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文檔簡介
1、,感謝您的閱覽,指南之潰瘍性結(jié)腸炎,2020-12-17,制定歷程,2,2020-12-17,采用德爾菲法(Delphi)程序修訂共識 明確PICO(patient-intervention-comparison-outcome)問題 有中國數(shù)據(jù)引入共識 落實(shí)中國實(shí)際情況權(quán)衡診治策略 展望新技術(shù)新治療手段,3,2020-12-17,診斷標(biāo)準(zhǔn) 病情評估 診斷步驟 療效評定 治療原則 癌變監(jiān)測,4,診斷標(biāo)準(zhǔn):缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn),主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查(增加)、影像學(xué)檢查(增加)、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析,在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷。若診斷存疑,應(yīng)在一定時(shí)間后(
2、一般6個(gè)月)進(jìn)行內(nèi)鏡及組織學(xué)復(fù)查(增加),2020-12-17,5,診斷標(biāo)準(zhǔn),2020-12-17,6,診斷標(biāo)準(zhǔn),2020-12-17,7,診斷標(biāo)準(zhǔn),2020-12-17,結(jié)腸鏡檢查按照疾病的活動(dòng)程度描述! 內(nèi)鏡特征:結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始,呈連續(xù)性、彌漫性分布 活動(dòng)期: 輕度:紅斑,黏膜充血和血管紋理消失 中度:血管形態(tài)消失,出血黏附在黏膜表面、糜爛,常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血) 重度:黏膜自發(fā)性出血及潰瘍 緩解期:可見正常黏膜表現(xiàn),部分患者可有假性息肉形成,或瘢痕樣改變。對于病程較長的患者,黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄,以及炎(假)性息肉,8,UC內(nèi)
3、鏡特征,2020-12-17,9,診斷標(biāo)準(zhǔn),2020-12-17,伴巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染的UC患者內(nèi)鏡下可見不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍,部分伴大片狀黏膜缺失 如出現(xiàn)了腸道狹窄,結(jié)腸鏡檢查時(shí)建議行多部位活檢以排除結(jié)直腸癌。不能獲得活檢標(biāo)本或內(nèi)鏡不能通過狹窄段時(shí),應(yīng)完善CT結(jié)腸成像檢查 共聚焦內(nèi)鏡下UC的表現(xiàn)(增加),有條件者可共聚焦內(nèi)鏡檢查,10,UC合并CMV感染,2020-12-17,11,診斷標(biāo)準(zhǔn),2020-12-17,12,鋇劑灌腸,2020-12-17,無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。 黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變; 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改
4、變,腸壁有多發(fā)性小充盈缺損; 腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。,13,手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查,2020-12-17,大體和組織學(xué)改變見上述的特點(diǎn)。手術(shù)標(biāo)本見病變局限于黏膜及黏膜下層,肌層及漿膜側(cè)一般不受累,14,15-11,16-06,18(02/26-03/05),18-03-13,05-19,癥狀首發(fā),甲潑尼龍32mg(規(guī)律減停) +硫唑嘌呤(繼發(fā)感染,停藥) 美沙拉嗪2g/天 維持,甲強(qiáng)龍60mg 營養(yǎng) +抗感染,腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)+ 空腸儲袋肛管吻合術(shù),2020-12-17,美沙拉嗪2g/天,病情 康復(fù)中,病例舉例,患者,女,42歲,因“間斷粘液膿血便2年余,加重1周”入院,病情復(fù)發(fā),體溫
5、:38-39 脈搏:110-120次/分 血便:10-20次/天 血紅蛋白:87g/L 血沉:31mm/h 內(nèi)科治療無效!,病情加重,15,診斷要點(diǎn),2020-12-17,在排除其他疾病的基礎(chǔ)上,可按下列要點(diǎn)診斷 具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診,安排進(jìn)一步檢查; 同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡和(或)放射影像學(xué)特征者,可臨床擬診; 如再具備上述黏膜活檢和(或)手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者,可以確診; 初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者,暫不確診U,應(yīng)予密切隨訪,16,病情評估,2020-12-17,17,臨床類型,初發(fā)型:指無既往病史而首次發(fā)作,此型在鑒別診斷中 要特別注意,亦涉及緩
6、解后如何進(jìn)行維持治療的考慮 慢性復(fù)發(fā)型:指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀,臨床最常見,2020-12-17,18,病情評估,2020-12-17,19,病變范圍,E1,E2,E3,2020-12-17,20,病情評估,2020-12-17,21,疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度,2020-12-17,22,病情評估,2020-12-17,23,病情評估,2020-12-17,UC合并難辨梭狀芽孢桿菌(C. diff)或CMV感染 重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期的患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時(shí),應(yīng)考慮合并C.diff或CMV感染的可能 確診C.diff感染可行糞便毒素試驗(yàn)(酶聯(lián)免疫測定毒素A和毒素B)、核苷
7、酸PCR、谷氨酸脫氫酶抗原檢測等 確診CMV結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行H-E染色找巨細(xì)胞包涵體、免疫組織化學(xué)染色和CMV DNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR 特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMV DNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR1200拷貝/mL時(shí),臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎,24,鑒別診斷,2020-12-17,25,鑒別診斷,2020-12-17,26,鑒別診斷,潰瘍性結(jié)腸炎,缺血性腸病,腸道淋巴瘤,克羅恩病,結(jié)腸癌,腸結(jié)核,2020-12-17,27,診斷步驟,2020-12-17,28,診斷舉例,潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動(dòng)期、重度),2020-12-17,29,療效評定,臨床療效評定 完全
8、緩解:是指完全無癥狀(排便次數(shù)正常且無血便和里急后重)伴內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合(腸黏膜正常或無活動(dòng)性炎癥)緩解:臨床癥狀消失,結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?;驘o活動(dòng)性炎癥。 有效:臨床癥狀基本消失,結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥。 無效:臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。 改良ayo評分,2020-12-17,30,療效評定,復(fù)發(fā)的定義 自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后,癥狀再發(fā),最常見的是便血,腹瀉亦多見。可通過結(jié)腸鏡檢查證實(shí) 復(fù)發(fā)的類型:復(fù)發(fā)可分為偶發(fā) (發(fā) 作1次年)、頻發(fā)(發(fā)作次年)和持續(xù)型(癥狀持續(xù)活動(dòng),不能緩解) 早期復(fù)發(fā):經(jīng)治療達(dá)到緩解期開始計(jì)算至復(fù)發(fā)的時(shí)間個(gè)月,2020-12-17,31,療效評定,與
9、糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的特定療效評價(jià) 激素?zé)o效:經(jīng) 相 當(dāng) 于 潑 尼 松 劑 量 達(dá)0.751mgkg-1d-1治療超過周 激素依賴:雖能維持緩解,但激素治療3個(gè)月后潑尼松仍不能減量至10mg/d;在停用激素后個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),2020-12-17,32,UC的治療,治療目標(biāo):誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合,防治并發(fā)癥,改善患者生命質(zhì)量。加強(qiáng)對患者的長期管理(增加) 治療方案的選擇建立在對病情進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動(dòng)性的嚴(yán)重程度、病變累及的范圍和疾病類型(復(fù)發(fā)頻率、既往對治療藥物的反應(yīng)、腸外表現(xiàn)等)制訂治療方案,2020-12-17,33,活動(dòng)期的治療輕度UC,氨基水楊酸制劑是輕度UC的
10、主要藥物,每一次頓服和分次服用有效(增加) 對氨基水楊酸制劑治療無效者,特別是病變較廣泛者,可改用口服激素,2020-12-17,34,活動(dòng)期的治療中度UC,2020-12-17,35,活動(dòng)期的治療重度UC,一般治療 (1)補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì),防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,適當(dāng)輸紅細(xì)胞。病情嚴(yán)重者暫禁食,予胃腸外營養(yǎng) (2)大便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及CMV感染,如有則做相應(yīng)處理 (3)注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs等以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張 (4)對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗菌藥物 靜脈用激素:為首選治療。甲潑尼龍4060 mgd,或氫化可的松30040
11、0 mgd,劑量再大不會增加療效,但劑量不足亦會降低療效,2020-12-17,36,活動(dòng)期的治療重度UC,需要轉(zhuǎn)換治療的判斷:在靜脈用足量激素治療大約3 d仍然無效 1.判斷的時(shí)間點(diǎn)定為約3天,是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(ECCO)和亞太共識的推薦,亦宜視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向,亦可適當(dāng)延遲(如7天)。 2.“無效”除看排便頻率和血便量外,宜參考全身狀況、腹部體檢及血清炎癥指標(biāo)進(jìn)行判斷 不恰當(dāng)?shù)耐涎觿荼卮蟠笤黾邮中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)!,2020-12-17,37,重度UC“拯救”治療,2020-12-17,38,藥物轉(zhuǎn)換治療, 環(huán)孢素(cyclosporine):2-4 mg/kg/d 靜脈滴注 該藥起效
12、快,短期有效率可達(dá)60%-80%,我國前瞻性隨機(jī)對照臨床研究顯示,2 mg/kg/d 和 3 mg/kg/d 劑量下臨床療效相似 使用該藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度,嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。 有效者待癥狀緩解后,改為繼續(xù)口服使用一段時(shí)間(不超過6個(gè)月),逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療 研究顯示,以往服用過硫嘌呤類藥物者,應(yīng)用環(huán)孢素的短期和長期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者,2020-12-17,39,藥物轉(zhuǎn)換治療, 他克莫司:作用機(jī)制與環(huán)孢素類似,也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑 研究顯示,他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同,其治療的UC患者44個(gè)月的遠(yuǎn)期無結(jié)腸切除率累計(jì)為57%,2020-12-
13、17,40,藥物轉(zhuǎn)換治療,英夫利西單抗(IFX):是重度UC患者較為有效的挽救治療措施。有研究顯示,CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX臨床應(yīng)答差的預(yù)測指標(biāo),2020-12-17,41,外科手術(shù)治療,絕對指征:大出血、穿孔、癌變及高度懷疑為癌變 相對指征: 積極內(nèi)科治療無效的重度潰瘍性結(jié)腸炎合并中毒性巨結(jié)腸 內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù) 內(nèi)科治療療效不佳和或藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者 可考慮外科手術(shù),2020-12-17,42,血栓預(yù)防和治療(增加),中國IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬,重度UC患者 活動(dòng)期時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用 低分子肝素降低血栓形
14、成風(fēng)險(xiǎn),2020-12-17,43,合并機(jī)會性感染的治療(增加),重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時(shí)要警惕機(jī)會性感染,一旦合并C.diff感染和CMV結(jié)腸炎,應(yīng)給予積極的藥物治療。C.diff感染:甲硝唑和萬古霉素等 CMV結(jié)腸炎:更昔洛韋和膦甲酸鈉等,2020-12-17,44,緩解期的維持治療,目標(biāo)是維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解,2020-12-17,45,遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療,2020-12-17,對病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者,強(qiáng)調(diào)局部用藥 直腸:栓劑;直腸乙狀結(jié)腸:灌腸劑,口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳 輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可視情況單獨(dú)局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥 中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服與局部聯(lián)合
15、用藥 對病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用也可提高療效,46,難治性直腸炎(refractory proctitis) (增加),2020-12-17,其產(chǎn)生原因有以下幾種 患者依從性不佳; 藥物黏膜濃度不足; 局部并發(fā)癥認(rèn)識不足(感染等); 診斷有誤(IBS,CD,黏膜脫垂,腫瘤等); 常規(guī)治療療效欠佳 需要全面評估患者診斷、患者用藥依從性和藥物充分性。必要時(shí)可考慮全身激素、免疫抑制劑和(或)生物制劑治療,47,癌變監(jiān)測,2020-12-17,(一) 監(jiān)測時(shí)間 起病8-10年的所有UC患者均應(yīng)行1次結(jié)腸鏡檢查,以確定當(dāng)前病變的范圍。 如為蒙特利爾分型E3型,則此后隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查,20年后每年行結(jié)腸鏡復(fù)查;如為E2型,則從起病15年開始隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查;如為E1型,無需結(jié)腸鏡監(jiān)測。 合并原發(fā)性硬化性膽管炎者,從該診斷確立開始每年行結(jié)腸鏡復(fù)查。,48,癌變監(jiān)測,2020-12-17,(二) 腸黏膜活檢 多部位、多塊活檢,以及懷疑病變部位取活檢。色素內(nèi)鏡有助識別病變,指導(dǎo)活檢。放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等可進(jìn)一步提高活檢的針對性和準(zhǔn)確性,49,癌變監(jiān)測,2020-12-17,(三)
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