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文檔簡介

編號(hào)： _工地致傷和解合同甲方： _乙方： _簽訂日期： _年_月_日第1頁共3頁甲方：身份證號(hào)碼：住址：乙方：住址：甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方在位于工地上因自身原因不慎等事宜，雙方達(dá)成一致意見，特簽訂本協(xié)議，以資信守：一、自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，乙方一次性補(bǔ)償甲方人民幣元（大寫：），此補(bǔ)償款包含但不限于殘疾賠償金、醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、傷殘等級(jí)鑒定費(fèi)等。二、甲方收到上述補(bǔ)償款后，不再向乙方主張任何權(quán)利，不再要求乙方支付任何款項(xiàng)。三、如甲方需要繼續(xù)治療或者后續(xù)治療的，所產(chǎn)生的一切費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，所產(chǎn)生的責(zé)任由甲方本人承擔(dān)，概與乙方無關(guān)。四、自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，甲方向市區(qū)人民法院撤回號(hào)案，如甲方不及時(shí)撤回對(duì)甲方的起訴，所產(chǎn)生的責(zé)任由甲方承擔(dān)。五、本協(xié)議一式三份，甲乙方各執(zhí)一份，市區(qū)人民法院一份，具同等法律效力。六、本協(xié)議自甲乙方簽字之日起生效。第2頁共3頁甲方：乙方：第3頁共3頁

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