揚(yáng)州限制性臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)備案申請書

1、 揚(yáng)州市限制性臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)備案評估申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 申請技術(shù) 技術(shù)類別 醫(yī)務(wù)處聯(lián)系人姓名 職務(wù) 電話 手機(jī) 傳真 郵箱 核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的部門 申請日期 揚(yáng)州市醫(yī)學(xué)會 制 填 報(bào) 須 知一、申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，內(nèi)容真實(shí)，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。若有弄虛作假、舞弊將取消評估并備案。二、表中填寫的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)范圍（專業(yè)）與規(guī)范要求一致，并經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門注冊在本單位的在編或正式聘用人員。三、申請書一式三份，用A4紙打印，于左側(cè)裝訂成冊，同時(shí)進(jìn)行網(wǎng)上申請（或附光盤含同批次所有電子版申請書）。四、申請書應(yīng)附以下資料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（加蓋

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（二）具備開展該技術(shù)資格的專業(yè)人員相關(guān)證書（包括學(xué)歷證書、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書、培訓(xùn)證書、進(jìn)修證書等）復(fù)印件；（三）醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告及倫理委員會組成（名單、單位、職業(yè)、職務(wù)、職稱）等；（四）該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)管理制度、質(zhì)量保障措施和風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案；（五）必要時(shí)提供其它材料。五、申請書須經(jīng)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生委審核并加蓋單位公章（市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī) 院 類 別醫(yī) 院 性 質(zhì)醫(yī)院等級及評（復(fù)）審日期執(zhí) 業(yè) 地 址總占地面積編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)開放床位與總建筑面積比（M2/床）服 務(wù) 地 域 范圍 、人 口 數(shù)人員編制數(shù)現(xiàn)有工作人員總數(shù)衛(wèi)技人員占現(xiàn)有人員

3、總數(shù)（）開放床位與衛(wèi)技人員比（人/床）開放床位與臨床、醫(yī)技醫(yī)生比（人/床）開放床位與護(hù)理人員比（人/床）上年度門診人次數(shù)上年度出院人次數(shù)開放床位使用率（）開放床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次/年）全院臨床重點(diǎn)專科（或?qū)W科）情況（包括：專業(yè)、級別、審批部門與時(shí)間等）與申請技術(shù)相應(yīng)的診療科目名稱與登記情況與申請技術(shù)相應(yīng)的科室設(shè)置與籌備、組織情況二、相關(guān)學(xué)科基本情況（一）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓 名性 別出生年月所在崗位學(xué)術(shù)任職畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷學(xué) 位專 業(yè)專 長工作年限相應(yīng)技術(shù)工作年限職 稱獲得職稱時(shí)間1.何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2.本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師參與例數(shù)操作例數(shù)其他需說明情況個(gè)人專業(yè)工作簡述

4、（含主要科技成就）：（二）科室人員（指執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊在本院的聘用人員）學(xué)歷結(jié)構(gòu)總?cè)藬?shù)博士碩士本科專科及以下人員情況姓名性別年齡學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)年限（三）開展該技術(shù)人員簡況(可復(fù)印本表填寫，插于本表后面并分別以A、B、C標(biāo)記)姓 名職 務(wù)專 長學(xué)術(shù)任職聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師參與例數(shù)操作例數(shù)其他需說明情況3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：（四）開展專業(yè)技術(shù)科室的規(guī)模及專用設(shè)備、設(shè)施規(guī)模及場所情況獨(dú)立病區(qū) 個(gè)獨(dú)立病床 張其他場所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）場所名稱面積（平方米）專用設(shè)備設(shè)備名稱型號及產(chǎn)

5、地臺 數(shù)目前已開展該技術(shù)及同類技術(shù)應(yīng)用情況技術(shù)名稱開始時(shí)間（年）工作量（例/年）手術(shù)成功率（%）生存率（%）其他近三年內(nèi)是否發(fā)生與同類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是（ ）否（ ）三、相關(guān)科室、人員與設(shè)施情況相關(guān)主要科室i.名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類條件與主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類條件與主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)四、開展該項(xiàng)技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案五、該項(xiàng)目的主要風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)量控制措施與應(yīng)急預(yù)案六、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會結(jié)論意見：（醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告另附） 負(fù)責(zé)人（簽名） 年 月 日七、申請真實(shí)性聲明本人承諾所提供的資料（包括附件）真實(shí)、有效，愿意承擔(dān)全部責(zé)任。 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名） 科室負(fù)責(zé)人（簽名） 法定代表人(簽名)單位公章： 年 月 日八、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生委審核意見（是否符合全市及本轄區(qū)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃與社會需求、具備開展的條件；對開展該技術(shù)的意見等） 負(fù)責(zé)人（簽名） 單位公章 年 月 日九、市醫(yī)療