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醫(yī)師注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民 族既往病史家 族 史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其 它內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹 部 器 官肝脾其 它胸部x線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右矯 正視 力右其 它眼 疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其它主檢結(jié)果（以下部分請?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“”表示：）結(jié)果： 1、健康或良好 2、一般或較弱 3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：） 1、心血管病 6、結(jié)核病 2、腦血管病 7、糖尿病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 8、神經(jīng)或精神疾病 4、慢性消化系統(tǒng)病 9、其它慢性病（具體）： 5、慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注冊機(jī)關(guān)意見注冊機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期： 年 月 日注：1、表中內(nèi)容請?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2、體檢后此表交注冊機(jī)關(guān)。

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