中醫(yī)門(mén)診病歷

1、感冒初診2012-3-8 9:00am主訴: 咽痛鼻塞咳嗽 2 天現(xiàn)病史：入院前 2 天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非 刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量少，難咯，并感輕度畏寒，全身酸痛不適，無(wú) 寒戰(zhàn)高熱，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶心悸，無(wú)腹痛腹瀉等， 未予注意，未經(jīng)任何處理， 經(jīng)休息上述病情無(wú)好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.1 C 神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音清，未 及干濕性羅音，心率 80 次/ 分，腹部未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見(jiàn)異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒風(fēng)熱2.3.西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染金銀花 9 g連翹 9 g竹葉 6 g荊

2、芥 9 g牛蒡子 9 g淡豆 9 g薄荷 3 g甘草 3 g桔 梗 12 g蘆根 9 g水煎X(qián)3劑 水煎服 日一劑不適隨訪。診療計(jì)劃 :1. 避風(fēng)寒，慎起居。中醫(yī)治則：辛涼解表，宣肺清熱，方取銀翹散加減。醫(yī)生簽名：精品文庫(kù)咳嗽風(fēng)熱犯肺 急性支氣管炎西醫(yī)診斷:診療計(jì)劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，方取桑菊飲加減。 菊花9 g桔梗12 g2.中醫(yī)治則:桑葉9 g 薄荷3 g杏仁6g 連翹9g蘆根9 g 黃苓9 g水煎X(qián)3劑 水煎服 日一劑3.不適隨訪。初診2012-3-8 9:00am主訴:咳嗽咳痰8天現(xiàn)病史：入院前8天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非 刺激性，較劇

3、烈，痰呈黃綠色，量多，易咯，并感輕度畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)高熱，無(wú)頭 暈頭痛，無(wú)胸悶心悸，無(wú)腹痛腹瀉等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”（具體用藥欠祥），咳嗽咳痰無(wú)好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.8 C 神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音粗，未 及干濕性羅音，心率80次/分，腹部未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見(jiàn)異常。胸部平片：雙肺紋理增多增粗。初步診斷：中醫(yī)診斷：歡迎下載8醫(yī)生簽名:初診2012-3-8 9:00am主訴:上腹脹痛2天（具體用藥欠祥），上述病情無(wú)好轉(zhuǎn)，今求診現(xiàn)病史：入院前2天飲食不節(jié)后，出現(xiàn)上腹脹痛，呈持續(xù)性，餐后尤甚，致不思 飲食，時(shí)有惡心欲吐，無(wú)畏冷發(fā)熱

4、，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶心悸，無(wú)腹瀉黑便等， 就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服” 我院。舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕 上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腸既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.1 C 神清神疲， 性羅音，心率80次/分，腹平軟， 鳴音5次/分，無(wú)氣過(guò)水音。輔助檢查：血常規(guī)：未見(jiàn)異常。血淀粉酶：正常。B 超：肝膽胰脾腎未見(jiàn)明顯異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：胃痛飲食停滯 西醫(yī)診斷：急性胃炎診療計(jì)劃:1.暢情志，清淡飲食。消食導(dǎo)滯，和胃止痛，方取保和丸加減。 萊菔子9 g 半夏9 g連翹9g 甘草3g2.中醫(yī)治則:山楂9 g 茯苓9 g 厚樸9 g神曲9 g 陳皮9 g 檳榔9 g

5、水煎X(qián)3劑 水煎服 日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名:初診2012-3-8 9:00am主訴:上腹脹痛2天現(xiàn)病史：入院前2天飲食不潔后，出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈持續(xù)性隱痛，陣發(fā) 性加劇，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，呈黃色浠水樣，夾有粘液，日10余次，泄后腹痛稍緩解，伴肛門(mén)灼熱感，時(shí)有惡心欲吐，無(wú)畏冷發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶心悸，無(wú) 黑便等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”（具體用藥欠祥），上述病情稍好轉(zhuǎn), 今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.1 C 神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕 性羅音，心率80次/分，腹平軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴 音10次/分，無(wú)氣過(guò)水音。輔

6、助檢查：血常規(guī)：未見(jiàn)異常。血淀粉酶：正常。B 超：肝膽胰脾腎未見(jiàn)明顯異常。糞便常規(guī)：膿球（+）。初步診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉傷食西醫(yī)診斷：急性胃炎診療計(jì)劃:1.暢情志，清淡飲食。消食導(dǎo)滯，方取保和丸加減。 萊菔子9 g連翹9 g2.中醫(yī)治則:山楂9 g 茯苓9 g 厚樸9 g神曲9 g 陳皮9 g 黃連5 g半夏9 g甘草3 g水煎X(qián)3劑 水煎服 日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名:2.3.不適隨訪。天麻9 g陳皮9 g生姜3 g甘草3g水煎X(qián)3劑 水煎服 日一劑初診2012-3-8 9:00am主訴:反復(fù)頭暈視物旋轉(zhuǎn)2天現(xiàn)病史：入院前2天起床如廁時(shí)突然出現(xiàn)頭暈視物旋轉(zhuǎn)，較劇烈，伴惡心欲嘔， 出冷汗，經(jīng)

7、平臥閉目休息后緩解，之后上述病情反復(fù)發(fā)作，以改變體位時(shí)多發(fā)， 日3-5次，無(wú)頭痛意識(shí)障礙，無(wú)四肢麻木乏力，無(wú)耳鳴聽(tīng)力下降，無(wú)胸悶心悸， 無(wú)腹痛腹瀉等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”（具體用藥欠祥），上述病情稍好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.1 C Bp 130/80mmHg神清神疲，形體肥胖，舌淡苔白膩，脈 弦滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，律齊，腹部未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)未見(jiàn)異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，小腦 征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：未見(jiàn)異常。顱腦CT：未見(jiàn)異常。心電圖：未見(jiàn)異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈痰濁上蒙西醫(yī)診斷：后循環(huán)

8、缺血診療計(jì)劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。中醫(yī)治則：燥濕化痰，健脾和胃，方取半夏白術(shù)天麻湯。半夏9 g 白術(shù)9 g茯苓9 g 蔓荊子9 g醫(yī)生簽名:初診2012-3-8 9:00am主訴:尿頻尿急尿痛3天現(xiàn)病史：入院前3天不潔性交后，出現(xiàn)小便次數(shù)增多，日20余次，每次量少，尿道口灼熱刺痛，輕度畏冷發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶心悸，無(wú)腹瀉黑便，無(wú)腰 酸背痛等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥欠祥)，上述病情無(wú)好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.2 C 神清神疲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，雙肺呼吸音清，未及干 濕性羅音，心率80次/分，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú) 叩痛，腸鳴音5次/分，無(wú)氣過(guò)水音。輔助檢查：血常規(guī)：未見(jiàn)異常。血淀粉酶：正常尿常規(guī)：WBC(+) RBC(+) PRO