產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)財(cái)稅政策優(yōu)化思考x

1、在建設(shè)信息平臺(tái)的基礎(chǔ)上， 以財(cái)政投入和稅收優(yōu)惠推進(jìn)信息技術(shù) 在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)各行業(yè)的應(yīng)用，促進(jìn)物聯(lián)網(wǎng)、生鮮電商、大數(shù)據(jù)等新興 產(chǎn)業(yè)和業(yè)態(tài)的發(fā)展， 促進(jìn)在京津冀協(xié)同發(fā)展的大背景下， 河北省張家 口市產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整與優(yōu)化升級(jí)的根本任務(wù)是促進(jìn)各產(chǎn)業(yè)健康協(xié)調(diào) 發(fā)展，逐步形成以農(nóng)業(yè)為基礎(chǔ)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)為先導(dǎo)、現(xiàn)代制造業(yè)為 支撐、服務(wù)業(yè)全面發(fā)展的產(chǎn)業(yè)格局。具體可從以下幾方面著手一財(cái)政大力支持可持續(xù)發(fā)展優(yōu)質(zhì)特色 農(nóng)業(yè)。張家口市在河北省各市中貧困縣占比最大， 2015年，全市 11 個(gè) 國(guó)家扶貧開(kāi)發(fā)重點(diǎn)縣區(qū)中還有近 70 萬(wàn)農(nóng)村貧困人口，解決這部分農(nóng) 村貧困人口的脫貧問(wèn)題，發(fā)展特色農(nóng)業(yè)仍是重要的途徑。目前，特色農(nóng)

2、業(yè)是張家口市基于資源稟賦的優(yōu)勢(shì)產(chǎn)業(yè)， 特色種植 業(yè)和特色養(yǎng)殖業(yè)都形成了良好的產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)。如，錯(cuò)季蔬菜產(chǎn)業(yè)已經(jīng)形成一定規(guī)模， 成為京津地區(qū)高市場(chǎng)占有 率的季節(jié)性蔬菜基地， 葡萄產(chǎn)業(yè)及葡萄酒加工業(yè)形成了一定的品牌效 應(yīng)，鮮食玉米產(chǎn)業(yè)鏈、乳品加工產(chǎn)業(yè)鏈有效地帶動(dòng)了農(nóng)村發(fā)展，肉牛 和肉羊飼養(yǎng)屬于市場(chǎng)容量大、發(fā)展前景好的高獲利預(yù)期產(chǎn)業(yè)。長(zhǎng)期看，應(yīng)保持全市特色農(nóng)業(yè)發(fā)展的良好態(tài)勢(shì)以保有水資源、 草 地資源長(zhǎng)期可持續(xù)承載力為基礎(chǔ)， 確定特色農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模， 結(jié)合新型 城鎮(zhèn)化進(jìn)程， 轉(zhuǎn)移依賴(lài)特色農(nóng)業(yè)生存的農(nóng)村人口， 擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模和資 源承載力， 提高特色農(nóng)業(yè)的生產(chǎn)率； 在解決特色雜糧作物的營(yíng)銷(xiāo)渠道 制約、葡萄產(chǎn)業(yè)的

3、加工品牌制約等限制性因素上提供政策支持， 鼓勵(lì)三產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展的產(chǎn)業(yè)鏈形式；發(fā)揮農(nóng)業(yè)的多功能性特點(diǎn)，吸引 農(nóng)業(yè)新型經(jīng)營(yíng)主信息產(chǎn)業(yè)與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的融合。二是加快現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的發(fā)展?？紤]建立現(xiàn)代服務(wù)業(yè)發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)資金，設(shè)立現(xiàn)代服務(wù)業(yè)發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)預(yù) 算科目，或發(fā)行債券，重點(diǎn)支持影響大、帶動(dòng)作用強(qiáng)、具有示范效應(yīng) 的服務(wù)業(yè)重點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)，例如現(xiàn)代服務(wù)業(yè)集聚區(qū)、物流園區(qū)建設(shè)等項(xiàng) 目。加大稅收支持力度，積極實(shí)行營(yíng)改增改革，將增值稅范圍逐步擴(kuò) 大到現(xiàn)代服務(wù)業(yè)，實(shí)行消費(fèi)型增值稅，完善增值稅抵扣鏈條，并逐步 減輕現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的稅收負(fù)擔(dān)。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，對(duì)金融服務(wù)業(yè)免稅或降低稅費(fèi)，提高其與國(guó)外金 融業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)能力。同時(shí)，大力發(fā)展生產(chǎn)性服務(wù)

4、業(yè)，為第二產(chǎn)業(yè)相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)提供有 效的服務(wù)支撐，并逐步形成生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)與生活性服務(wù)業(yè)相協(xié)調(diào)的產(chǎn) 業(yè)結(jié)構(gòu)。體投資休閑觀光農(nóng)業(yè)，發(fā)展特色農(nóng)業(yè)為依托的休閑農(nóng)業(yè)多種業(yè)態(tài), 在京津冀旅游一體化方案中，加入生態(tài)休閑農(nóng)業(yè)的元素，引入新型經(jīng) 營(yíng)主體發(fā)展特色農(nóng)業(yè)生態(tài)園區(qū)，支持農(nóng)戶(hù)發(fā)展農(nóng)家院度假旅游，創(chuàng)建 休閑農(nóng)業(yè)鄉(xiāng)村旅游示范點(diǎn)等。二出臺(tái)優(yōu)化第二產(chǎn)業(yè)的財(cái)政政策。一是加大技術(shù)改造與淘汰落后產(chǎn)能的財(cái)政支持力度。當(dāng)前和今后一段時(shí)期內(nèi)，張家口部分傳統(tǒng)工業(yè)煙酒、機(jī)械制造業(yè)、鋼鐵、煤炭、電力仍然具有一定的市場(chǎng)和比較優(yōu)勢(shì)，并且在促進(jìn)就業(yè) 方面發(fā)揮重要作用。財(cái)政部門(mén)應(yīng)加大對(duì)傳統(tǒng)工業(yè)技術(shù)改造的財(cái)政投入， 鼓勵(lì)企業(yè)利用 先進(jìn)實(shí)用技術(shù)

5、改造相關(guān)設(shè)備和工藝， 通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼如貼息手段引導(dǎo)和 促進(jìn)企業(yè)增加科研投資， 提高企業(yè)科技成果轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力的能力， 對(duì) 企業(yè)技術(shù)改造所購(gòu)買(mǎi)的相關(guān)設(shè)備實(shí)施加速折舊和再投資退稅等相關(guān) 稅收優(yōu)惠。淘汰落后產(chǎn)能方面， 嚴(yán)格落實(shí)張家口市關(guān)于淘汰落后產(chǎn)能財(cái)政獎(jiǎng) 勵(lì)資金管理暫行辦法，對(duì) 8 個(gè)行業(yè) 12 個(gè)縣區(qū)的 22 家企業(yè) 23 項(xiàng)落后 產(chǎn)能淘汰工作給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于主動(dòng)淘汰、 提前淘汰的還要進(jìn)一步加大獎(jiǎng)勵(lì)力度， 支持企業(yè) 在穩(wěn)定中實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和升級(jí)。二是著力培育大型企業(yè)集團(tuán)。在京津協(xié)同發(fā)展的大視野中， 要破解產(chǎn)業(yè)集中度低、 專(zhuān)業(yè)化分工 協(xié)作水平低等難題，應(yīng)按照實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)和專(zhuān)業(yè)化協(xié)作的產(chǎn)業(yè)政策， 整合

6、鋼鐵、電力、煤炭等傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)產(chǎn)業(yè)，提高產(chǎn)業(yè)集中度，培育幾個(gè) 具有國(guó)際、國(guó)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)力的大型企業(yè)集團(tuán)。建議研究出臺(tái)促進(jìn)大型企業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)， 把大企業(yè)集團(tuán)的各 項(xiàng)優(yōu)惠政策及支持措施政策化。對(duì)于跨地域的企業(yè)并購(gòu)和重組， 要及時(shí)地協(xié)調(diào)和理順財(cái)稅分配關(guān) 系，明確政府間稅源分配、財(cái)政支出責(zé)任，為企業(yè)并購(gòu)、重組創(chuàng)造條 件。三以第二產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)為物質(zhì)基礎(chǔ)，促進(jìn)第三產(chǎn)業(yè)發(fā)展。通過(guò)第二產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級(jí)、 培育大型企業(yè)集團(tuán)， 以及承接京津冀 協(xié)同發(fā)展中的產(chǎn)業(yè)梯度轉(zhuǎn)移， 能逐步形成第二產(chǎn)業(yè)集聚， 從而帶動(dòng)生 產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的發(fā)展； 第二產(chǎn)業(yè)的集聚、 生產(chǎn)性服務(wù)業(yè)的發(fā)展將帶來(lái)就 業(yè)的增長(zhǎng)，產(chǎn)生人口集聚效應(yīng)，帶來(lái)對(duì)生活性服務(wù)業(yè)的

7、需求。因此，張家口市財(cái)政部門(mén)應(yīng)適時(shí)找準(zhǔn)投入方向， 運(yùn)用稅收優(yōu)惠為 主的政策手段， 引領(lǐng)社會(huì)資金更多地投入到第三產(chǎn)業(yè)， 有效地拓寬服 務(wù)的領(lǐng)域，培育服務(wù)業(yè)增長(zhǎng)點(diǎn)，擴(kuò)大服務(wù)業(yè)在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)中的總量。是大力支持互聯(lián)網(wǎng) +行動(dòng)。目前張家口的信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展處于初創(chuàng)階段， 風(fēng)險(xiǎn)大、回報(bào)小是該 時(shí)期的特點(diǎn)，為此，財(cái)政政策要重點(diǎn)支持信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，保證相 關(guān)經(jīng)費(fèi)持續(xù)增長(zhǎng)，并利用加速折舊、投資抵扣、稅收減免等優(yōu)惠措施 引導(dǎo)和帶動(dòng)社會(huì)資本向信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)傾斜， 改善基礎(chǔ)條件， 加快 信息產(chǎn)業(yè)的發(fā)展并以稅收優(yōu)惠措施帶動(dòng)社會(huì)資金對(duì)信息產(chǎn)業(yè)的投入。四財(cái)政多方位投入，助力新興優(yōu)勢(shì)低耗產(chǎn)業(yè)發(fā)展。新興產(chǎn)業(yè)是以重大技術(shù)突破和重大

8、發(fā)展需求為基礎(chǔ)， 對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì) 全局和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展具有重大引領(lǐng)帶動(dòng)作用， 知識(shí)技術(shù)密集、 物質(zhì)資源消 耗少、成長(zhǎng)潛力大、綜合效益好的產(chǎn)業(yè)。張家口市財(cái)政部門(mén)應(yīng)設(shè)立新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)資金， 并保證資金規(guī) 模的穩(wěn)定增長(zhǎng)，著力支持技術(shù)研發(fā)、產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新、成果轉(zhuǎn)化、創(chuàng)新能力 建設(shè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。加大財(cái)政引導(dǎo)和支持力度， 綜合運(yùn)用財(cái)政撥款、 基金等方式吸引社會(huì)資金向新興產(chǎn)業(yè)投入； 加快建立包括財(cái)政出資和社會(huì)資金投入在內(nèi)的多層次擔(dān)保體系， 降低金融機(jī)構(gòu)向新興產(chǎn)業(yè)貸款風(fēng)險(xiǎn)， 保障戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)融資需求；發(fā)揮政府新興產(chǎn)業(yè)創(chuàng)業(yè)投資資金的引導(dǎo)作用，擴(kuò)大政府新興產(chǎn)業(yè)創(chuàng)業(yè)投資規(guī)模， 充分運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制， 帶動(dòng)社會(huì)資金投向新興產(chǎn)業(yè)中處于創(chuàng)

9、業(yè)早中期的創(chuàng)新型企業(yè)； 將裝備制造產(chǎn)業(yè)、 清潔能源產(chǎn)業(yè)、生物醫(yī)藥、信息技術(shù)等產(chǎn)業(yè)納入財(cái)政補(bǔ)貼的支持視野，擴(kuò)大財(cái)政補(bǔ)貼的支持范圍。作者楊巍潔單位河北省張家口市財(cái)政局本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (h

10、ospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者

11、可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和 (或) 濕性啰音。 WBC 1099

12、X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177 pmol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;PaO2/FiO22007年 ATS 和美國(guó)

13、感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中

14、界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診

15、遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于3

16、9.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP

17、中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌

18、占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老

19、年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)， 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助

20、于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。影，很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6

21、卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） 的肺炎， 特另是 HIV 感染的病人。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)BAL）。皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱

22、初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌 1ml，真菌和寄生蟲(chóng)35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過(guò)2 小時(shí)。延遲將減少葡萄球