重癥患者及監(jiān)護(hù)人的溝通

1、重癥患者及監(jiān)護(hù)人的溝通哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 謝 欣 一、重癥患者界定與告知的理論難題 （一）重癥患者的界定 重癥患者主要包括急性梗死、呼吸功能衰竭、循環(huán)功能衰竭、嚴(yán)重中毒、大面積燒傷、重度腦血管病、嚴(yán)重顱腦外傷和復(fù)合外傷患者以及器官移植等大手術(shù)的患者。 （二）重癥患者在臨床上的發(fā)病特點(diǎn) 在臨床實(shí)踐中重癥患者的發(fā)病特點(diǎn)一般表現(xiàn)為：來勢兇猛、起病急、變化快、常有緊張、焦慮、煩躁、瀕死感，可出現(xiàn)各種情緒變化，如悲痛欲絕、煩躁不安、郁郁寡歡、默默無語，甚至拒絕進(jìn)食，拒絕治療等。也有部分患者因突發(fā)刀刺傷、車禍、燒傷等意外，沒有心理準(zhǔn)備，擔(dān)心自己的生命面臨嚴(yán)重危險或可能出現(xiàn)終生殘疾而出現(xiàn)急性心理創(chuàng)傷后的情緒休克

2、，表現(xiàn)為表情淡漠、對問話無反應(yīng)、無痛苦呻吟等。針對上述情況，采用特殊的方法與患者進(jìn)行有效的溝通，爭取患者的配合，積極實(shí)施救治，尤為重要。 （三）重癥患者告知的理論難題 在與重癥患者的溝通中，告知壞消息是臨床實(shí)踐過程中醫(yī)護(hù)人員面臨的一個重大難題。醫(yī)生所要接受的挑戰(zhàn)不僅是致命的疾病和患者的反應(yīng)，還要被迫挑戰(zhàn)自身的心理社會困境，履行重癥患者告知義務(wù)的理論難題。主要表現(xiàn)在以下 4 個方面： 1. 擔(dān)心病人失去希望 面對患者的生命受到致命疾病的的威脅，每一名醫(yī)生都希望患者有活下去的勇氣和希望，因而格外擔(dān)心因?yàn)樽约翰划?dāng)?shù)难孕袚艨缁颊叩纳嫘判?，這種心理的壓力常導(dǎo)致醫(yī)生情緒高度緊張，嚴(yán)重影響醫(yī)患溝通的效果。

3、 2. 不會應(yīng)對病人情緒反應(yīng) 當(dāng)病人接到壞消息后，如果突然出現(xiàn)情緒暴發(fā)，很多年輕醫(yī)生往往會感到很茫然，可能出現(xiàn)手足無措、驚慌失措、憤怒斥責(zé)、委曲哭泣等非專業(yè)的反應(yīng)。 3. 治療效果失敗引發(fā)對告知的恐懼心理 因?yàn)檎`診、誤治、處置不當(dāng)、手術(shù)失敗、手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的治療效果失敗，將使醫(yī)生一方面自責(zé)自己的醫(yī)療能力，另一方面擔(dān)心患者或家屬因心懷不滿而情緒失控，因而醫(yī)生對告知壞消息產(chǎn)生恐懼的心理。 4. 過度的自我保護(hù) 一些醫(yī)生向患者或家屬告知壞消息時，過度擔(dān)心患者抱怨，擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，而這種擔(dān)心使告知的內(nèi)容和形式上染上了醫(yī)生過度自我保護(hù)和推卸責(zé)任的色彩。 二、正確告知的程序、原則及策略 （一）正確告知的

4、程序 在與重癥患者進(jìn)行溝通的過程中，告知壞消息是醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐過程中面臨的一個重大難題，因此掌握正確告知的程序、原則及策略則顯得尤為重要。正確告知的程序，可采用由美國 德州安德森醫(yī)院的 WalterBaile 博士提出的 SPIKES 模式，分為六個步驟。這一模式已在很多醫(yī)患溝通培訓(xùn)的實(shí)踐中得到應(yīng)用，為臨床工作帶來了積極的意義，也越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。 SPIKES 模式具體由以下六個 步驟組成，分別是 Setting 、 Perceives 、 Invitation 、 Knowledge 、 Empathizing 、 Summary 。 1. “ S ”代表設(shè)置 是指設(shè)置好本次

5、談話。具體的技巧有以下這些： （ 1 ）預(yù)測患者的反應(yīng) 醫(yī)生在告知壞消息前，要預(yù)測患者可能出現(xiàn)的情緒反應(yīng)。要問下面這些問題：患者是否想聽到這些壞消息，是不是患者聽到壞消息時情緒會非常低落，告訴患者后自己的感覺會是怎么樣的，應(yīng)該做一個什么樣的計劃，是不是該有護(hù)士或社會工作者支持我們的工作，給患者提供幫助呢？ （ 2 ）安排在不會受打擾的時間 把自己的手機(jī)調(diào)成靜音，如果病房的電視機(jī)開著，請把它關(guān)掉。 （ 3 ）問清楚患者愿意讓誰陪同 如果患者家屬很多，要問一下患者希望誰在場陪同，最好不要超過兩個人，可以問患者“這次討論你愿意讓誰來陪著你呢？” （ 4 ）準(zhǔn)備紙巾 如果患者情緒不穩(wěn)定，請準(zhǔn)備一盒紙巾

6、，給含淚的患者遞上一塊紙巾，也是共情的表現(xiàn)。 （ 5 ）保持目光接觸 目光的水平對視，有利于情感的交流。 （ 6 ）讓患者做好準(zhǔn)備 在這一步要爭取達(dá)到以下效果：醫(yī)生做好了談話前的準(zhǔn)備，用積極的心態(tài)推進(jìn)整個談話的過程，患者在談話前得到放松，并與醫(yī)生建立了情感交流。患者是否做好接受壞消息的準(zhǔn)備很重要，一些患者想等到家人在場再聽壞消息，或者患者剛接受完治療，患者的身體狀況可能不允許再接受壞消息的打擊。在我國，很多情況下，都是首先將病情告訴家屬，所以要提前與患者家屬討論怎樣告知，這樣可以避免盲目將病情告訴患者后出現(xiàn)的尷尬情境。 2. “ P ”代表對疾病的認(rèn)知 了解患者知道多少關(guān)于疾病的知識，可以減少

7、患者已知信息與準(zhǔn)備告知信息之間的差距。如，醫(yī)生覺得患者的癌癥復(fù)發(fā)，需要給予 CT 掃描，但患者卻以為這只是一次常規(guī)檢查，壞消息對他們造成的打擊會很大，因此，如果患者的認(rèn)知和事實(shí)之間存在差異，我們需要在告訴患者壞消息前，重新給他們進(jìn)行講解，讓他們了解事實(shí)。通過開放式的提問，可以了解患者對疾病的認(rèn)知情況。比如，告訴我到目前為止你知道了哪些治療情況？這樣可解除患者身上的防御機(jī)制，為下一步告訴患者壞消息做好鋪墊。 3. “ I ”代表邀請 引導(dǎo)病人詢問有關(guān)病情的細(xì)節(jié)，醫(yī)生要明確病人想知道哪些信息，有針對性地告知。大多數(shù)患者想完全了解他們的病情，但是隨著時間的推移和病情的發(fā)展，患者可能就不想知道那么多了

8、。在西方國家，許多患者在疾病診斷時，希望看到他們的透視結(jié)果，而在病情嚴(yán)重后就不想這樣了。此外，一些患者可能更傾向于讓家人最先知道。接下來最重要的是，要明確患者希望如何處理他們的疾病信息，是想多了解一點(diǎn)，還是少一點(diǎn)，是否想讓家人分擔(dān)這些信息，或者想讓其中的哪個人知道等，從而確定以何種方式告訴患者關(guān)于疾病治療的情況。為了達(dá)到這種目的，醫(yī)生可以約見患者，并問一些開放性的問題，比如：“你想知道詳細(xì)的信息，還是”或者“你還希望誰知道你的病情？” 4. “ K ”代表知識 如果患者有了心理準(zhǔn)備，那么壞消息是容易被接受的，這一步也強(qiáng)調(diào)了患者的認(rèn)知情況，因?yàn)橐嬖V患者哪些知識，取決于患者之前已經(jīng)了解了什么。最

9、好先預(yù)測一下，患者知道壞消息后的反應(yīng)，以便讓患者做好準(zhǔn)備，然后再傳達(dá)消息。一次告訴患者的信息不要超過一個或兩個，然后還要評估患者的理解程度。患者抱怨最多的就是，醫(yī)生講解疾病信息時，使用一些讓他們無法理解的語言和概念。因此，要注意你的解釋用語，同時還要牢記，你是在跟患者說話，而不是給醫(yī)學(xué)院的學(xué)生講課。 5. “ E ”代表共情 是指與病人和家屬共情，這是面對病人情感反應(yīng)的最好方式。首先醫(yī)生要認(rèn)可病人或家屬的情感，理解他們的處境，并尊重他們的表達(dá)方式，從心理上支持他們。在告知壞消息的過程中，這是最難的一步，需要每個醫(yī)生充滿愛心的幫助他們。 6. “ S ”代表總結(jié) 是指總結(jié)談話，提出治療建議，綜合

10、所有信息，與病人溝通后達(dá)到一個治療方案。綜上所述，告知壞消息是一個十分復(fù)雜的交談過程，在臨床實(shí)踐中最好能分解成一系列的步驟，每一步都有醫(yī)生要完成的重要任務(wù)。其中，最有挑戰(zhàn)性的工作是面對患者的情感。 以上提到的六步方案，要求我們感性的、賦有同情心的向患者傳達(dá)消息。同時還要指導(dǎo)患者如何通過建立醫(yī)患之間密切的關(guān)系來挖掘進(jìn)一步的治療潛力，這也是患者在面臨疾病危機(jī)時給予支持的一種方法。 （二）正確告知的原則 由于危重患者的復(fù)雜性、多變性和嚴(yán)重性，隨時可能出現(xiàn)意外，因此，應(yīng)進(jìn)行及時有效的溝通，使患者及家屬了解危重疾病的特征，取得他們的理解和配合，減少和杜絕醫(yī)患矛盾的糾紛，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。因此，醫(yī)生要掌

11、握正確告知的原則。 1. 準(zhǔn)確客觀地告知家屬病情 由于危重患者其病情病勢兇猛，病情變化快，預(yù)后差，有時患者沒來得及送到醫(yī)院已死亡，因此醫(yī)生將危重患者病情的嚴(yán)重程度、不良后果、并發(fā)癥及預(yù)后準(zhǔn)確、客觀、及時的告知患者家屬，并說明經(jīng)過全力搶救，仍可能出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重后果，家屬了解這些情況后，會對患者病情的危重狀態(tài)有一個全面的認(rèn)識，對包括死亡在內(nèi)的嚴(yán)重后果有一個心理準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)了病情惡化，搶救無效，患者家屬能夠認(rèn)同醫(yī)生搶救的科學(xué)性、合理性。 2. 適時告知患者病情 病人患病后，由于個人意志品質(zhì)、心理素質(zhì)、認(rèn)知水平的不同，有的患者表現(xiàn)積極樂觀、毅力堅(jiān)強(qiáng)，能配合醫(yī)務(wù)人員的搶救治療，在治療中承受的痛苦能自行

12、克服。有的患者消極悲觀、意志薄弱，不能忍受治療中的痛苦，對恢復(fù)健康缺乏信心，不能配合治療。對于心理素質(zhì)好的患者，可將實(shí)際病情直接告知，而對心理怯懦的患者，應(yīng)選擇合適的時機(jī)，采用委婉的方式告知?？傊?，即要讓患者了解病情，又要讓患者配合治療，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。 3. 尊重患者及家屬的知情權(quán)和選擇權(quán) 在搶救危重患者的過程中，救治的方法可能有多種，如有創(chuàng)的和無創(chuàng)的處置、選擇不同的急救藥物，手術(shù)治療或保守治療等。各種治療手段各有利弊，有的可能效果快一些，但副作用大一些；有的可能效果慢一些，但是副作用小一些；有的眼前效果好，但并發(fā)癥多；有的眼前效果不明顯，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥少。有時為了急救，可能采用對患者身

13、體有傷害的辦法，因此有必要將選擇的治療方案、治療效果、副作用及并發(fā)癥、可能的意外情況等信息告知患者及家屬，讓他們對多種診療方案進(jìn)行取舍，尊重患者及家屬的知情權(quán)和選擇權(quán)。 （三）正確告知的策略 正確的告知策略，有助于讓患方知道并理解患者病情、診療方案、可能的后果等，有利于患方配合醫(yī)方的診療活動，并坦然接受可能出現(xiàn)的意外和不利結(jié)果。 1993 年世界衛(wèi)生組織提出了病情的告知策略，有 7 個步驟： 1. 步驟制訂計劃 病人在知道病情之前，往往很緊張，對醫(yī)護(hù)人員有更多的依賴，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該制定一個計劃，列出需要告知病人哪些情況，分幾個階段告知，每個階段告知哪些病情，下一步還需要做哪些檢查，采取什么治療方

14、案，可能的治療效果等。 2. 留有余地 告知病人病情時，要留有余地，以便讓病人有一個循序漸進(jìn)、逐漸接受的過程。開始時可以使用一些模糊的詞匯，如可能、也許、好像等委婉地打開話題，然后根據(jù)病人的接受程度逐步深入。 3. 分多次告知 一次把信息全部告知病人，病人往往只注重接受不利的信息，而忽略了有利的信息，使病人感到失望。 4. 給病人希望 告知病人病情時，盡可能給病人希望。 5. 不欺騙病人 臨終關(guān)懷工作人員可以有選擇地將病情信息告知病人，但告知的部分必須是真實(shí)的，否則病人會不信任醫(yī)生。 6. 給病人以支持 在告知病情的時候，允許病人發(fā)問，及時給予病人支持。 7. 保持接觸 告知病情后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)

15、該和病人保持密切的接觸，鼓勵病人參與自己未來生活和治療方案的制定。 （四）案例討論 患者，吳某，病理報告顯示胃癌晚期，如果你是他的外科醫(yī)生，應(yīng)把這一情況告訴患者本人還是告訴患者家屬呢 ? 按照我國現(xiàn)行的法律規(guī)定，為了避免對病人的不利后果，醫(yī)生可以將病情告知患者的家屬，而不告知患者本人。我相信多數(shù)醫(yī)生可能會認(rèn)為，我們應(yīng)該告訴給患者家屬，不用告訴給患者本人。 緊接請大家再思考這樣的一個問題：如果你是這個病人，你希望醫(yī)生把胃癌的情況，只告訴你的家人，不告訴你？還是希望把消息告訴你家人的同時也告訴你？還是希望只告訴你而不告訴你的家人呢？相信絕大多數(shù)的患者都不同意不告訴自己。 我們有一個最大的錯誤觀念，

16、就是我們認(rèn)為告訴患者本人不利于癌癥的治療。在 90 年代初，美國學(xué)者做了較大樣本的調(diào)查和測試，發(fā)現(xiàn)對癌癥病人充分的、有技巧的告知，比不告知效果更好。隱瞞病情可能會引發(fā)一些更為不利的后果。醫(yī)療行為是診療協(xié)力行為，所謂協(xié)力是指雙方往一個方向去用力。如果醫(yī)生對患者隱瞞了胃癌這一事實(shí)，說只是一個胃潰瘍，患者會按照胃潰瘍?nèi)グ才沤窈蟮钠鹁雍陀盟?，照常工作，依然加班，藥吃不吃也無所謂，因?yàn)樗麜J(rèn)為胃潰瘍的人很多，沒什么。這時醫(yī)患的力量就會發(fā)生背離而不是協(xié)力。因此，我們要把患胃癌的壞消息也要告訴患者本人。 三、重癥患者溝通實(shí)戰(zhàn)解析 （一）案情經(jīng)過 患者，劉某，男， 46 歲，醉酒后摔倒，被 120 送某醫(yī)院急

17、診科，當(dāng)時家屬未到。來診時情況：體溫 37.6 ，心率 116 次 / 分，呼吸 24 次 / 分，血壓 180/105mmHg ，神志不清，躁動不安，后枕部直徑 5.0cm 頭皮下血腫，左側(cè)瞳孔直徑 3.0mm ，右側(cè)瞳孔直徑 5.0mm ，對光反射消失。 醫(yī)生給予了緊急的處置，處理包括：清理嘔吐物，保持呼吸道通暢，吸氧，抽血化驗(yàn)，建立靜脈通路，甘露醇全速滴注等處理，并開具 CT 單子。 患者做完 CT 回到急診后，家屬正好趕到，這時患者突然出現(xiàn)抽搐，經(jīng)醫(yī)生按壓“人中”后，患者抽搐停止，但緊接著出現(xiàn)呼吸驟停，急診醫(yī)生緊急胸外按壓、心肺復(fù)蘇，并行氣管插管、上呼吸機(jī)，迅速請腦外科和 ICU 科會

18、診， CT 單子回報：蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦疝。 患者家屬認(rèn)為：第一，患者病情這么重不應(yīng)該做 CT 檢查， CT 檢查耽誤了患者的救治。第二，既然腦內(nèi)有出血為什么不輸血？第三，患者腦內(nèi)有出血為什么不直接推入手術(shù)室手術(shù)止血。由此，患者家屬聚集了十余人在急診室外喊叫，辱罵醫(yī)護(hù)人員，急診科醫(yī)生迅速與患者家屬溝通，溝通的結(jié)果是家屬停止吵鬧，配合進(jìn)一步的住院手術(shù)治療。 患者家屬的心理和表現(xiàn)：第一，患者較年輕，平素身體較好，由于突發(fā)緊急狀況被送到醫(yī)院搶救，沒有心理準(zhǔn)備，情緒比較緊張、焦躁、慌亂。第二，由于不具備急救醫(yī)學(xué)常識，認(rèn)為術(shù)前檢查是耽誤時間，腦內(nèi)出血就應(yīng)立即輸血，同時受到某些影視劇的影響，認(rèn)

19、為重傷病人送到急診后，應(yīng)馬上推入手術(shù)室手術(shù)。第三，受部分媒體的誤導(dǎo)，不相信醫(yī)生，認(rèn)為可能因?yàn)榧覍贈]有來，病人沒錢，因而醫(yī)生故意拖延不給做手術(shù)。第四，家屬到達(dá)急診后，恰巧病人病情急劇惡化，出現(xiàn)了抽搐，直至呼吸驟停，加劇了家屬的緊張懷疑心理，進(jìn)一步強(qiáng)化了家屬的負(fù)面看法。 （二）醫(yī)患溝通的過程與成效 1. 急診醫(yī)師將急診工作安排給另一名醫(yī)生后，首先將患者患者直系親屬和主要的親戚朋友請入醫(yī)生值班室，醫(yī)生做了自我介紹。在這一步中，急診醫(yī)師在家屬情緒激動、聚眾吵鬧的情況下沒有慌亂，也沒有退縮，而是當(dāng)機(jī)立斷，緊急約談家屬，在醫(yī)患溝通中處于主動的地位。 2. 醫(yī)生請患者家屬選一位主事的人做主要溝通對象，然后請

20、這位主事的親戚代表全體家屬提出問題。為了防止溝通秩序混亂，影響溝通效果，甚至出現(xiàn)場面失控，最終導(dǎo)致溝通失敗的情況發(fā)生，醫(yī)生要求家屬推舉一位有份量的人做主要溝通對象，反映了醫(yī)生較強(qiáng)的組織能力和協(xié)調(diào)能力。 3. 醫(yī)生說患者很年輕，發(fā)病也很突然，我理解大家急迫的心情，我其實(shí)和你們一樣著急，甚至比你們還要著急，我也有親人，有兄弟姐妹，姐姐在 35 歲死于一場車禍。在這里醫(yī)生講述搶救患者急迫的心情，講自己因車禍?zhǔn)サ慕憬?，拉近了醫(yī)患之間的感情距離，消減了醫(yī)患之間的隔閡，為進(jìn)一步溝通創(chuàng)造了有利的條件。 4. 醫(yī)生接著說，患者被送來時身無分文，又神志不清，嘴里的嘔吐物把臉憋得青紫，我直接用手把患者嘴里的東西摳出，患者的呼吸才恢復(fù)，我們又緊急給患者吸上氧氣，掛上點(diǎn)滴，降低患者的顱內(nèi)壓，保護(hù)腦組織不壞死。這里醫(yī)生講自己用手摳出阻礙患者呼吸的嘔吐物，使患者避免窒息而死。一個不怕臟臭，奮不顧身醫(yī)生形象進(jìn)入家屬的腦海，同時也說明醫(yī)生在家屬們沒有趕到之前進(jìn)行了緊急救治，沒有耽誤任何搶救的時間。 5. 醫(yī)生對家屬提出的疑問進(jìn)行了回答。 （ 1 ）為什么要做 CT ？做 C