泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區(qū)界溝村“11.19”一般物體打擊事故調(diào)查報告

1、泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區(qū)界溝村“11.19”一般物體打擊事故調(diào)查報告 2017年11月19日15時左右，泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區(qū)界溝村管道工程（以下簡稱管道工程）施工過程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失27.8萬元。 根據(jù)安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)泰州市人民政府授權(quán)，2017年12月20日，市安監(jiān)局牽頭會同市監(jiān)察局、公安局、總工會、住建局、建工局及海陵區(qū)安監(jiān)局等部門組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加，對這起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組同時委托產(chǎn)品質(zhì)量檢驗機構(gòu)對涉事同批次購買的鋼筋混凝土排水管進行抽樣檢驗檢測。 調(diào)查組按照“四不

2、放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 一、涉事工程相關(guān)情況 （一）管道工程概況 因泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區(qū)界溝村9組進行農(nóng)田復(fù)墾，導(dǎo)致莊溝堵塞無法排水，需建設(shè)排水管將水排至界溝河。2017年5月23日，界溝村在新能源產(chǎn)業(yè)園區(qū)進行管道工程網(wǎng)上招標，5月26日進行了網(wǎng)上中標公示，由泰州市舜德建筑安裝工程有限責任公司（以下簡稱舜德公司）中標，中標價：27

3、4101.52元。至事故發(fā)生時，舜德公司未收到中標通知書，也未組織人員進行管道工程施工。 （二）管道工程施工相關(guān)情況2017年11月初，界溝村村支書袁某口頭通知界溝村村民、瓦匠孫某，給界溝村9組復(fù)墾農(nóng)田鋪設(shè)長約200米的鋼筋混凝土排水管（以下簡稱排水管）。界溝村未與孫某就管道工程施工簽訂合同，也未約定工程款。孫某口頭向社會自然人黃某購買約100根規(guī)格為長2米、內(nèi)徑1米、厚度約10厘米的排水管，黃某分別找到原泰州市開發(fā)區(qū)宏發(fā)水泥制品廠經(jīng)營者王某的女兒王某，以及江都區(qū)仙女鎮(zhèn)東環(huán)預(yù)制場購買63根和30余根排水管后出售給孫蛇喜。 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2017年11月15

4、日，孫某組織界溝村村民孫某某、彭某以及挖掘機駕駛員丁某等人進場施工，施工方法是先挖出寬和深均約2米的溝槽，再在溝槽底部澆筑10厘米厚的混凝土，然后用挖掘機將排水管安放在混凝土上，排水管兩側(cè)放置磚頭防止?jié)L動。 2017年11月19日，孫某安排工人在溝槽內(nèi)安放排水管，由丁某操作挖掘機將排水管吊運至溝槽內(nèi)，孫某某用磚頭放在排水管兩側(cè)。15時左右，丁某操作挖掘機向渠道內(nèi)放下第20根排水管，當孫某某彎腰放置排水管南側(cè)磚頭時，排水管突然從中部裂成四塊，其中一塊撞到孫某某。 （二）應(yīng)急處置情況 事故發(fā)生后，孫某將孫某某送至泰州市第四人民醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)泰州市人民醫(yī)院（南院）手術(shù)。21時左右，孫某某因出血性休克

5、死亡。11月20日，孫某向界溝村、九龍鎮(zhèn)相關(guān)部門報告了事故情況。 三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失 （一）人員傷亡情況 事故共造成1人死亡。 （二）事故造成的直接經(jīng)濟損失 直接經(jīng)濟損失27.8萬元人民幣。 四、事故原因和性質(zhì) （一）事故原因 1.直接原因 排水管在吊運至溝槽內(nèi)后破裂，撞擊到孫某某。 2.間接原因 （1）界溝村未將管道工程發(fā)包給有資質(zhì)的單位，而是交由無資質(zhì)個人施工。 （2）施工人員在澆筑排水管道基礎(chǔ)時，未按照市政排水管道工程及附屬設(shè)施（gjbt-975）的要求澆筑弧形混凝土基礎(chǔ)，而是采取人工墊放磚頭防止排水管滾動。 （3）經(jīng)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗機構(gòu)抽檢涉事同批次購買的排水管，發(fā)現(xiàn)裂縫

6、荷載和破壞荷載項目均不符合混凝土和鋼筋混凝土排水管（gb/t11836-2009）技術(shù)要求。 （二）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定，泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區(qū)界溝村“11.19”一般物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 五、事故責任的認定以及對事故責任人員的處理建議 1.孫某，無資質(zhì)建設(shè)界溝村管道工程，組織安放排水管前未澆筑弧形混凝土基礎(chǔ),對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由公安機關(guān)偵查。 2.王某，在原泰州市開發(fā)區(qū)宏發(fā)水泥制品廠營業(yè)執(zhí)照吊銷后仍繼續(xù)從事水泥管道的加工、銷售，建議由高新區(qū)市場監(jiān)管局查處。 3.袁某，作為界溝村主要負責人，未依法將工程發(fā)包給有資質(zhì)單位，建議由海陵區(qū)紀檢監(jiān)察部門調(diào)查處理。 六、事故防范和整改措施建