甲狀腺癌NCCN指南

1、1,洞悉現(xiàn)在 發(fā)現(xiàn)未來 2015年NCCN甲狀腺癌診治指南解讀,.,2,目錄,一 甲狀腺癌概述 二 甲狀腺癌的病因 三 2013年NCCN指南Thyroid carcinoma 的病理分型 四 甲狀腺癌的癥狀與體征 五 甲狀腺癌的診斷與鑒別診斷 六 甲狀腺癌的分期 七 甲狀腺癌的治療與隨訪,.,3,一 概述 甲狀腺癌,在最新一期CA CANCER J CLIN(CA:a cancer journal for clinicians,臨床醫(yī)師腫瘤雜志)雜志上，美國癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布了2012年美國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，其中，女性腫瘤中乳腺癌和甲狀腺癌的資料尤為令人關(guān)注。,.,4,發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌,The

2、incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）. 發(fā)病率每年增加6.2%?。绹鴶?shù)據(jù)） 重視：51

3、5%的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！,.,5,在女性惡性腫瘤中上升驚人！,.,6,來自CA Cancer J Clin的最新數(shù)據(jù) (CA:a cancer journal for clinicians,臨床醫(yī)師腫瘤雜志),與乳腺癌相比，甲狀腺癌的發(fā)病率上升迅猛，2012年發(fā)病人數(shù)較2011年猛增了17.6%，占所有女性惡性腫瘤的5%（2011年占4%），女性發(fā)病率是男性的3倍。其中，2012年較2011年，男性增加了15.5%；女性則增加了18.2%。如果將1989年的數(shù)據(jù)與2012年的數(shù)據(jù)比較，發(fā)病人數(shù)增加了4.99倍。近10年來，發(fā)病率女性每年增加7.3%，男性每年增加6.2%。是各種發(fā)病率增長的惡性腫

4、瘤中增長最快的一種惡性腫瘤！,.,7,甲癌的流行病學(xué)特征,1 甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%1% 。 2 據(jù)中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院資料統(tǒng)計(jì)， 甲狀腺癌占頭頸惡性腫瘤的3.06%。 3 女性多于男性，一般為24：1， 發(fā)病年齡一般為2140歲，以40歲左右中年人居多。,.,8,二 甲狀腺癌的病因,甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關(guān)： （1）放射線照射的致癌作用： （2）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 （3）內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關(guān)系較為密切。 （4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān)。,.,9,甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)理,.,10,三 關(guān)于Thyroid

5、 carcinoma 的病理分型,傳統(tǒng)第七版外科學(xué),1.乳頭狀癌 2.濾泡狀腺癌 3.未分化癌 4.髓樣癌,.,11,1.乳頭狀癌,2.濾泡狀癌,3.Hrthle細(xì)胞癌,4.髓樣癌,5.未分化癌,2013年NCCN指南的病理分型,.,12,乳頭狀癌,約占成人甲狀腺癌的60和兒童甲狀腺癌的全部，多見于3045歲女性，惡性程度低，約80腫瘤為多中心性，較早出現(xiàn)頸部淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。 約占20，腫瘤生長較快，屬重度惡性，且有侵犯血管傾向，33可經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺，肝，骨及CNS。,濾泡狀腺癌,.,13,Hrthle細(xì)胞癌,Hrthle細(xì)胞癌也被稱為嗜酸性細(xì)胞癌，是濾泡性甲狀腺癌的一種變異，且與濾泡狀癌

6、預(yù)后類似。 156Hrthle細(xì)胞癌的處理與濾泡狀癌基本相同，除了以下幾點(diǎn)： （1）經(jīng)常發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （2）Hrthle細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移灶很少發(fā)生碘濃聚,.,14,髓樣癌,來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（C細(xì)胞），細(xì)胞呈巢狀或囊狀，呈未分化狀，瘤內(nèi)可有淀粉樣物沉積。 約占15，多見于70歲左右老年人，發(fā)展迅速，約50早期便有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性，預(yù)后很差。,未分化癌,.,15,擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移,1.甲狀腺內(nèi)擴(kuò)散：甲狀腺有豐富的淋巴網(wǎng)，腫瘤可在腺體內(nèi)擴(kuò)散。 2.甲狀腺外擴(kuò)展：突破甲狀腺包膜，侵犯甲狀腺周圍組織，如氣管、食管、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。 3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：?？赊D(zhuǎn)移至頸深上、中、下組淋巴結(jié)，以中，

7、下組為常見；喉前淋巴結(jié)，喉返神經(jīng)淋巴鏈，鎖骨上淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)也可以轉(zhuǎn)移 4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌常可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 以肺轉(zhuǎn)移最多，其次為骨轉(zhuǎn)移。,.,16,四 甲狀腺癌的癥狀與體征,1. 甲狀腺內(nèi)觸及腫塊，質(zhì)硬且固定，表面不平是各型甲狀腺癌的共同表現(xiàn)。 2.未分化癌除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織特性，晚期常引起聲嘶，呼吸及吞咽困難，以及交感神經(jīng)受壓引起的Hornor綜合征或侵犯頸叢出現(xiàn)耳，枕，肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。,.,17,大約有10的病例（特別在兒童患者）首發(fā)體征是頸部淋巴結(jié)腫大。臨床表現(xiàn)為單一的甲狀腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，B超檢查結(jié)節(jié)直徑1cm，實(shí)體性，可以與外

8、周組織清楚區(qū)分。 核素掃描為冷結(jié)節(jié)。 在多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生的甲狀腺癌，表現(xiàn)為單個(gè)突出的，體積龐大的，堅(jiān)硬的，區(qū)分于外周組織的結(jié)節(jié)。,.,18,正常甲狀腺,甲狀腺腺瘤,甲狀腺癌,.,19,甲狀腺癌的癥狀與體征,1、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有 堅(jiān)硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。 2、 壓迫癥狀。大的腫瘤?？蓧浩葰夤埽箽夤芤莆?，并有 不同程度的呼吸障礙癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯氣管時(shí) 可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；當(dāng)腫瘤壓迫食管， 可引起吞咽障礙；當(dāng)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn) 聲音嘶啞。 3、頸淋巴結(jié)腫大。最常見部位是頸深上、中、下淋巴結(jié)， 該處可摸到腫大淋巴結(jié)。,.,20,甲狀腺癌的癥狀與體

9、征,不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床特點(diǎn)： （1）乳頭狀腺癌 最常見，約占甲狀腺癌的60%70%，女性和40歲以下患者較多。 惡性度低，病程發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時(shí)間，5年以上者 占31.8%，病程最長者可達(dá)20年以上。腫瘤多為單發(fā)，原發(fā)灶可 以很小。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、 可有囊性變。甲狀腺乳頭狀腺癌預(yù)后好。,.,21,甲狀腺癌的癥狀與體征,（2）濾泡性腺癌 本病約占甲狀腺癌的15%-20%，可見于任何年齡，平均年齡較 乳頭狀腺癌高，多見于中年女性。惡性程度較高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移到肺和骨。原發(fā)瘤一般較大，多為單側(cè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般較遲發(fā)生，多

10、為較晚期的表現(xiàn)。,.,22,甲狀腺癌的癥狀與體征,（3）髓樣癌 本病約占甲狀腺癌的5%-10%，較少見，常易誤診為未分化癌。 甲狀腺髓樣癌病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程10天至20 年不等，部分患者以頸淋巴結(jié)腫大而就診。大多數(shù)患者無特殊不適， 部分患者可有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀， 少數(shù)患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。 MTC來源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），能產(chǎn)生降鈣素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹瀉、面部潮紅和多汗等類癌綜合癥或其它內(nèi)分泌失調(diào) 的表現(xiàn)。,.,23,甲狀腺癌的癥狀與體征,（4）未分化癌 未分化癌又稱間變癌，是一種高度

11、惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌的8% 。其發(fā)病平均年齡一般在60歲以上。病情進(jìn)展迅速為其最主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時(shí)可見甲狀腺及頸部彌漫性巨大實(shí)性腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。,.,24,注意,有的病人甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時(shí)，應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能 髓樣癌病人應(yīng)排除2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（MEN2）的可能。 對于合并家族史和出現(xiàn)腹瀉，顏面潮紅，低血鈣時(shí)注意不要漏診。,.,25,五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲狀腺癌的診斷與鑒

12、別診斷,有報(bào)道表明：甲狀腺癌的術(shù)前確診率僅占32.4%45.3% ，術(shù)前精確診斷比較困難。 對于甲狀腺結(jié)節(jié)伴有喉返神經(jīng)麻痹（聲音嘶啞）、頸部腫大淋巴結(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)固定或表面不平或腫大壓迫氣管，臨床上診斷甲狀腺癌不易漏診，遺憾的是此類病人僅占甲狀腺癌的一小部分。,.,26,五 甲癌的診斷與鑒別診斷,應(yīng)注意甲狀腺腫物的位置、形態(tài)、大小、單發(fā)或多發(fā)、腫物的 質(zhì)地、活動(dòng)程度、表面是否光滑，有無壓痛、能否隨吞咽上下 活動(dòng)。此外，還應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)有無腫大、有無聲嘶及聲帶 活動(dòng)情況等。 如有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮為甲狀腺癌： （1）男性與兒童患者，癌的可能性大。 （2）短期內(nèi)突然增大。但應(yīng)注意甲狀腺囊腺瘤等可

13、并囊內(nèi)出血。 （3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。 （4）腫瘤硬實(shí)，表面粗糙不平。 （5）腫瘤活動(dòng)受限或固定，不隨吞咽上下移動(dòng)。 （6）頸淋巴結(jié)腫大。某些病例淋巴結(jié)穿刺可抽出草黃色液體,.,27,ATA及NCCN指南的推薦,ATA及NCCN指南均推薦初診甲狀腺結(jié)節(jié)患者影像檢查首先選擇B超。 而病史、體格檢查、促甲狀腺素(TSH)檢查及13I顯像是甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的綜合依據(jù)。 細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查（FNA）是確診的重要手段。,.,28,彩色多普勒超聲,彩色多普勒超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷具有重要地位，其優(yōu)點(diǎn)是簡便易行、無損傷、可重復(fù)對比，能相當(dāng)準(zhǔn)確地區(qū)分囊性、實(shí)性、混合性結(jié)節(jié)，符合率達(dá)90%。對

14、于甲狀腺癌的診斷雖不具有特異性，但通過結(jié)節(jié)的邊緣、形態(tài)、回聲、散在細(xì)小鈣化點(diǎn)、血流速度、阻力指數(shù)以及檢測頸部腫大淋巴結(jié)，也十分有助于Thyroid Carcinoma的診斷,.,29,細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNA),.,30,FNA適應(yīng)證,.,31,細(xì)針穿刺結(jié)果的分類,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是明確可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)的最佳選擇。 美國國家癌癥研究所將甲狀腺細(xì)針穿刺結(jié)果分為6種：(1)良性；(2)未確定的濾泡狀病灶；(3)濾泡狀或Hurthle細(xì)胞腫瘤；(4)可疑惡性；(5)惡性，如乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌；(6)不夠診斷或無法診斷。,.,32,X線檢查,頸部正側(cè)位片X線檢查可顯示甲狀腺腫瘤內(nèi)鈣化（砂粒體）

15、灶、氣管受壓和移位情況。吞鋇檢查，有助于了解食管是否受累。 胸片檢查，能發(fā)現(xiàn)上縱隔和肺的轉(zhuǎn)移。,.,33,對于有壓迫癥狀的腫物、巨大結(jié)節(jié)或胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)，指南也推薦選擇CT或MRI等影像學(xué)檢查。,.,34,實(shí)驗(yàn)室檢查及131I顯像是進(jìn)一步確定腫物功能狀態(tài)及評(píng)估惡性可能性的方法,研究發(fā)現(xiàn)，TSH水平越高，患分化型甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也越高。 若TSH水平低，應(yīng)行131 I顯像并重視其中的溫結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。,.,35,乳頭狀癌的診斷,1.甲狀腺和頸部超聲檢查,2.位置固定，體積較大，及胸骨后甲狀腺腫應(yīng)用CT/MRI,3.考慮聲帶流動(dòng)的評(píng)價(jià),4.綜合考慮胸部X線,.,36,濾泡性癌或?yàn)V泡性病變的診斷,甲狀

16、腺和頸部超聲，包括頸正中和頸外側(cè)部,位置固定，體積較大，及胸骨后甲狀腺腫應(yīng)用CT/MRI,考慮聲帶流動(dòng)的評(píng)價(jià),綜合考慮胸部X線,.,37,臨床表現(xiàn),后處理,首次甲癌術(shù)后確診的髓樣癌,基礎(chǔ)血清降鈣素水平測定,RET原癌基因的突變,外顯子 10，11,13-16,頸正中和頸外側(cè)部超聲檢查,.,38,細(xì)針穿刺或中心部活檢發(fā)現(xiàn),診斷步驟,未分化癌,血液計(jì)數(shù)檢查,血清鈣水平測定,頭，頸，胸，腹部及骨盆CT掃描,FDG-PET-CT掃描,.,39,甲狀腺癌掃描,99mTc或131I同位素掃描，一般可將甲狀腺結(jié)節(jié)分為四類： 熱結(jié)節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫。 溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺組織大致相同

17、。 涼結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺組織。 冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒有吸碘功能。 甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結(jié)節(jié)和涼結(jié)節(jié)，很少溫結(jié)節(jié)， 熱結(jié)節(jié)罕見。,.,40,甲狀腺癌的鑒別診斷,1、甲狀腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。 2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Nodular Goiter）。 3、亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis)。 4、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。 5、纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎） （Fibrous Thyroiditis）。,.,41,1.甲狀腺腺瘤,本病

18、多見于20-30歲年青人，女性較多，多數(shù)為生長緩慢的 頸前腫塊，腫物較小時(shí)，無任何癥狀；當(dāng)腫塊較大時(shí)，可有呼吸困難或吞咽困難。有時(shí)腫塊突然增大和疼痛，常為囊內(nèi)出血所至。檢查多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，一般無神經(jīng)損害癥狀。,.,42,2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Nodular Goiter）,多見于中年以上婦女，病程可長達(dá)十幾年至數(shù)十年，病變累及 雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽上下移動(dòng)。病程長者，可有囊性變。沒有其他自覺癥狀。,.,43,3、亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis)。,病較常見于中壯年婦女，常認(rèn)為是由于病毒感染所引起

19、，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染病史，伴有輕度發(fā)熱和其他全身癥狀，約經(jīng)數(shù)周的病程，可自愈，服少量強(qiáng)的松類藥物或小劑量X線（800-1000cGy）治療，效 果良好。,.,44,4、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）（Chronic Lymphocytic Thyroiditis）,本病多發(fā)生在40歲以上的婦女，35歲以下少見，為慢性進(jìn)行性 雙側(cè)甲狀腺腫大，橡皮樣硬實(shí)，表面有結(jié)節(jié)，臨床上與癌難于 鑒別，但不粘連或固定于甲狀腺周圍的組織。 本病對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)較敏感，一般口服強(qiáng)的松5mg，每日三次，一周左右可見明顯縮小。用小劑量X線（800-1000cGy）照射，效果好。,.,45

20、,5、纖維性甲狀腺炎 （Fibrous Thyroiditis）,本病為慢性纖維增殖性疾病，常發(fā)生于50歲左右的婦女，病史 較長，平均病期23年，甲狀腺呈普遍性中等度增大，質(zhì)硬如 木樣，但常保持甲狀腺原來的外形。有進(jìn)行性發(fā)展的傾向，常與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀。 放射治療無效，可行手術(shù)探 查，并切除峽部，以緩解或預(yù)防壓迫癥狀。,.,46,六 Thyroid carcinoma 的分期,1987年國際抗癌聯(lián)盟提出，分化型（乳頭狀，濾泡狀）甲狀腺癌病人的年齡在分期腫起十分重要的作用。 美國癌腫協(xié)會(huì)將分界定為45歲，兩組患者的預(yù)后明顯不同。,.,47,TNM Staging For Thyroid

21、 cancer,.,48,TNM Staging For Thyroid carcinoma（甲癌TNM分期）,Tx 原發(fā)腫瘤無法測定 T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑2 T1a 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑1 T1b 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑 1且2 T2 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑2且4 T3 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑4,.,49,TNM Staging For Thyroid carcinoma（甲癌TNM分期）,T4a 中度進(jìn)展性疾病，腫瘤體積超過甲狀腺被膜并侵犯皮下軟組織，喉，氣管，食管或喉返神經(jīng) T4b 重度進(jìn)展性疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動(dòng)脈或縱膈血管

22、 All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors .,.,50,Regional lymph nodes(N) 區(qū)域淋巴結(jié),Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 轉(zhuǎn)移至區(qū)（氣管前，氣管及喉前/delphian淋巴結(jié)） N1b 腫瘤轉(zhuǎn)移至單側(cè)，雙側(cè)，對側(cè)頸部或上縱膈淋巴結(jié)。,.,51,Distant metastasis (M),M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,.,52,2013NCCN指南的分期,對于乳頭狀或?yàn)V泡狀癌： 患者年齡

23、45歲以下： 期 任何T N M 0 期 任何T N M 1,.,53,2013NCCN指南的分期,乳頭狀或?yàn)V泡狀癌 患者年齡為45歲及以上 期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 期 T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0,A期 T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 B期 T4b 任何N M C期 任何T N M1,.,54,乳頭狀或?yàn)V泡狀癌,髓樣癌（全部年齡組）,未分化癌,.,55,Medullary Carcinoma 髓樣癌,A期: T4a N0 M0 T4a

24、 N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 B期: T4b 任何N M0 C期: 任何T 任何N M1,All age groups 期：T1 N0 M0 期：T2 N0 M0 T3 N0 M0 期: T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0,.,56,Anaplastic carcinoma 未分化癌的分期,A期：T 4 a 任何N M0 B期： T 4 b 任何N M0 C期： 任何T 任何N M1,All anaplastic carcinoma are considered stage 所有的未分化癌均考慮為期,.

25、,57,未分化癌的分期,.,58,七 Thyroid carcinoma的治療,.,59,七 甲狀腺癌的治療,一、手術(shù)治療 二、非手術(shù)治療 1、放射治療 2、內(nèi)分泌治療 3、化學(xué)藥物治療,.,60,甲狀腺的解剖,甲狀腺的血供： 甲狀腺上動(dòng)脈發(fā)自頸外動(dòng)脈 甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈 甲狀腺最下動(dòng)脈（10%）發(fā)自頭臂干 甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合 甲狀腺的靜脈： 甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈 甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈,甲狀腺上靜脈,甲狀腺下動(dòng)脈,甲狀腺中靜脈,甲狀腺上動(dòng)脈,甲狀腺下靜脈,左喉返神經(jīng),.,61,.,62,應(yīng)用解剖,甲狀腺的被膜： 甲狀腺有真假兩層被膜，真被膜直接附于腺實(shí)質(zhì)表

26、面，并發(fā)出許多小隔伸入腺實(shí)質(zhì)，將甲狀腺分隔成許多小葉。 假被膜又稱外被膜，為氣管前筋膜的延續(xù)。在真假被膜之間有疏松的結(jié)締組織，易于分離，甲狀腺手術(shù)時(shí)，從真假被膜之間分離較容易進(jìn)行。,.,63,應(yīng)用解剖,血液供應(yīng)： 甲狀腺動(dòng)脈： 甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈，偶有甲狀腺最下動(dòng)脈。 前者 起源于頸外動(dòng)脈。伴喉上神經(jīng)喉外支行至甲狀腺側(cè)葉上極 處分為前后兩支進(jìn)入腺體。后者發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)過頸動(dòng) 脈后方至甲狀腺側(cè)葉的外后方分上下兩支進(jìn)入甲狀腺。 甲狀腺靜脈： 甲狀腺的靜脈在腺體形成網(wǎng)狀，然后匯合成甲狀腺上靜脈、 中靜脈和下靜脈。上靜脈沿匯入頸內(nèi) 靜脈。中靜脈注入頸內(nèi) 靜脈。甲狀腺下靜脈一般注無名靜脈。,

27、.,64,.,65,應(yīng)用解剖,甲狀腺淋巴引流： 甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)、氣管前和咽后淋巴結(jié)，有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸導(dǎo)管或鎖骨上淋巴結(jié)。,.,66,手術(shù)治療,如何確定分化型甲狀腺癌（DTC）患者的手術(shù)切除術(shù)式？ 需要考慮以下因素：腫瘤大?。挥袩o侵犯周圍組織；有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；單灶或多灶；童年期有無放射線接觸史；有無甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史；性別、病理亞型等其他危險(xiǎn)因素。應(yīng)根據(jù)臨床TNM（cTNM）分期、腫瘤死亡/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度、各種術(shù)式的利弊和患者意愿，細(xì)化外科處理原則，不可一概而論。,.,67,手術(shù)治療,分化型甲狀腺癌（DT

28、C）的甲狀腺切除術(shù)式主要包括：全/次全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。 全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存。 次全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。,.,68,手術(shù)治療,全/次全甲狀腺切除術(shù)可為DTC患者帶來下述益處： 一次性治療多灶性病變；利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；利于術(shù)后131I治療；減少腫瘤復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的幾率（特別是對中、高危DTC患者），從而避免再次手術(shù)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加；準(zhǔn)確評(píng)估患者的術(shù)后分期和危險(xiǎn)度分層,.,69,手術(shù)治療,另一方面，全/次

29、全甲狀腺切除術(shù)后，將不可避免地發(fā)生永久性甲減；并且，這種術(shù)式對外科醫(yī)生專業(yè)技能的要求較高，術(shù)后甲狀旁腺功能受損和/或喉返神經(jīng)損傷的概率增大。,.,70,建議分化型甲狀腺癌（DTC）的全/次全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)證如下：,童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史； 原發(fā)灶最大直徑4cm； 多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶； 不良的病理亞型，如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，濾泡狀甲癌的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌； 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療；伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等）。全/次全甲狀腺切除術(shù)的相對適應(yīng)證是：腫瘤最大直徑介于1-4

30、cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。,.,71,手術(shù)治療,與全/次全甲狀腺切除術(shù)相比，甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)更有利于保護(hù)甲狀旁腺功能、減少對側(cè)喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能；但這種術(shù)式可能遺漏對側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，不利于術(shù)后通過血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情，如果術(shù)后經(jīng)評(píng)估還需要131I治療，則要進(jìn)行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺。,.,72,手術(shù)治療,因此，建議甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶1cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的相對適應(yīng)證為

31、：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶4cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；微小浸潤型FTC（濾泡狀甲癌）。,.,73,DTC手術(shù)中如何處理頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié),.,74,頸部淋巴結(jié)分區(qū),.,75,20-90%的分化型甲癌（DTC）患者在確診時(shí)即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)。28-33%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中檢查時(shí)未被發(fā)現(xiàn)，而是在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到診斷，并因此改變了DTC的分期和術(shù)后處理方案。因此，建議DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。,.,76,清掃范圍,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上界至甲狀軟骨，下界達(dá)胸

32、腺，外側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結(jié)等。,.,77,DTC手術(shù)中如何處理頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可累及側(cè)頸部淋巴結(jié)（II-V區(qū)）和VII區(qū)（前縱隔），罕見情況下還可出現(xiàn)于I區(qū)。手術(shù)切除這些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和死亡率；按分區(qū)切除優(yōu)于僅切除受累淋巴結(jié)。 建議對臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的分化型甲癌（DTC）患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。,.,78,建議根據(jù)VI區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和比例，DTC原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術(shù)中對非VI區(qū)淋巴結(jié)的探查情況等，進(jìn)行綜合評(píng)估，對部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1a）患

33、者行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。 側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，外界至斜方肌前緣，包括II-V區(qū)的淋巴結(jié)和軟組織。,.,79,DTC手術(shù)的并發(fā)癥,DTC手術(shù)的并發(fā)癥包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲狀旁腺損傷（一過性或永久性低鈣血癥）、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和麻醉相關(guān)的并發(fā)癥等。 國外數(shù)據(jù)顯示全甲狀腺切除術(shù)后，喉返神經(jīng)損傷率為4.3%，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷率為0.6%（其中半數(shù)患者行氣管切開），有癥狀的低鈣血癥發(fā)生率為14.0%（永久性低鈣血癥為2.2%），術(shù)后出血發(fā)生率為8.0%，切口感染率為0.4%。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。,.,80,避免

34、手術(shù)并發(fā)癥的幾點(diǎn)建議,術(shù)前做好充分的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、聲帶是否正常、氣管是否受壓、是否伴發(fā)其它基礎(chǔ)疾病等）。 術(shù)中做到切口良好暴露、注意甲狀旁腺和喉返神經(jīng)保護(hù)，對氣管受壓軟化者應(yīng)將軟化氣管被膜懸吊于胸鎖乳突肌或頸前肌群上，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)行氣管切開；如不小心將甲狀旁腺切除，確認(rèn)后將切除甲狀旁腺組織切成薄片或顆粒，種植于術(shù)區(qū)范圍內(nèi)的胸鎖乳突肌或帶狀肌內(nèi)。,.,81,二 放射治療,放射治療是甲狀腺癌的一種重要輔助治療手段，分為外放射和內(nèi)放射，各有其治療指征，要根據(jù)病理類型和手術(shù)情況選擇應(yīng)用,.,82,外放射,目前，關(guān)于外照射放療尚無前瞻性研究證實(shí)其收益，指南推薦年齡45

35、歲、分期為T4以及殘余病灶不攝碘的患者行外放射治療，劑量取決于殘留病灶體積及其對131I治療的反應(yīng)。 雙磷酸鹽以及低分子激酶抑制劑如索拉非尼、舒尼替尼可以分別應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移病灶和腦以外的轉(zhuǎn)移病灶。,.,83,外放射,各種類型的甲癌對放射線的敏感性差異很大，分化越好，敏感性越差，所以甲狀腺未分化癌對放射治療的效果最好，而手術(shù)僅為未分化癌的輔助治療措施。 未分化癌的放射治療短期效果十分滿意，原發(fā)灶明顯縮小，使壓迫解除，疼痛消失，不過緩解期較短，約3-6個(gè)月，最后仍可能死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 對于未分化癌，放療雖然不能挽救生命，但能解除痛苦，改善生存質(zhì)量，仍不失為一種良好的姑息治療手段。,.,84,下述情況，

36、可考慮外放射治療,以局部姑息治療為目的； 有肉眼可見的殘留腫瘤，無法手術(shù)或131I治療； 疼痛性骨轉(zhuǎn)移； 位于關(guān)鍵部位、無法手術(shù)或131I治療（如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、某些縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等）。,.,85,放射性核素131I治療,很多分化性甲狀腺癌具有吸碘功能，放射性碘高度濃集于腫瘤組織中，可起內(nèi)放射治療作用，而對周圍組織放射損傷很小。 對于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不能手術(shù)切除的病灶，只要腫瘤內(nèi)含有功能性的濾泡成分能顯示出吸碘功能，就可以用放射性碘治療。,.,86,DTC術(shù)后131I清甲的意義如下：,利于通過血清Tg和131I全身顯像（whole body scan, WBS）

37、監(jiān)測疾病進(jìn)展。 是131I清灶治療的基礎(chǔ)。 清甲后的WBS、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）/CT融合顯像等有助于對DTC(分化型甲癌)進(jìn)行再分期。 可能治療潛在的DTC病灶。,.,87,手術(shù)后行131I治療的DTC患者，如何評(píng)估腫瘤是否臨床治愈？,手術(shù)后行131I治療的DTC患者，如滿足下列標(biāo)準(zhǔn)，可被認(rèn)定為“腫瘤臨床治愈”： 沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)。 沒有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)。 清甲治療后的Rx-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I。 TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無TgAb干擾時(shí)，測不到血清Tg（一般為Tg1ng/mL）。,.,88,三 內(nèi)分泌治療,所有甲狀腺癌作全甲狀腺切除的患者要終生服用甲狀腺素，以防甲狀腺功能減退和抑制TSH增高。 TSH是一種致癌因子，可以刺激分化型甲狀腺癌的生長。 服用適量的甲狀腺素不但是替代治療，而且有積極的防治意義。,.,89,TSH抑制是降低分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)率的重要輔助施