機械通氣在急危重癥中的應用

1、 概 述 定義：機械通氣是應用呼吸機進行人工呼吸的一 種方法。目的是改善氧合和通氣，糾正 低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病 人 呼吸做功和氧耗，是防治呼吸功能不全 的 重要手段。 歷史：1864年美國James設(shè)計正壓呼吸機； 1931年John首先用鐵肺治療脊髓灰質(zhì) 炎； 1952年制造第一臺定壓呼吸機； 1958年制造出第一臺定容呼吸機。 定容呼吸機：直接預設(shè)潮氣量， 阻力和順應性改變時，氣道壓力變化， 潮氣量不變，操作簡單、使用方便； * 阻力和順應性增加時，氣道峰壓和平臺 壓增加，致容積傷。 定壓呼吸機：潮氣量通過預設(shè)氣道壓力來實 現(xiàn)， 阻力和順應性改變時，潮氣量變化，氣 道壓力不變

2、，避免氣壓傷； * 阻力和順應性增加時，潮氣量減少。 現(xiàn)代呼吸機多具有定容呼吸機、定壓呼吸機 功能，稱多功能呼吸機。 美國Shoe Maker教授根據(jù)代別分類： 1代通氣機： 調(diào)節(jié)簡單呼吸參數(shù)，Vt ，RR，I：E，機器按指令執(zhí) 行。 2代通氣機： 在1代基礎(chǔ)上，增加客觀參數(shù)監(jiān)測，超限報警，波紋 圖像， 便于調(diào)節(jié)參數(shù)，提高了通氣質(zhì)量。 3代通氣機： 智能型,通氣機自動監(jiān)測的定量參數(shù)，反饋到微處理 器，自動調(diào)節(jié)，使其符合操作者初始通氣要求，或 病人的最適需要。 近年來，呼吸機不斷更新?lián)Q代，機械通氣理論、實 踐迅猛發(fā)展： 通氣模式：一些新模式。通氣方式：如反比通氣。 通氣策略：采取肺保護策略。 撤

3、機技術(shù)和方法 無創(chuàng)通氣 非常規(guī)通氣：高頻通氣 液體通氣：全氟化碳 （perfuorocarbon,PFC） 體位通氣 負壓通氣 氣管內(nèi)吹氣 一、呼吸停止或呼吸衰竭 急性藥物中毒、溺水、窒息、電擊； 呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤芟⒙璺?、ARDS； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦外傷、顱內(nèi)壓增高； 神經(jīng)肌肉或胸廓病變：周期性麻痹； 心肌梗塞心衰合并呼衰，適當機械通氣，改變低氧血癥。 二、預防性機械通氣： 心胸、上腹部手術(shù)。 三、康復性治療： 無創(chuàng)面罩通氣； 肺內(nèi)霧化吸入。 機械通氣的適應證 機械通氣的相對禁忌證： （出現(xiàn)以下情況要先處理或采取特殊通氣） 1、大咯血窒息性呼衰：先吸出異物，呼吸囊低壓通 氣；持續(xù)出血

4、者，頭低位通氣或高頻通氣。 2、氣胸：先引流，小潮氣量（低壓）、遞減波，呼 氣延長，不用PEEP.骨折者，先固定。 3、肺大泡：低壓通氣或高頻通氣。 4、心梗心衰低血壓， 過去認為：增加胸內(nèi)壓和心臟負荷為禁忌癥； 現(xiàn)認為：低壓或高頻通氣，增加氧合，有利于恢復 。 1、呼吸頻率35次/分（正常3倍）或1/3者 （1220次/分） 2、潮氣量5ml/kg （57ml/kg） 3、每分通氣量20L/min （610L/min） 4、肺活量-20 -25cmH2O （-75 -100 cmH2O） 6、生理死腔/潮氣量Vd/Vt0.6 （0.250.4） 7、PaO250mmHg 8、氧合指數(shù)：PaO

5、2/FiO215% （ 5% ） 10、肺泡-動脈氧分壓差 吸純氧時：P(A-a)O2300mmHg 吸空氣時：P(A-a)O250mmHg 正常值=2.5+（0.25年齡）mmHg 年輕成人8mmHg（小兒5mmHg） 老年人 24mmHg 最多1.5秒）易人機對抗，需要用鎮(zhèn)靜劑和 肌松劑 2、長吸氣時間（呼氣縮短），引起PEEPI，造成血液動力 學改變，應監(jiān)測PEEPI。 3、吸呼比也分預設(shè)值和實測值（實際值），無自主呼吸時 預設(shè)值就是實測值，有自主呼吸時，受自主呼吸頻率影響， 出現(xiàn)了實際的運轉(zhuǎn)時間和比例，所以要注意實測值符合呼吸 生理（而不是預設(shè)值）。 例如，輔助呼吸時，潮氣量600ml

6、，呼吸頻率10次/分，每 次呼吸用6秒，吸氣時間1.2秒，則呼氣時間4.8秒，預設(shè)I： E（1.2：4.8）=1：4， 因為病人有自主呼吸，實測頻率20次/分，每次呼吸3秒，吸 氣時間（不變）1.2秒，呼氣時間1.8秒，實際I：E=1：1.5 。 （四）吸氧濃度FiO2 原則：在保證PaO2為60mmHg(SaO290%)情況下，應盡量降低FiO2。 氧解離曲線呈“S”形曲線：平坦段和陡直段，PaO2超過60mmHg， PaO260100mmHg，SaO290% 97%（SaO2變化很?。?，PaO2在 60mmHg以下，Pa很小的變化，引起SaO2大幅度變化。 0 20 40 60 80 10

7、0 120 PO2 mmHg 100 80 60 40 20 S a O 2 % 氧合血紅蛋白解離曲線 長期吸高濃度氧，可造成氧中毒。一般認為100%，6 小時可出現(xiàn)肺損傷。高于60%，12日可致肺損傷。常壓 下健康人FiO90%)， 即加用PEEP，增加PaW，利于氧合。 （2）吸痰前后，給數(shù)分鐘純氧（前后1-2分鐘）。 0 20 40 60 80 100 120 PO2 mmHg 100 80 60 40 20 S a O 2 % 五、吸氣流速，流速形態(tài)（流量波型圖） 預設(shè)流速時要考慮：流量波型和病理生理。 吸氣峰流速（遞減波時）： 一般為 4060L/min 肺實質(zhì)病變：ARDS 608

8、0L/min 方波時：峰流速=平均流速 欲設(shè)時要少些。 一般為2040L/min， 因為：潮氣量=平均流速*吸氣時間 要注意保障潮氣量和吸呼比 定容型呼吸機，能預設(shè)吸氣峰流速（恒流速）， 流速波型為方形波， 定壓型呼吸機，不能直接設(shè)流速，流速波形呈遞 減波。 正常人自主呼吸時，流量較低，波型近似正弦波形； 呼吸加快時，流速快，近似遞減波形。 流速形態(tài)常見有4種， 流 量 時間 方波 流 量 時間 遞減波 流 量 時間 遞增波 流 量 時間 正弦波 近年研究，減速流量比較理想，開始吸氣時， 流量大，人機協(xié)調(diào)性好。且不易發(fā)生氣壓傷。 更適合氣壓傷患者。 六、呼吸末正壓（PEEP） 作用：1、增加肺

9、泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使萎陷肺 泡復張 ，有利于氧向血液內(nèi)彌散。 2、增加肺順應性，減少呼吸功。 3、改善V/Q比例。 主要用于缺氧血癥。 急性呼衰PEEP很常用，有人主張，所有病人機械通氣時 ，常規(guī)用低水平35cmH2O的PEEP。 COPD伴II型呼衰一般不加PEEP。因為： （1）它主要是通氣功能不全，吸氧后低氧血癥易糾正； （2）常伴嚴重肺氣腫，對血流動力學影響較大，且易肺損 傷。 近年發(fā)現(xiàn)， COPD伴II型呼衰，適度的PEEP可對抗PEEPI ，減少呼吸功。 給PEEP約為PEEPI75%。 使用方法：應用時從低水平開始（35cmH2O）逐漸增加 ，每次增加23 cmH2O達到“最佳

10、PEEP”。一般不超過 15 cmH2O。確時需要時應插入漂浮導管，監(jiān)測心輸出量 “最佳PEEP”是： FiO20.6，提供PaO260mmHg （ 或維持PaO2/ FiO2300，） 且對心血管、血壓的最少影響。 方法 ：1、P-V曲線，低位拐點上2-3 cmH2O。 2、聽診法 注意：CPAP與PEEP概念， 自主呼吸（或為主）時PEEP稱CPAP。 機械的PEEP，如Simv+PEEP，也稱Simv+CPAP ， PSV+PEEP 也PSV+CPAP。 壓力 容 量 正常人 PV PV 曲 線 圖 七、觸發(fā)敏感度 應用輔助呼吸或支持通氣時，送氣要靠病人觸發(fā)， 壓力觸發(fā)敏感度，常設(shè)為-1

11、-3cmH2O （加用PEEP或存在內(nèi)源內(nèi)PEEP時，設(shè)在PEEP下-1-3 cmH2O）。 流量觸發(fā)敏感度 設(shè)為26L/min（嬰幼兒常用：1-3L/min） 數(shù)值越小，越敏感，可假觸發(fā)； 數(shù)值越大，越不敏感，需要較大的功。 壓力觸發(fā)延遲時間（115毫秒）流量觸發(fā)同步時間（80毫秒）。 八、濕化器 溫度 3135 （ 332 ），吸入氣體溫度不超過37，大 于40影響纖毛活動，甚至燙傷。 濕化量，250500ml/24h，用蒸餾水。 吸痰時，每次點13ml生理鹽水， 氣管氣囊每46h，放氣1015分鐘。 九、嘆息樣呼吸Sigh 正常人生理狀態(tài)，潮氣量是穩(wěn)定的（200550ml） ，但每間隔一

12、定時間，會有一次不自主深吸氣稱嘆息動作 ，約為潮氣量的2倍。 如果以小潮氣無變化的自主或機械通氣，會發(fā)生微小 肺不張。呼吸機設(shè)置嘆息樣呼吸據(jù)此而來。 每100次呼吸加12次（每小時612次）。是正常的 1.52倍。 注意：1、一般潮氣量7ml/kg時，加用嘆息。 2、設(shè)置PEEP時，沒有必要加用嘆息。 3、周期性“嘆息”可導致不必要的平臺壓，致氣 壓傷。（嘆息”時 平臺壓應小于3535） （一）確定機械通氣適應證禁忌證 （二）機械通氣前準備 1、好消毒呼吸管道；各部件， 2、向濕化器放入濾紙并加水， 3、接好電源、氣源（減壓表）；依次打開氧氣開關(guān)（ 減壓表調(diào)至0.3mpa）、打開空壓機、呼吸機

13、、濕化器開關(guān) 。 4、連接模擬肺。 5、調(diào)整通氣方式、參數(shù)、報警界限。 6、連接人工氣道。（連接前向氣管導管氣囊充氣，壓 力控制可不封閉氣道）。 機械通氣的步驟（小節(jié)） （三）初始參數(shù)設(shè)立： 1、呼吸模式： （1）呼吸停止或有微弱自主呼吸者選用A/C或SIMV; （2）有較弱呼吸者，或預計短時間可能撤機者選用 SIMV； （1） 呼吸較強且節(jié)律好，非中樞性呼衰，可首先自主 通氣模式PSV， 2、 吸氧濃度, 。呼衰時嚴重低氧血癥，易多臟器損害； 迅速給與高濃度氧療先給純氧15-30分鐘， 然后降低FiO260mmHg，血氧飽和度90%。 1、增加氧濃度 糾正低氧血癥的直接方法是增加氧濃度，盡快

14、達到安全限度，但 長期高濃度氧，發(fā)生氧中毒，若FiO20.6，不能維持目標值，應加PEEP 。 2、加PEEP：PEEP增加肺呼氣末容量，有利于氣體變換，減少肺 內(nèi)分流，增加氧合。 注意：（1）縮短呼氣，產(chǎn)生PEEPI，要監(jiān)測PEEPI和血壓； （2）易發(fā)生人機對抗，酌情加鎮(zhèn)靜劑。 3、延長吸氣時間，當FiO2達0.6，PEEP達15 cmH2O。PaO2未達到 60 mmHg。特別是伴氧道峰壓和平臺壓高者。采取延長吸氧時間，（延 長氣體在肺內(nèi)交換時間）可使PaO2 至反比通氣。 4、降低氧耗，增加氧輸送量 （1）低溫、止抽、煩燥用鎮(zhèn)靜劑； （2）糾正休克、心衰、心律失常。 通氣機參數(shù)的調(diào)節(jié)

15、二、維持PaCO2和PH目標值 1、調(diào)整通氣量，是調(diào)節(jié)PaCO2 PH直接方法：每分通氣量VE=VTRR （1）頻率不變，改變VT； （2）VT不變，改變RR； （3）VT和RR，同時調(diào)節(jié)。 2、降低PaCO2適當延長呼氣時間，特別適于氣道阻塞者。 3、降低PEEP：過高PEEP，不利于CO2排出, 特別是自主呼吸模式時。 不同疾病PaCO2的目標值不同： （1）慢性呼衰：PaCO2降到60mmHg，PH7.30即可，不宜降過快， 23天達到即可。CO2過快，碳酸氫鹽來不及調(diào)節(jié)，可發(fā)生代堿或呼堿。 （2）ARDS或危重哮喘，控制性低通氣時，容許高碳酸血壓，PaCO2要逐漸 增加（每小時6%表示通氣不足，4