醫(yī)院科室質控工作計劃總結

1、2012 年工作總結 2012 年我們質控科在院黨、政領導的正確領導下，在全院各科室同志的大力配合下，努 力學習、積極工作、大膽管理、敢于創(chuàng)新，認真負責，帶領全科同志開拓創(chuàng)新，努力完成醫(yī) 院交給的各項工作任務。按衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院質量管理要求，質控科認真履行崗位職責， 嚴格制度，高標準，嚴要求對病歷、處方進行定期和不定期檢查，綜合點評。做到工作認真 有記錄，對存在問題有分析，有點評，及時與科主任和責任人溝通反饋情況，加以整改，定 期分析評價結果上報主管院長。 一、工作職責 對醫(yī)療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推 1 、質控科在院長、 主管院長的領導下， 對全院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控； 根據

2、醫(yī)院的總體 發(fā)展，我們科對全院的病歷、處方進行嚴格質控，并對處方的點評情況進行總結、評估。并 提出季度、季度內階段性質控重點目標， 動持續(xù)改進。 規(guī)劃、 標準和主要措施， 負責組織協調醫(yī)院質量管理 2 、制定全院醫(yī)療管理的規(guī)章制度、 工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。 具體組織實施全院臨床醫(yī)療、 護理的質量管理工作。 負 3 、質控科在主管院長的領導下， 責擬定全院醫(yī)療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫(yī)療 質量情況，督促各科室對照醫(yī)療質量標準自查，制定達標方案。負責組織處方、病歷書寫、 臨床用藥、預防用藥、門診、急診質量檢查工作， 病歷的書寫、三級醫(yī)師查房、手術

3、的 處方書寫、疑難病例的談論、醫(yī)患溝 定期分析總結及時向院長匯報。完成院領導交辦的相關其他工作。本科室的職員認真仔 細檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術護理記錄、醫(yī)囑記錄、手術化驗單等，把好質量關， 發(fā)現問題及時修正。深入門診、科室，督促各科室的主管醫(yī)生認真書寫。為了加強醫(yī)療質量 控制和醫(yī)療質量安全管理。并在以下方面加大了力度： 審批、手術的分級管理、抗菌藥物的審批和分級管理、 通等。 二、集體努力 監(jiān)督和管理規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為， 減 1 、醫(yī)院： 為了進一步加強醫(yī)院合理用藥的指導， 少和避免藥物不良反應的發(fā)生，減少或緩解細菌耐藥性的產生，保障臨床用藥安全、有效、 經濟適當，提高醫(yī)療質量最大

4、限度降低藥品費用，制定了以下措施： （一）嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使 用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定 （二）建立抗菌藥物專項整治領導小組及成員，對抗菌藥物使用情況進行轉向點評，由 質控人員平日點評工作記錄每日對考評情況進行總結，納入醫(yī)院績效綜合質量考評，進行獎 罰。 （三）每日微機數據庫中統(tǒng)計出醫(yī)院抗菌藥物銷售金額前十名藥品一級開具抗菌藥物金 額前十的醫(yī)生進行排名公示，對抗菌藥物使用進行分析，并上報主管院長及醫(yī)務科進行科學 處理 （四）對開具抗菌藥物金額前十名醫(yī)師采取科學處理 （五）加強合理應用抗菌藥物的知識培訓 通告藥訊、新藥介紹，崗

5、前培訓，廚房規(guī)范書寫培訓及典型病歷下發(fā)等形式，有醫(yī)務科 組織教育培訓，每次內容自定，進行考試考核，指導臨床合理用藥從而提高醫(yī)院各類人員合 理使用抗菌藥物的綜合素質。 2 、各科室： 在醫(yī)院的大力控制下， 抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制， 尤其是頭孢 甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現在各科室的醫(yī)師基本做到根據指證用藥，如有應用 抗菌藥物的必要，也能逐級的使用。但偶爾還有個別的醫(yī)師依然使用高檔抗菌素，望醫(yī)師從 精選文庫 12 群眾的根本利益出發(fā)，從百姓的身體狀況出發(fā)。 3 、質控科：質控科主要從以下幾方面進行檢查，質控 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） 有無使用抗菌藥

6、物指證 預防用藥選擇時間 抗菌藥物品種選擇 抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次 抗菌藥物分級管理情況 更換抗菌藥物有無病程記錄與醫(yī)囑是否相符 聯合用藥合理性 同時對典型病歷進行點評。下發(fā)反饋通報，采取干預和反饋結合的方法進行檢測，提前 審核抗菌藥物處方或醫(yī)囑，直接干預醫(yī)生處方或病歷進行整改 本年度全院共檢查各類處方 4585張，其中合格處方 3986張，不合格處方554張，合理 率87% （沒有達到標準 95%，抗菌 藥物使用強度45（規(guī)定范圍不超過 40）,門診抗菌藥物比 例13泌標，住院抗菌藥物使用率 54.5%達標，以上數據在整改之前有很多不規(guī)范， 不達標的, 現在已經有了明顯的改善和提

7、高。 奮斗目標 在全院醫(yī)務人員的共同努力下，我們的醫(yī)療質量有很大的提高，我們科室也會繼續(xù)努力， 為醫(yī)院的醫(yī)療質量的提高獻出自己的力量。 質控科2012-12-17 作總結 醫(yī)院質控科工作總結 醫(yī)院質控科工作總結 質控科成立于2003年，是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的部門之一。 安全隱患監(jiān)控。 一、工作職責： 1 、質控科在院長、主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導下， 監(jiān)控；根據醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度內階段性質控 重點目標、并為其制定考核標準；對年度醫(yī)療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推 動持續(xù)改進。 2 、制定全院醫(yī)療質量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協調醫(yī)院質量 管理工

8、作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。 3 、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、 運行數據、質控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示 政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發(fā)獎金、 篇二：醫(yī)院質控科工 分管醫(yī)院醫(yī)療質量控制、醫(yī)療 對全院醫(yī)療質量進行全程 每月發(fā)布全院質控報告（含醫(yī)療 ）；第二、履行質控科職能，依據行 向科室或全院發(fā)、整改通知，并隨機復查；第三、聯合臨床醫(yī)技進行整改： 點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。 4 、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī) 療質量的全 控制；對高風險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)

9、行一攬子預防干預方案，即醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)控制。第二道防 線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即 主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終 風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感（外源性、內源性、抗菌素相關性院感 發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置 科預防用抗菌素等。 5、持續(xù)改進高 ），預防嚴重并 （無證、無益、無效）、監(jiān)控外 6 、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認定的醫(yī)療缺陷（真性、 假性、不確定性）會導致甄別盲區(qū)、結論多樣化。因此，依據循證證據（合理證據、獲益證據、 標準 安全證據、質疑

10、證據、否定證據 ）、警示信息（相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、 診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果）確定評審標準，逐步使質控趨向系統(tǒng)化、 化、實效性。 末控制。 二、科室的組織結構 主任醫(yī)師1名，返聘副主任醫(yī)師 2名，醫(yī)師2名，護師2名，工作人員1名。 質控科科長職責 在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質量管理工作。負責擬定全 院醫(yī)療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。 深入各科室了解醫(yī)療質量情況， 督促各科對照醫(yī)療質量標準自查，制定達標方案。 協同醫(yī)務科、護理部負責檢查全院醫(yī)務人員的業(yè)務訓練和技術考核工作，及有關醫(yī)療、 護理、質量考核、考評工作。

11、督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質量和管理工作。 負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分 析情況，及時向院長匯報。 負責全院質控員培訓工作。 完成院領導交辦的相關其他工作。 質控科質控員職責 在科長領導下，具體協助搞好全院醫(yī)療、護理質控質量工作。 認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷 質量關，發(fā)現問題及時修正。 深（轉載于：醫(yī)院科室質控工作總結）入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護理考核并統(tǒng)計危 重病人的搶救率的工作。 每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質控報告。 質控總結 做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。篇三：科室

12、 針灸科2013年質控總結 醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質量是管理科室根本目的。醫(yī)療質量是醫(yī)院 的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質量的優(yōu)劣直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。2013年以來科 把減少醫(yī)療質量缺陷、及時排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。 2013年具體質控工作做到了如下幾點： 1 、成立科室質量管理組織，設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護等人組成。 負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療、 護理、教學、病案的質量實行全面管理。定期每周逐一檢查登記和考核上報。負責制定、修 改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。負

13、責制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預案，對醫(yī) 療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。 2 、科室成立醫(yī)療質控小組， 對本科室的醫(yī)、 護質量隨時指導和監(jiān)督檢查。建立健全科室 醫(yī)療質量控制小組的質量監(jiān)督、考核體系。負責全科質量管理工作。每周定期逐一檢查登記 和考核上報。加強醫(yī)療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環(huán)節(jié)質量關， 確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”。 認真履行各 3 、健全各項規(guī)章制度。 嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度， 級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí) 行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。重點對核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。 4 、健全感染管理制度和傳染病管理，嚴格執(zhí)行消毒

14、隔離制度和無菌操作規(guī)程。 5 、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格 按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī) 章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。不定期舉行全員質量管理教育， 并納入專業(yè)技術人員考試內容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員 進行個別強化教育。醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī) 程及醫(yī)院有關規(guī)定。 6 、科室醫(yī)療質控小組定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參 與，人人過關。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動

15、和質量管理的始終。醫(yī) 護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。 7 、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系，責任落實到個人。各級醫(yī)療質量管理組織定期檢 查考核，對醫(yī)療、護理分級管理及考核，提出改進意見及措施。對檢查出的問題，及時登記 并提出整改意見，真正做到獎罰分明，明確責任，落實到個人。篇四：質控科工作總結（2013 年） 2013 年質控科工作總結 管理有據可 pdca，并取得可 2013 年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分 析、理解、應用三級醫(yī)院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰， 循。通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建，全面提

16、升了質控科對業(yè)務科室的檢查水平，實現 喜的成績。 對全院醫(yī)療質量進行 2013 年質控科在院長、 主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導下， 全程監(jiān)控；根據醫(yī)院的總2013年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進 管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫(yī)院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思 路清晰，管理有據可循。體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度內階段性質控重點目標、并為其制定 考核標準；對年度醫(yī)療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續(xù)改進。 建立了一個由院長負責領導、職能科室參與全面監(jiān)控，科主任、護士長實施管理，全員 個個參與的二級質量監(jiān)控體系。為使這一監(jiān)控體系發(fā)揮有效的作用，醫(yī)

17、院調整了醫(yī)療質量管 理委員會的成員，充實了業(yè)務骨干和管理專家；質控科按照三級醫(yī)院的評審標準，結合質量 考核方案，對被檢查科室的工作質量標準有針對性、有重點地進行檢查。如臨床科室重點查 住院病歷、診療常規(guī)、危急值、臨床路徑、單病種等；醫(yī)技科室重點檢查技術工作質量，報 告單書寫質量等，并將檢查結果及時反饋給科室。每月進行一次質量考評，考評結果每月匯 報一次，把醫(yī)療考核質量與獎懲掛鉤。這樣，有了完善的質量管理體系對醫(yī)療質量管理起到 了保證的作用。 現將2013年質控工作總結如下： 對全院臨床、醫(yī)技、 對存在的問題分析、 2013年全院 一、督查科室質控小組活動。每周一至周三根據院發(fā) 2號文件要求，

18、藥械、麻醉科質控小組活動進行督導檢查。檢查科室質控小組活動記錄、 評估及整改情況。重點檢查科室根據質控方案自查的情況，發(fā)現問題及時整改。 各科每月都進行了質控活動，對本科室存在的一些缺陷能夠及時整改，隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工 作的不斷深入，醫(yī)務人員思想理念發(fā)生著變化，不斷認識科室內部質量管理的重要性，由被 動向主動管理轉變。質控科采取工作形式多樣化（督導、檢查、面對面溝通、征求各級醫(yī)師 意見），深入臨床，傾聽醫(yī)務人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點，進一步改進工作思 路和方法，為臨床、醫(yī)技科室提供幫助與服務。隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的深入，科室質量 2) 6) 與安全小組增加了監(jiān)管項目，涵蓋24項內容

19、：1）電子病歷規(guī)范書寫及內涵質量管理； 臨床路徑管理；3）危急值管理；4 ）重點病人、重點病種管理；5）申請單、報告單檢查； 醫(yī)療核心制度管理；7）各項記錄本規(guī)范書寫；8）住院超過30天患者管理；9）手術分級管 10）新技術、新項目管理；11）患者 13）重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應癥異 護理管理；16）醫(yī)院感染管理；17 ）危 手術病人安全管理（手術病情評估、手 理（手術權限動態(tài)管理、大手術上報、圍手術期管理） 擬歸檔病歷管理；12）合理用藥及抗生素使用管控； 常輔助檢查結果分析記錄；14）輸血質量管理；15） 重病人管理；18）i類切口抗菌藥物使用管控；19） ；20）手術質量評價（按安徽省

20、三級綜合醫(yī)院 進行評價）；21）醫(yī)療安全管理； 術治療計劃、方案、術后并發(fā)癥及預防措施） 評審標準細則 2012年版P107-468.2 (Ct、mrt、dr、dsa、eta 、ect 22 ）病情評估制度；23 ）分析評價大型設備檢查陽性率 等）；24）醫(yī)師分級管理。 二、診療常規(guī)應用檢查。通過對首次病程錄、第一次上級醫(yī)師查房、 大型檢查適應癥及結果分析、日常病程記錄的檢查，對診療常規(guī)進行分析。重點檢查疑 難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術病歷及新入院病歷，發(fā)現問題，現場反饋， 并責成被查科室制定出整改措施，限時整改。 三、醫(yī)技科室質量檢查。醫(yī)技科室質量管理由于專業(yè)性強，專業(yè)內容 多

21、，管理比較棘手，院領導把醫(yī)技科室管理納入2號文件綜合目標考核之中，那么職能 科室跟進、加大檢查督導力度。質控科每月抽查報告單書寫、“危急值”管理等，抽查結果， 現場反饋，并責成科室限時整改，醫(yī)技科室質量管理已見成效。 四、麻醉科術后病人巡視管理。麻醉科質量管理由于專業(yè)性強，又是 手術過程中的重要一環(huán)， 非常重要。對于手術病人術后要重點巡視呼吸情況、循環(huán)穩(wěn)定、 惡心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復、脊麻后頭痛、尿潴留等。每月對在院的術后病人進行 隨機隨訪，考查麻醉科此項工作開展的情況。其檢查結果納入麻醉科綜合目標考核。 五、藥械科質控活動監(jiān)查：每周督查藥械科室對本科室的監(jiān)管項目及 內容，參與臨床抗生

22、素規(guī)范化使用的檢查、管理、指導工作。 六、臨床路徑實施的管理。根據淮北市衛(wèi)生文件要求，我院自2010 年8月份到目前在部分臨床科室開展部分病種臨床路經實施工作。成立了組織，明確了 職責，根據我院實際，本著先易后難，選擇診斷明確、手術或處置方式差異小，療效確切無 并發(fā)癥的社區(qū)獲得性肺炎、終未期尿毒癥、 急性st段抬高性心肌梗死、特發(fā)性血小板減少性紫癲、房間隔缺損、腹股溝疝、甲狀腺 腺瘤、自然分娩、計劃性剖宮產、母嬰abo血型不合溶血病11個單病種的臨床路徑。 十月份 又根據省衛(wèi)生廳文件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理。此項工作分 時間、階段逐步深入，目前開展情況良好。經過近二年

23、此項工作開展的過程中，存在著一些 問題，醫(yī)務人員由于日常醫(yī)療工作較緊，而進行臨床路徑管理的病人按表單開醫(yī)囑填寫表單， 要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對臨床路徑管理認識不夠瞧，認為限制 他們使用藥品、限制檢查，可能會耽誤他們治病等，因此，造成入經率偏低，入徑完成率偏 低。 七、“危急值”管理。“危急值”是指該輔助檢查結果顯示患者正處于生命危險的邊緣狀 態(tài)的指標；臨床檢驗“危急值”是2009年患者重大安全目標管理的其中之一，是醫(yī)療安全管 理的關健點，我院 5個醫(yī)技科室分別制定了“危急值”的項目及范圍。輔助科室發(fā)現“危急 值”后，應首先核查檢驗標本的相關信息，檢查儀器性能有無異常，操

24、作過程各環(huán)節(jié)是否規(guī) 范，必要時重復測定檢查，排除上述可能的異常后，立即電話通知臨床醫(yī)護人員（住院病人 通知病區(qū)護士，門急診病人通知經治醫(yī)生或分診護士），有條件的囑咐其在網絡查看結果，并 安排人員盡快送出書面報告（報告上加蓋“危急值”印章）。在危急值報告登記本上記錄 號、 下列內容：患者姓名、住院號、病區(qū)及床號、危急值項目及檢查結果、報告者姓名、接電話 人員姓名、檢查日期時間、通知科室時間（時間均應記錄到時、分）、復檢情況等備查。病區(qū) 護士接到檢查科室電話通知后，立即通知經治或值班醫(yī)生，同時在危急值報告記錄本中 記錄。內容包括：患者姓名、住院號、床號、危急值項目及檢查結果、電話通知人姓名、時 間

25、、通知經治或值班醫(yī)師的時間、接到檢查報告時間及送報告人員姓名等（時間均記錄到時、 分）。記錄護士及經治或值班醫(yī)師均應簽署全名備查。經治或值班醫(yī)師接到通知后，及時對“危 急值”予以相應處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報告上級醫(yī)師。病程錄中應記錄上記 錄上級醫(yī)師對危急值的分析處置意見，要進行追蹤觀察并記錄在病程錄中。危急值管理中存 在的突出問題：醫(yī)技科室與急診科之間的矛盾，針對此現象，通過應知應會內容檢查提問， 絕大多數醫(yī)務人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。 八、學習、解析三級醫(yī)院標準 通過三級醫(yī)院評審標準的學習及解析，心中更明了，思路更清晰。把 三級醫(yī)院的標準作為日常工作的尺度，通過督

26、導檢查及全院醫(yī)務人員的共 同努力，使我院的醫(yī)療質量躍上新臺階，為晉升三級醫(yī)院打下堅實的基礎。2012年9月 提升質量管理，保障醫(yī)療質量，順 11日院部召開動員大會，正式進入創(chuàng)建三級醫(yī)院階段，本部門條款解析，按照條款進行督導 檢查，建立資料盒，針對條款準備資料，在創(chuàng)建的同時， 利完成三級醫(yī)院評審檢查。質控科工作得到專家認同。 九、完善組織建設、建立醫(yī)療質量規(guī)范化管理體系 2、完善院科兩級質量管理責任制， 4、將醫(yī)療質量檢查納入醫(yī)院綜合目標考 3、 1 、根據工作需要及時對質量監(jiān)控網絡進行調整， 制定全面醫(yī)療質量控制方案、考核標準及檢查流程， 核中。使醫(yī)療質量管理縱橫交織，網絡覆蓋面廣，輻射到每個

27、角落，進入規(guī)范化管理的軌道。 質控科是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的部門之一，分管醫(yī)院醫(yī)療質量控制。2013年質控科完成了 全年各項目標任務，并圍繞醫(yī)院等級評審，大力推進醫(yī)療質量水平的提高，為全院醫(yī)護人員 創(chuàng)建了一個有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。為醫(yī)院 的效益做出了貢獻。 質控科 二零一三年十二月十二日篇五：醫(yī)院質控科2013工作總結 佳縣人民醫(yī)院質控科工作總結 我院質控科于2013年9月份剛剛成立，是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療 質量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。 一、工作職責： 1 、質控科在院長、主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導下， 對全院醫(yī)療質量進行全程

28、監(jiān)控；根據醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略， 提出年度、年度內階段性質控重點目標、 并為其制定考核標 準；對年度醫(yī)療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續(xù)改進。 2 、制定全院醫(yī)療質量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協調醫(yī)院質量 管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。 3 、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質控報告（含醫(yī)療 運行數據、質控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示）；第二、履行質控科職能，依據行 政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)質疑通知 單、整改通知，并隨機復查；第三、聯合臨床醫(yī)技進行整改：依據藥劑科的處方 點評、

29、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。 4 、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī) 療質量的全面控制；對高風險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預防干預方案，即醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)控制。 第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療 策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預 防疏失的個人。 （外源性、內源性、抗菌素相關性 5 、持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感 （無證、無 （真性、 獲益證據、 院感），預防嚴重并發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置 益、無效）、監(jiān)

30、控外科、骨科預防用抗菌素等。 6 、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認定的醫(yī)療缺陷 假性、不確定性）會導致甄別盲區(qū)、結論多樣化。因此，依據循證證據（合理證據、 標準 安全證據、質疑證據、否定證據 ）、警示信息（相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、 診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果）確定評審標準，逐步使質控趨向系統(tǒng)化、 化、實效性。 二、科室的組織結構 本科室總共3人，其中主治醫(yī)師1名，新分配大學生 2名。 ( 1 2 3 一）科長職責 、在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質量管理工作。 、負責擬定全院醫(yī)療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總

31、結匯報。 、深入各科室了解醫(yī)療質量情況，督促各科對照醫(yī)療質量標準自查，制定達標方案。 4 護理、 5 、協同醫(yī)務科、護理部負責檢查全院醫(yī)務人員的業(yè)務訓練和技術考核工作，及有關醫(yī)療、 質量考核、考評工作。 、督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質量和管理工作。 6 況，及時向院長匯報。 7 8 （ 1 2 、負責組織病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情 、負責全院質控員培訓工作。 、完成院領導交辦的相關其他工作。 二）質控員職責 、具體協助搞好全院醫(yī)療、護理質控質量工作。 、認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病 歷質量關，發(fā)現問題及時修正。 、深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。 、每月做好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質控報告。 、做好并完成每天科長所交給的