營養(yǎng)支持知識

1、營養(yǎng)支持概述,營養(yǎng)支持是指：為治療或緩解疾病，增強治療的臨床效果，而根據(jù)營養(yǎng)學原理采取的膳食營養(yǎng)措施，又稱治療營養(yǎng)。所采用的膳食稱治療膳食，其基本形式包括一般治療膳、鼻飼和管飼膳、要素膳及靜脈營養(yǎng)。,營養(yǎng)支持是維持與改善器官、組織、細胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施。 營養(yǎng)支持被認為是二十世紀最后1/4世紀的一大醫(yī)學發(fā)展。,一、 營養(yǎng)支持的目的,維持氮平衡 保持瘦肉體 維護細胞代謝 改善與修復組織器官的結(jié)構(gòu) 調(diào)整生理功能，促進病人康復,營養(yǎng)的補充應該適當,不宜過多或過少,營養(yǎng)過少不能滿足機體的需要,過多則將加重器官的負擔而產(chǎn)生不良反應。,營養(yǎng)過低的危害： 缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體

2、生成障礙，細胞免疫受抑制。 缺乏必需脂肪酸，導致花生四烯酸合成減少， 影響免疫調(diào)控。 能量不足使IgA、巨噬細胞、補體、抗體和細胞因子生成下降。 微量元素缺乏導致T和B細胞增生障礙。 腸腔內(nèi)營養(yǎng)素缺乏、粘膜營養(yǎng)不足，屏障受損，致腸道菌群移位。,營養(yǎng)過高的危害： 嚴重代謝紊亂：高血糖、低血糖、高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉積于肝，引起脂肪肝、肝內(nèi)淤膽、肝功損害、淤膽性膽囊炎。 過高營養(yǎng)消耗更多的O2，產(chǎn)生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。 加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，導致心功能不全。,二、營養(yǎng)支持的適應癥,目前，營養(yǎng)支持在疾病治療過程中的重要性已被醫(yī)護人員所認識，但并不是所有

3、重癥患者都需要營養(yǎng)支持。,營養(yǎng)支持的適應癥包括： 原營養(yǎng)狀況良好,遇突發(fā)事故后有內(nèi)臟損傷和多發(fā)骨折應予以全腸外營養(yǎng)或管飼。如車禍后。 營養(yǎng)狀態(tài)差,胃腸道因損傷或疾病不能進食或不宜進食超過5天以上的患者。如重癥急性胰腺炎,腸損傷并發(fā)腸瘺,應立即行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,應用機械輔助呼吸的患者,尤其是肺部疾病如營養(yǎng)狀態(tài)不能得到改善或維持,胸廓肌肉與膈肌均有萎縮、無力,影響脫機的。 胃腸功能減退或胃腸手術(shù)后進食量不足可能超過7天的患者。,三、營養(yǎng)狀況的評定,營養(yǎng)評定（nutritional assessment）：是通過人體組成測定、人體測量、生化檢查、臨床檢查及多項綜合營養(yǎng)評定方法等手段，判定人體營

4、養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型及程度，估計營養(yǎng)不良所致后果的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。,合理的營養(yǎng)支持基于對病人正確的營養(yǎng)評定,營養(yǎng)評定包括以下方法： 人體組成研究 人體測量 生化及實驗室檢查 臨床檢查 綜合營養(yǎng)評定,1.人體組成研究,一般采用“五水平模式” 原子水平 分子水平 細胞水平 組織-系統(tǒng)水平 整體水平,2.人體測量,體重 皮褶厚度 上臂圍與上臂肌圍,3.生化及實驗室檢查,內(nèi)容包括： 營養(yǎng)成分的血液濃度的測定。 營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的血液及尿液濃度的測定。 與營養(yǎng)吸收和代謝有關(guān)的各種酶的活性的測定。 頭發(fā)、指甲中營養(yǎng)素含量的測定。,血漿蛋白,血漿蛋白的基本特征,氮平衡：,氮平衡，反映了機體攝

5、入氮和排出氮的關(guān)系。共有三種情況： 總氮平衡：每日攝入的氮量等于排出的量。正常成人表現(xiàn)為總氮平衡。 正氮平衡：每日攝入的氮量多于排出量。兒童、孕婦、恢復期病人，表現(xiàn)為正氮平衡。 負氮平衡：每日攝入的氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良時，表現(xiàn)為負氮平衡。,在臨床實際應用中，常根據(jù)攝入的氮與24小時尿中排泄的氮的正負關(guān)系來大致判斷機體的氮平衡狀況。 其公式為： 氮平衡(g/d)=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6.25 24小時尿中總尿素氮(g/d)+3.5 1mol尿素氮約為0.028克,肌酐身高指數(shù)：,肌酐/身高指數(shù)（CHI）： 是衡量機體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標。 是反映瘦體群代謝和蛋白質(zhì)儲備的有效指

6、標。,CHI的優(yōu)點： 成人每日經(jīng)尿排出的肌酐量基本一致，正常男性約為10001800mg/L，女性為7001000mg/L。 運動和膳食對其影響甚微。 經(jīng)K40測定，成人24小時尿肌酐排出量與瘦體組織量一致。 在機體因水腫等情況而影響體重的測定時，CHI往往不受影響。,CHI的局限性： 準確收集24小時尿液往往較困難。 腎、肝功能衰竭，腫瘤和嚴重感染可導致24小時肌酐排出量減少。 24小時肌酐排出量隨年齡的增大而減少。,肌酐體重系數(shù) 肌酐身高比 血漿氨基酸譜 免疫功能評定 維生素及微量元素的生化檢查,4.臨床檢查,是通過病史采集和體格檢查來發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏的體征。 病史采集包括：膳食史、已存在的

7、病理與營養(yǎng)素影響因子、用藥史及治療手段、食物的過敏和不耐受性。 體格檢查包括：頭發(fā)、面色、眼、唇、舌、齒、齦、面（浮腫）、皮膚、指甲、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。（WHO專家委員會推薦）,5.綜合營養(yǎng)評定,可以提高靈敏性和特異性 包括： 預后營養(yǎng)指數(shù)（PNI） 營養(yǎng)危險指數(shù)（NRI） 營養(yǎng)評定指數(shù)（NAI） 腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ATI） 住院病人預后指數(shù)（HPI） 主觀全面評定（SGA） 微型營養(yǎng)評定（MNA）,營養(yǎng)不良的評定,五、營養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）與腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN )是營養(yǎng)支持的兩大途徑。 兩者各

8、有優(yōu)缺點，實際應用時往往根據(jù)不同的病人或同一病人的不同病程選擇EN、PN或EN+PN。,1.腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)（PN）：又稱“靜脈營養(yǎng)”，是指用脂肪乳劑、多種氨基酸、葡萄糖、維生素、礦物質(zhì)與微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)通過靜脈的方式為病人提供所需的全部或部分營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方法，一般通過中心靜脈或周圍靜脈輸注。,腸外營養(yǎng)的適應癥： 理論上講，凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過57天的病人，都是腸外營養(yǎng)的適應證。,強適應癥： 腸功能障礙: 消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況。 重癥胰腺炎。 高代謝狀態(tài)的危重癥人。 嚴重營養(yǎng)不良。 大劑量化療、放療或骨髓移植病人。,中適應癥： 腸外瘺 炎性腸道疾病 大

9、手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療 嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人 重要臟器功能不全病人,腸外營養(yǎng)制劑：,三大營養(yǎng) 葡萄糖 非蛋白質(zhì)熱卡（NPC)。 脂肪乳劑 氨基酸：含氮16%。無水蛋白質(zhì)每6.25g含氮1g。,三小營養(yǎng) 電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。 微量元素：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷等10種。 維生素：水溶性9種，脂溶性4種。,葡萄糖：是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。機體所有器官、組織都能利用葡萄糖供給能量，補充葡萄糖100g/24h，就有顯著的節(jié)省蛋白質(zhì)的作用。 來源豐富、價格低廉是其優(yōu)點。 1g葡萄糖可產(chǎn)熱17.4kJ（4.17kcal）,大量高滲葡萄糖作為單一熱源有害。主要表現(xiàn)為：

10、靜息能量消耗過多 CO2產(chǎn)生過多 脂肪肝 高糖高滲綜合征 機體脂肪上升而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗,脂肪乳劑：是PN的另一種重要能源。 以大豆油或紅花油為原料，磷脂為乳化劑制成的乳劑，有良好的理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相仿。 1g脂肪可產(chǎn)熱38.9kJ(9.3kcal)。,特點： 容量小而熱量高，便于總液量和總熱量的調(diào)整。 與血液滲透壓相當，可經(jīng)外周靜脈輸注。 含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿。 可作為脂溶性維生素的載體，有利于機體吸收利用。 不經(jīng)腎排泄，因此不存在經(jīng)腎消耗能量的問題。,常見脂肪乳劑：,長鏈脂肪酸（LCT)： 碳鏈含16-20個碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。 需借肉毒堿轉(zhuǎn)運至線

11、粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平，可引起脂肪積聚。 以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀肉皮系統(tǒng)，在肝Kuppffer細胞和脾內(nèi)蓄積影響白細胞活性，致機體免疫。,中鏈脂肪酸（MCT）： 含6-12個碳原子，進入線粒體無需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝取和氧化，不會在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮效果好。 不能供給必需氨基酸。 快速輸注易穿過血腦屏障，導致神經(jīng)毒性、嘔吐、昏迷。 有較高生熱效能，在輸注過程中機體耗O2量和CO2產(chǎn)生量增加，快速輸注對肺功能不利。,中鏈與長鏈混合脂肪乳劑： 無神經(jīng)毒性作用。 無免疫抑制和升高血中膽紅素作用。 適用于高膽紅素血癥和嚴重創(chuàng)傷感染病人。,新型脂肪乳劑 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑 短

12、鏈脂肪乳劑 脂肪酸型制劑,氨基酸 ： 氨基酸是構(gòu)成機體蛋白質(zhì)的基本單位，是合成人體激素、酶類的原料。 參與人體新陳代謝和各種生理活動，在生命活動中具有特殊作用。 補充外源性支鏈氨基酸可減少肌肉分解，促進肝臟蛋白質(zhì)合成，能在周圍組織中代謝供能，有節(jié)氮效應。 1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)熱18.4kJ（4.4kcal）。,復方氨基酸溶液是腸外營養(yǎng)的常見氨基酸制劑。 是按合理模式配制的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人體合成代謝的需要，是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。 有平衡型和特殊型兩類。,平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，EAA：NEAA為1：11：3 特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調(diào)整某一或某些氨基酸

13、量含量 創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液 嬰幼兒用氨基酸注射液 肝衰用氨基酸注射液 腎衰用氨基酸注射液,水、電解質(zhì)： 水的入量每天以2,000ml為基礎(chǔ),尿量以每天10001500ml為基礎(chǔ)。 成人主要電解質(zhì)的需要量如下：鉀60-80mmol/d，鈉100-120mmol/d，氯100-120mmol/d，鈣5-10mmol/d，鎂7.5-12.5mmol/d，磷酸鹽15mmol/d。,體內(nèi)水溶性維生素并無儲備，凡PN者均應常規(guī)加入。 脂溶性維生素在機體有一定量的儲備，短期禁食行PN者可不必補充。,維生素：,腸外營養(yǎng)支持每日維生素的供給量,微量元素： 對于長時間腸外營養(yǎng)支持的病人, 維持微量

14、元素的平衡也是個重要的問題。 微量元素的每日需要量如下: 鐵1.0mg，鋅2.9mg，銅0.3mg，硒0.118mg，碘0.12mg，氟1.5mg，錳3.5mg，鉻0.05mg，鉬0.06mg。,“全合一”營養(yǎng)混合液,全合一(all-in-one)：是將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內(nèi)（3L袋） ，然后再進行靜脈輸注。 經(jīng)外周靜脈輸注時滲透壓應低于600mOsm/L。,優(yōu)點： 減少操作過程，避免污染。 容器密封，避免氣栓。 有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥。 氨基酸與能源一起輸注 避免脂肪沉積 葡萄糖稀釋 減輕工作量。 提高了經(jīng)外周輸注的可能性。,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,周圍靜脈 經(jīng)周

15、圍靜脈中心靜脈插管（PICC） 中心靜脈,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥：,置管并發(fā)癥 感染并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 臟器并發(fā)癥 其他：Refeeding Syndrome,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：是指利用各種不同配方的商品營養(yǎng)制劑，以口服或管飼的方法通過胃腸道提供病人的全部或部分營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持方法。,2.腸內(nèi)營養(yǎng),應用準則： “When the gut works, and can be used safely, use it ”,優(yōu)點： 營養(yǎng)全面 易于消化吸收 抗原性弱 方法簡便,價格低 比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少 安全,缺點： 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，至少要有100cm以上吸收功能良好的小腸。 受消化吸收功能狀態(tài)的

16、影響，營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收可能不完善。 計算的營養(yǎng)不一定完全利用。,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥： 胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。如：昏迷病人(腦外傷等)、大面積燒傷、復雜大手術(shù)后及危重病癥（非胃腸道疾?。┑?。 這類病人胃腸道功能基本正常，應盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,胃腸道功能不良者。如：消化道瘺、短腸綜合征等。EN的應用可避免腸外營養(yǎng)所致的并發(fā)癥,可防止腸屏障功能損害及細菌移位的發(fā)生。 胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者。如：糖尿病、肝腎衰竭者。,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑： 要素制劑：單體物質(zhì)的混合物。營養(yǎng)全面、無需消化即可吸收、成分明確、不含渣或少渣、不含乳糖、適口性差，以管飼為主。,氨基酸為氮源的

17、要素制劑：如愛倫多(日本味知素)等。其特點為不需消化而直接吸收，適合于消化吸收功能有障礙的病人，如胰腺炎、膽道梗阻、廣泛腸切除等； 水解蛋白為氮源的要素制劑：如百普素等，只需很小消化即可吸收，可用于具有基本的消化吸收功能并向正常飲食過渡的病人。,非要素制劑：以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，等滲，口感好，適于口服，亦可鼻飼，適用于胃腸功能好的患者 勻漿制劑：適于腸道功能正常的患者。 整蛋白為氮源的非要素制劑：牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纖維的配方。常用的制劑有：安素，能全素等?？尚泄茱?，亦可口服。,組件制劑：不完全制劑，僅以某種營養(yǎng)素為主，對完全制劑進行補充。 蛋白質(zhì)組件 糖類組件 脂肪組件：L

18、CT、MCT 維生素組件 礦物質(zhì)組件,特殊應用制劑： 嬰兒應用要素制劑 肝功能衰竭用制劑 腎功能衰竭用制劑 先天性氨基酸代謝缺陷癥應用制劑（治療苯丙酮尿癥、槭糖尿癥、組氨酸血癥、酪氨酸血癥、高胱氨酸尿癥）,肺疾患用制劑 創(chuàng)傷用制劑,腸內(nèi)營養(yǎng)的實施： 投給方法： 口服 分次投給 重力持續(xù)滴注 機械連續(xù)輸注（推薦方法）-輸液泵,管飼途徑： 鼻胃管。 鼻十二指腸管。 鼻空腸管。 胃造瘺口。 空腸造瘺口。,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥： 胃腸道并發(fā)癥 腹瀉 惡心、嘔吐,代謝并發(fā)癥： 水和電解質(zhì)平衡紊亂 脫水、高血鉀、低血鉀、低血鈉。 維生素缺乏 必需脂肪酸缺乏 肝功能異常：某些要素飲食可能發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高。,置管并發(fā)癥： 經(jīng)鼻置管并發(fā)癥：