機(jī)磷殺蟲劑中毒進(jìn)行洗胃研究的證據(jù)強(qiáng)度，結(jié)果顯示所有 56 項(xiàng)研究的洗胃干預(yù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是這些研究存在非隨機(jī)雙盲

27、對(duì)照研究、樣本量太小等問題，證據(jù)強(qiáng)度均不高，并認(rèn)為我國(guó)對(duì)于此類研究的觀察需要更高質(zhì)量的證據(jù)，其結(jié)果才能被接受。,32,而且,幾乎所有支持洗胃的研究均來自中國(guó)，這些研究有嚴(yán)重的方法學(xué)缺陷。,Li 等 定性系統(tǒng)性回顧性分析了我國(guó) 56 項(xiàng)關(guān)于有機(jī)磷殺蟲劑中毒進(jìn)行洗胃研究的證據(jù)強(qiáng)度，結(jié)果顯示所有 56 項(xiàng)研究的洗胃干預(yù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是這些研究存在非隨機(jī)雙盲對(duì)照研究、樣本量太小等問題，證據(jù)強(qiáng)度均不高，并認(rèn)為我國(guó)對(duì)于此類研究的觀察需要更高質(zhì)量的證據(jù)，其結(jié)果才能被接受。,33,吸附劑,活性炭時(shí)一種安全有效、徹底進(jìn)行洗胃，但需注意維護(hù)氣道的安全性。,導(dǎo)瀉,導(dǎo)瀉未目前常用的清除毒物的方法之一，一般在催吐或

28、洗胃后，常用導(dǎo)瀉藥物有硫酸鈉（15-30g）、硫酸鎂（20-30g）、20%甘露醇（250ml）或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，可口服或經(jīng)胃管注入。嬰幼兒和心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定者慎用，對(duì)于腎功能不全者需要檢測(cè)血鎂濃度，以免高鎂血癥對(duì)神經(jīng)及呼吸的抑制。目前尚無足夠的證據(jù)支持導(dǎo)瀉能夠增加AOPP救治成功率。,34,解毒劑,肟類復(fù)能劑和抗膽堿能藥物是目前AOPP的主要特效解毒劑，解毒劑的應(yīng)用遵循早期、聯(lián)合、足量、重復(fù)，以復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥為輔的原則。,復(fù)能劑,抗膽堿能藥,35,復(fù)能劑可復(fù)活被OPs抑制的膽堿酯酶，直接與有機(jī)磷化合物結(jié)合后使其失去毒性，并具有較弱的類似阿托品抗膽堿作用。使用原則為早期、足量

29、、足療程。目前常用的藥物有氯磷定（PAM-Cl）、碘解磷定（PAM）、雙復(fù)磷（DMO4）和甲磺磷定（P4S）等。由于氯磷定具有使用簡(jiǎn)單、安全、高效（是碘解磷定的1.5倍）等優(yōu)點(diǎn)，因此臨床上大多推薦使用氯磷定，碘解磷定應(yīng)用參照氯磷定用量。,36,氯磷定一般宜肌肉注射，也可靜脈緩慢注射，首次劑量推薦見表1，隨后以0.5-1.0g每2小時(shí)1次肌肉注射，隨后根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，療程一般3-5天左右，嚴(yán)重病例可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。根據(jù)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院經(jīng)驗(yàn)，氯磷定也可多點(diǎn)肌肉注射，效果可能更為理想。,推薦意見 6 推薦氯磷定作為解救AOPP的首選復(fù)能劑，如無法獲得氯磷定可選用碘解磷定。,37,抗膽堿

30、能藥物：此類藥物通過阻斷乙酰膽堿的M樣癥狀，對(duì)抗OPs所致的呼吸中樞抑制、肺水腫、循環(huán)衰竭等作用，對(duì)N樣癥狀及膽堿酯酶活力的恢復(fù)無效。使用原則為早期、適量、反復(fù)、個(gè)體化，直至M樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或達(dá)到“阿托品化”后維持。,38,阿托品： 一般情況下阿托品靜脈注射1-4分鐘即可發(fā)揮作用，8分鐘效果達(dá)峰值，全身性作用可維持2-3小時(shí)，首劑用量參考表中推薦（見表2），一般首次給藥10分鐘未見癥狀緩解即可重復(fù)給藥，嚴(yán)重患者每5分鐘即可重復(fù)給藥。重復(fù)劑量多采用中度、輕度量，達(dá)“阿托品化”后給予維持量。維持量一般輕度中毒：0.5mg每4-6小時(shí)1次；中度中毒：0.5-1mg每2-4小時(shí)1次；重度中毒：0.5-

31、1mg每1-2小時(shí)1次；中毒情況好轉(zhuǎn)后逐步減量至停用。,鹽酸戊乙奎醚 ： 其為具有選擇作用的抗膽堿能藥，主要對(duì)M1、M3、M4受體作用，對(duì)心率影響小，用藥劑量小、作用時(shí)間長(zhǎng)，生物半衰期長(zhǎng)，重復(fù)用藥次數(shù)少。用藥達(dá)標(biāo)的指征為（“長(zhǎng)托寧”化）：口干、皮膚干燥、肺部啰音減少或消失，心率和瞳孔不作為其判斷指標(biāo)。 一般首劑用量參考表2，維持劑量一般輕度中毒1mg每12小時(shí)1次；中度-重度中毒1-2mg每8-12小時(shí)1次。由于戊乙奎醚較其他抗膽堿能藥物具有副作用小、治療效果好、使用方便等特點(diǎn)，近年應(yīng)用較多。,39,微量泵入與間斷靜脈推注阿托品治療有機(jī)磷中毒達(dá)到阿托品化時(shí)間無差異，微量泵入阿托品可降低病死率，

32、減少阿托品中毒、有機(jī)磷中間合征及反跳現(xiàn)象的發(fā)生率，具有較好的安全性。,40,一大（瞳孔散大）二干（口干皮膚干燥）三紅（面部潮紅）四快（心率加快 ）五消失（肺部啰音消失） 心率 一般在90130次/分之間，我們觀察阿托品用量維持心率在此范圍最為適宜。若超過130次/分提示過量。超過140次/分提示中毒。 體溫 多波動(dòng)在3738范圍內(nèi)。超過38提示過量，超過39提示已中毒。 瞳孔 多在0.40.5cm，不再縮小，超過0.5cm提示過量或中毒。 腺體 分泌減少，皮膚干燥、灼熱、顏面潮紅，肺部啰音減少或消失。 血壓 穩(wěn)定。 阿托品化指征出現(xiàn)的先后順序?yàn)?心率加快瞳孔散大皮膚干燥肺部濕啰音減少或消失體溫

33、上升意識(shí)改變顏面潮紅。由于年齡和個(gè)體差異，并非都具有典型表現(xiàn)。,阿托品化的判斷,41,阿托品系劇毒藥,成人中毒量為5-10mg ,致死量約為80 130 mg。 心率 超過140次/分。 體溫 39。 瞳孔 極度散大，甚至到達(dá)邊緣。 神志 入院時(shí)病人神志尚清醒或昏迷，應(yīng)用阿托品后，曾出現(xiàn)譫望、燥動(dòng)、皮膚潮紅等阿托品化現(xiàn)象，但逐漸轉(zhuǎn)入昏睡直至昏迷。我們回顧阿托品中毒都有這一發(fā)展過程。但也有少數(shù)嚴(yán)重阿托品中毒并不出現(xiàn)上述表現(xiàn)，而直接進(jìn)入中樞抑制，即“阿托品翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象”，應(yīng)予重視。 中毒癥狀復(fù)現(xiàn) 應(yīng)用阿托品過程中，中毒癥狀一度緩解，繼續(xù)應(yīng)用，中毒癥狀又復(fù)出現(xiàn)。 肺部啰音 曾緩解或消失，以后又出現(xiàn)，或在

34、阿托品沒有減量時(shí)啰音反而加重。 當(dāng)出現(xiàn)上述2項(xiàng)癥狀時(shí)，高度懷疑阿托品中毒，達(dá)3項(xiàng)或以上時(shí)就能診斷。,阿托品化中毒,42,前些時(shí)間丁香園報(bào)道了8000支阿托品用于治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的報(bào)道，不少網(wǎng)友熱烈討論和反饋。8000支0.5mg阿托品共8000ml液體，總量4000mg。,43,44,1983年實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志 如何警惕與發(fā)現(xiàn)阿托品過量中毒？ 1.入院時(shí)神志清醒，應(yīng)用阿托品過程中出現(xiàn)神志不清者。 2.入院時(shí)不發(fā)熱，應(yīng)用阿托品后體溫上升，出現(xiàn)高熱且能排除其他感染者。 3，應(yīng)用阿托品后，癥狀一度好轉(zhuǎn)，阿托品無大幅度減量，癥狀又復(fù)加重者。 4.應(yīng)用阿托品過程中有過躁動(dòng)，繼續(xù)應(yīng)用進(jìn)入昏迷者。 5.短時(shí)

35、間內(nèi)連續(xù)增加阿托品用量不出現(xiàn)療效指征者。 6.阿托品化的某些指征已出現(xiàn)，個(gè)別指征不明顯，繼續(xù)應(yīng)用仍無顯現(xiàn)者。 7.原心肺無異常，在應(yīng)用大劑量阿托品過程中出現(xiàn)肺水腫癥狀者。,45,推薦意見 7 診斷AOPP后應(yīng)盡早予以抗膽堿能藥物治療，具體用藥應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、體征和膽堿酯酶活力調(diào)整，同事需兼顧個(gè)體化原則。,46,血液凈化,截至目前，血液凈化在AOPP的治療中尚存爭(zhēng)議，有很多文獻(xiàn)報(bào)道血液凈化治療對(duì)AOPP中毒治療有效，但因試驗(yàn)設(shè)計(jì)、樣本量等方面的問題和缺陷，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，得出的結(jié)論不能被業(yè)界完全認(rèn)可。另外，血液灌流、血液透析以及CRRT等在清除毒物的同時(shí)，也會(huì)不同程度地吸附、清除血液中的解

36、毒藥物，降低這些藥物的療效，有潛在的誘發(fā)中毒癥狀反跳的風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，國(guó)內(nèi)大量血液凈化治療AOPP的病例經(jīng)驗(yàn)提示，血液凈化治療AOPP效果明顯。 因此，專家組建議，對(duì)重度AOPP患者可在解毒劑及綜合治療的同時(shí)盡早給予血液凈化治療。在實(shí)施血液凈化治療前要嚴(yán)格把握血液凈化治療的指征，在實(shí)施期間要密切觀察患者中毒癥狀，及時(shí)調(diào)整解毒劑用量。血液凈化方式首選血液灌流，應(yīng)在中毒后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。一般2-3次即可，具體需根據(jù)患者病情及毒物濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果來決定。對(duì)于合并腎功能不全、MODS等情況時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合血液透析或CRRT治療。,推薦意見 8 推薦對(duì)重度AOPP患者盡早行血液灌流治療，血液透析或CRRT治療

37、僅在合并腎功能不全或MODS等情況時(shí)進(jìn)行。,47,脂肪乳劑,已有證據(jù)顯示，脂肪乳劑可用于解救局麻藥物中毒。而其他的一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，脂肪乳劑可減輕多種親脂類物質(zhì)的毒性，從而起到輔助解毒作用。如治療抗室顫藥物中毒、受體阻滯劑中毒、抗精神病藥物中毒、抗癲癇藥物中毒以及農(nóng)藥除草劑中毒等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，脂肪乳劑聯(lián)合碘解磷定和阿托品治療AOPP，可以減輕急性有機(jī)磷中毒導(dǎo)致的肺損傷、預(yù)防外周型呼吸肌麻痹、保護(hù)腎臟個(gè)、減輕有機(jī)磷中毒所致的肝損傷。美國(guó)2015心肺復(fù)蘇指南中亦提出，對(duì)于因其他形式的藥物中毒導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇措施失敗的患者，可以予以脂肪乳劑。然而，20%脂肪乳劑在AOPP中的治療價(jià)值尚缺乏循證學(xué)依據(jù)，

38、仍需進(jìn)一步研究。,48,輸血治療,輸注新鮮血漿和全血理論上可中和血液中游離有機(jī)磷，有助于提升血漿膽堿酯酶活力，但臨床上同樣缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，此次專家組不推薦。,49,并發(fā)癥治療,50,IMS,IMS目前尚無特效治療方法，早期識(shí)別，正確、及時(shí)的高級(jí)生命支持（監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣等）是救治成功的關(guān)鍵。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所研究結(jié)果顯示，AOPP導(dǎo)致的呼吸機(jī)麻痹（RMP）予以突擊量氯磷定治療可取得較好療效，具體用法為：氯磷定每次1g，每隔1小時(shí)1次，連用3次；接著每隔2小時(shí)1次，連用3次；以后每隔4小時(shí)1次，直到24小時(shí)，第一個(gè)24小時(shí)氯磷定總量在10g左右。24小時(shí)后每隔4小時(shí)1次，用3天為1療程；以后按4-6小時(shí)1次，持續(xù)時(shí)間視病情而定。其他治療包括阿托品（以對(duì)癥治療為目的）、機(jī)械通氣、保肝藥物的應(yīng)用及輔助治療等（如維生素C等）。多數(shù)呼吸肌麻痹患者經(jīng)積極的綜合治療后可恢復(fù)自主呼吸。,推薦意見 9 IMS（或呼吸肌麻痹）的治療以對(duì)癥支持治療為主，早期識(shí)別，及時(shí)、正確的高級(jí)生命支持（特別是呼吸支持）為救治的關(guān)鍵。,