疑難病例討論4(干貨分享)

1、,疑難病例討論4(干貨分享),2020-12-24,2,什么是疑難病？,請看下面的病例,2020-12-24,3,病歷摘要,病史 患者，女，76歲，以“發(fā)熱、胸悶2周”為主訴于2012年3月25日入院。 2周前（3月11號）不明原因發(fā)冷、發(fā)熱，體溫最高達39，伴乏力，納差，其他無伴隨癥狀，在社區(qū)醫(yī)院點滴4天（用藥不詳），無好轉(zhuǎn)。 10天前（3月15號）轉(zhuǎn)當?shù)刂嗅t(yī)院：胸片及胸部CT（3月16日）診斷為“左側(cè)肺炎”，應(yīng)用頭孢孟多及左氧氟沙星治療 ，仍發(fā)熱，胸悶加重，坐輕臥重，伴咳嗽，咳少量膿痰。 6天前(3月20號)胸片較前加重，經(jīng)當?shù)厥幸辉褐委熀?，?fù)查CT（ 3月24號）：左肺炎實變及部分肺不張

2、，給予他唑仙+莫西沙星治療，癥狀繼續(xù)加重，體溫最高達39.5，遂轉(zhuǎn)入我院。 3周前于結(jié)腸鏡下行結(jié)腸息肉摘除術(shù)。,2020-12-24,4,體格檢查,T36.9 P74次/分 R21次/分 BP122/72mmHg 高枕臥位，無紫紺，頭頸部無異常，左肺語顫增強，叩診呈濁音，可聞及濕性啰音及痰鳴音，心（-），腹軟，肝脾（-），四肢輕度指壓性水腫。 診斷：1.重癥肺炎 2.結(jié)腸息肉摘除術(shù)后,2020-12-24,5,實驗室檢查,2020-12-24,6,血沉,2020-12-24,7,生化：肝功：蛋白:50-55g/L 白蛋白:26.6- 30.7g/L 其他無異常。 CRP（0.30） :13.8

3、4/dL(3.27日) 6.89/dL(3.30日) 6.26/dL(4.4日) 15.85/dL(4.10日) PCT（0.046）:0.16 (3.27日) G試驗（10-20）:43.26（3.27日）,2020-12-24,8,其他：糞尿常規(guī)、心電圖、彩超等均無特異性改變。 病原學(xué)檢查 3.28日：痰涂片：抗酸（-），G（+）球菌呈鏈狀 排列，發(fā)現(xiàn)霉菌孢子。 3.27-3.28日：4次痰培養(yǎng)均為白色念珠菌。 3.28日：血培養(yǎng)（-） 3.30日：纖支鏡報告：管腔通暢，粘膜潮紅，無 出血及新生物，左主及各葉段支氣管可 見較多粘稠膿性分泌物，左上后段有膿栓 阻塞，沖洗后通暢。 3.31日：

4、纖支鏡分泌物涂片G(-)球菌成對排列， 未發(fā)現(xiàn)真菌。培養(yǎng) 少量念珠菌。,2020-12-24,9,血氣分析： 日期 PH PCO2 PO2 AB SB FIO2 （mmHg)（mmHg) （mmol/dL)（mmol/dL） % 3.26 7.51 37 54 29.5 29.6 40 3.27 7.45 37 54 25.7 26.2 40 3.29 7.50 36 67 28.1 28.5 40 4.2 7.50 40 51 31.2 30.6 40 4.5 7.55 35 57 30.6 31.0 40,2020-12-24,10,胸部正位片,3.16 3.20,2020-12-24,1

5、1,胸部CT,3月16日,2020-12-24,12,3月24日,2020-12-24,13,治療用藥情況,2020-12-24,14,入住我院前,社區(qū)醫(yī)院 XX中醫(yī)院 XX市一院 3.11-3.15-3.20-3.25轉(zhuǎn)我院 點滴4天 3.16CT左側(cè)肺炎 3.24CT肺實變不張 （藥物不詳） 頭孢孟多+左克 他唑仙+莫西沙星,2020-12-24,15,入住我院后,3.25 -4.2-4.5-4.10 去甲萬古+比阿4.3頭孢地嗪- 3.31兩性霉素B霧化- -3.31伊曲康唑口服 -4.6環(huán)丙沙星- 卡泊芬凈-4.9 3.31復(fù)查CT病灶變化不大,2020-12-24,16,用藥總結(jié),3

6、.113.15 社區(qū)醫(yī)院點滴藥物（具體不詳 ） 4天 3.153.20 頭孢孟多+左克 5天 3.203.25 他唑仙+莫西沙星 5天 3.254.2 去甲萬古霉素+比阿培南 8天 3.314.5 口服伊曲康唑 4天 4.54.9 卡泊芬凈 4天 4.34.10 頭孢地嗪 7天 3.314.10 兩性霉素B霧化吸入 10天,2020-12-24,17,診斷分析,一、診治疾病的一般原則：診斷有根 據(jù)，治療有指征，觀察有指標。 二、診斷疾病的必備條件： 1、系統(tǒng)完整客觀真實的病史資料。 2、必要的實驗室及器械檢查。 3、熟悉疾病的診斷標準、指南或 循證醫(yī)學(xué)條件。,2020-12-24,18,診斷分

7、析,三、診斷的方法 1、運用邏輯思維。 2、全面的占有材料，不要斷章取義。 3、分清重點和一般，主要和次要。 4、對癥狀的分析，注意“同病異癥”和 “同 癥異病”。,2020-12-24,19,診斷分析,5、要能“跳進來”也能“跳出去”。 6、要普遍撒網(wǎng)重點撈魚。 7、重視指南而不依靠指南。,2020-12-24,20,根據(jù)上述原則，對該病例分析如下,1、該患者主要的臨床表現(xiàn)是什么？ 發(fā)熱、胸悶氣短 2、是哪一類發(fā)熱？ 感染性？非感染性？ 3、什么感染？定位、定性、定量 4、胸悶氣短主要由哪些疾病引起？ 心源性？肺源性？其他,2020-12-24,21,5、該患者可能是哪些疾?。?證據(jù) 反證據(jù)

8、 重癥肺炎、結(jié)核、普通細菌、真菌. 6、還需要做哪些進一步檢查？ 7、最后可能的診斷？ 8、根據(jù)合理的治療效果，驗證診斷,2020-12-24,22,附1：重癥肺炎的診斷標準,出現(xiàn)下列征象中1項或以上者，需要考慮密切觀察，積極救治，有條件時建議住ICU。 1）意識障礙 2）R30次/分 3）PaO2 60mmHg; PaO2 /FiO2300，需要行 機械通氣治療 4）收縮壓90mmHg 5）并發(fā)膿毒性休克 6）X線片示雙側(cè)或多葉受累，或入院48h內(nèi)病變 擴大50% 7）少尿：尿量20ml/h或80ml/4h，或并發(fā)急性 腎衰竭，需要透析治療,2020-12-24,23,附2：真菌性肺炎的診斷

9、標準,1、高危因素 2、臨床特征 3、微生物檢查,2020-12-24,24,高危因素,1、WBC0.5109 / L；中性粒細胞下降或缺乏10天。 2、T38或36，并伴有下列情況中的任何一項： 此前2個月內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)中性粒細胞下降10天； 30天內(nèi)接受免疫抑制治療； 有侵襲性真菌感染史； AIDS患者； 有移植抗宿主??； 持續(xù)應(yīng)用激素3周； 有慢性基礎(chǔ)病； 創(chuàng)傷、大手術(shù)、長期住ICU、長期MV、體內(nèi)留 置導(dǎo)管、全胃腸外營養(yǎng)、長期使用廣譜抗生素。,2020-12-24,25,臨床特征,1、主要特征： 侵襲性肺曲病感染的X線征象，早期 “暈 輪征”，晚期空洞征； 肺孢子菌肺炎，胸部CT毛玻璃樣間質(zhì)浸 潤伴低氧血癥。 2、次要特征： 持續(xù)高熱96h，抗生素治療無效； 肺部感染癥狀體征； 影像學(xué)檢查可排除主要臨床特征以外的新的 非特異性肺部浸潤。,2020-12-24,26,微生物檢查,1、氣管內(nèi)分泌物或合格痰鏡檢有菌絲，且 培養(yǎng)連續(xù)2次分離出同種真菌； 2、BAL直接發(fā)現(xiàn)菌絲，培養(yǎng)真菌陽性； 3、上述標本發(fā)現(xiàn)新型隱球