二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度與規(guī)范目錄

1、第二章醫(yī)院服務(wù) 2.1.2.1預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程 出診醫(yī)師管理措施 檢驗(yàn)、CT磁共振、動(dòng)態(tài)心電預(yù)約可分時(shí)段預(yù)約，有工作制度、考核 2.1.3改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策 2.1.4與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程 221.1門診管理制度及相關(guān)措施 急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序 2.2.2.1門診滿意度調(diào)查及考評(píng)方案 有門診與輔助科室之間的 2.2.3.1有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施。有醫(yī)療資源調(diào)配方案。 協(xié)調(diào)機(jī)制。 2.2.3.2門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案, 2.2.4有改善門診服務(wù)方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源

2、的機(jī)制，重點(diǎn)是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序 2.3.1.4 .有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程，有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服 務(wù)時(shí)限 2.3.2.1 與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度 2.3.3.1 有急診檢診、分診制度 2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度與流程 腦卒中、 2.3.4建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、 高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范 2.3.4.3醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度 2.3.5.2有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢 有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度 急診科相關(guān)規(guī)章制度

3、 2.4.1.1 患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及服務(wù)流程 2.4.2.1 2.4.3.1 醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程 2.4.4.1 轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程 有為急診患者（特殊患者）提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程 245.1 2.5.1.1 有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施 261.1 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度 2.6.3. 有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度，有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序 2.6.4.1 有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施，有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度 和具體措施 2.7.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門

4、部 門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（） 2.7.1.1設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程 2.7.1.2有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程 建立發(fā)言人制度 2.7.3.1建立患者及員工投訴渠道 2.8.1.1有預(yù)防意外事件的措施 2.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全 有安全管理、保潔管理措施，對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施 2.8.4有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施 有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施 2.8.5無煙醫(yī)院相關(guān)制度、材料（辦公室負(fù)責(zé)） 2.8.6落實(shí)

5、創(chuàng)建平安醫(yī)院九點(diǎn)要求，醫(yī)院有措施 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 4.1.1.1 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、 與管理小組 醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 4.1.1.2 科室質(zhì)量與安全管理小組 4.1.2.1 各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管 理等 4.1.2.2 科室質(zhì)量 有出院患者健康教育相關(guān)制度，有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度 各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議 4.1.3.1 各科室/部門相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持

6、續(xù)改進(jìn) 4.2.1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程 4.2.1.2 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作 等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等） 的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 4.2.2.1 質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度 4.2.2.3 各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南 4.2.3.1 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度 4.2.4.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案 醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的報(bào)告制度和工作流程 4.2.4.2 “患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的

7、培訓(xùn)與考核 4.2.4.3 預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)、 4.2.5.1 全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育 4.2.5.2 質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn) 4.2.6.1 根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃 4.2.7.1 醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息 三、醫(yī)療技術(shù)管理 4.3.1.1 醫(yī)療技術(shù)的統(tǒng)一審批、管理流程 4.3.1.2 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（或醫(yī)師資格管理組織） 醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序 4.3.2.1 醫(yī)療技術(shù)管理制度 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理制度 4.3.3.1 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 4.332 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度 4.3.4.1 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的

8、相關(guān)管理制度與審批程序 4.3.5.1 實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審 批程序 需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄 醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫 4.3.5.2 診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織 資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 4.4.1.1 臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組 臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序 4.4.2.1 根據(jù)外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理 入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序

9、 實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”科室工作人員的教育、培訓(xùn)與考核 4.4.3.1 臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺(tái) 4.4.4.1 對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4.5.1.1 患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序 4.5.2.1 臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南 4.5.2.3 抗菌藥物規(guī)范使用與管理制度 4.5.2.4 腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南 4.5.2.5 激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范 4.5.3.1 住院醫(yī)療活動(dòng)的分級(jí)管理制度 4.5.3.2 患者診療方案的選擇、實(shí)施、調(diào)整制度 4.5.4.1 院

10、內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程 4.5.5.1 出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度 4.561 各科室的質(zhì)量與安全管理小組 質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄 各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范 質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育 4.5.6.2 科室的質(zhì)量與安全指標(biāo) 4.5.6.3 有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定 4.5.6.4 平均住院日的相關(guān)明確要求 4.5.6.5 住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定 4.5.7.3 新生兒科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范 4.5.8.1 常見腫瘤的規(guī)范化診療指南及配套執(zhí)行制度與流程 化療藥物不良

11、反應(yīng)的處置預(yù)案 化療藥物超常規(guī)、超劑量、新途徑使用的病例討論制度 化療藥物使用的分級(jí)管理制度 4.5.9.1 住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 461.1 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序 4.6.1.2 手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序 4.6.2.1 患者病情評(píng)估制度 手術(shù)患者的術(shù)前討論制度 462.2 針對(duì)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案 4.6.3.1 落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序 4.6.4.1 重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程 需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn) 4.6.4.2 急診手術(shù)管理的相

12、關(guān)制度與流程 急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制 4.6.5.1 外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范 466.2 手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程 有追蹤與討論的規(guī)定與程 病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí), 序 4.6.7.1 術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程 4.6.7.2 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施 4.6.8.1 手術(shù)科室的質(zhì)量與安全管理小組 4.6.8.3 “非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 4.7.1.1 麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序 4.7.1.2 定期對(duì)麻醉

13、醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度 4.7.1.3 麻醉醫(yī)師的專業(yè)理論和技能培訓(xùn) 4.7.2.1 患者麻醉前病情評(píng)估制度 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論制度 4.7.2.2 麻醉計(jì)劃的制定、實(shí)施、變更等相關(guān)制度 4.7.3.1 麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度 4.7.4.1 手術(shù)安全核查制度 4.7.4.2 麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程 4.7.4.3 麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程 4.7.5.1 有全身麻醉后的復(fù)蘇管理與全程監(jiān)測制度 4.7.6.1 術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范 4.7.7.1 手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程 麻醉科與

14、輸血科溝通的流程 4.7.8.1 麻醉科室的質(zhì)量與安全管理小組 4.7.8.3 定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià) 4.7.8.4 建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選） 4.821 有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程 有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程 對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估 有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程 有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn) 4.8.3.1 醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序 4.8.3.2 實(shí)施重癥患者分級(jí)查房與多科聯(lián)合查房制度 多學(xué)科協(xié)作與支持

15、機(jī)制 符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程 4.8.4.1 醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范 消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定 醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施 抗菌藥物臨床使用相關(guān)落實(shí)制度 4.8.5.1 重癥科的質(zhì)量與安全管理小組 4.8.5.2 防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度 明確的質(zhì)量與安全指標(biāo) 九、感染性基本管理與持續(xù)改進(jìn) 4.9.1.1 傳染病防治與醫(yī)院感染管理組：傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門、感染性疾病科、醫(yī) 院感染管理組織、傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織 感

16、染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范 相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn) 4.9.2.1 感染性疾病患者就診流程 感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé) 4.9.2.2 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃 4.9.2.3 預(yù)檢、分診制度 感染性疾病科的“首診負(fù)責(zé)制” 重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組 協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程 協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實(shí)控制傳染病傳播措施 4.9.3.1 醫(yī)務(wù)人員工作中的分級(jí)防護(hù)規(guī)定 職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程 4.932 醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范 4.9.4.1 公共衛(wèi)生事件和傳染病疫

17、情信息監(jiān)測報(bào)告的制度與流程 傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度 4.9.5.1 傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃 4.9.5.2 常見傳染病預(yù)防知識(shí)的公眾教育和咨詢 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 4.10.2.1 中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范 4.10.2.2 中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度 4.10.2.3 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程 4.10.4.1 中醫(yī)科的質(zhì)量與管理小組 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 4.11.1.2 住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定 康復(fù)醫(yī)師會(huì)診制度 4.11.2.2 康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程 4.11.2.3 康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷

18、標(biāo)準(zhǔn)與流程 4.11.3.1 /方案 康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計(jì)劃 4.11.4.1 康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序 4.11.4.2 患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等項(xiàng)目評(píng)價(jià) 住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 4.12.1.1 疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范 4.12.2.1 疼痛的評(píng)估、再評(píng)估制度與程序 疼痛療效評(píng)估的規(guī)范與程序 對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛治療規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn) 4.12.3.1 疼痛患者進(jìn)行疼痛知識(shí)的宣教 疼痛診療知情同意規(guī)范 4.12.4.1 疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案 4.12

19、.5.1 疼痛科的質(zhì)量與安全管理小組 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 4.13.2.1 精神病患者入院評(píng)估、住院說明、診療規(guī)范、療效評(píng)估和病歷書寫等相關(guān)制度、工作規(guī)范 和流程 精神科急救醫(yī)療的相關(guān)制度與設(shè)備設(shè)施 向監(jiān)護(hù)人履行書面知情同意制度 精神科的診療技術(shù)規(guī)范 4.13.3.1 精神科住院醫(yī)療保護(hù)措施的制度與流程 住院患者使用物理約束的制度與流程 住院患者使用隔離的制度與流程 向監(jiān)護(hù)人就實(shí)施醫(yī)療保護(hù)措施可能導(dǎo)致意外情況履行書面知情同意的規(guī)定與流程。 精神科急救醫(yī)療的流程和設(shè)施 針對(duì)醫(yī)療保護(hù)措施可能導(dǎo)致的并發(fā)癥有預(yù)防措施 4.13.4.1 精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)的管

20、理制度和流程 4.13.4.2 常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案與流程 4.13.4.3 為其它科提供精神科會(huì)診及處理服務(wù)的制度和程序 4.13.5.1 精神病患者提供出院康復(fù)指導(dǎo)的制度 4.13.6.1 精神科的質(zhì)量與安全管理小組 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 4.14.1.1 藥事與藥物治療管理組織，相應(yīng)工作制度及行政事務(wù)管理 藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié) 4.14.2.1 藥品遴選制度，本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄” 抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法 藥品采購供應(yīng)管理制度與流程 4.14.2

21、.2 藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程 藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序 4.14.2.3 藥品貯存相關(guān)制度 藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程 高危藥品目錄 易混淆藥品管理制度 4.14.2.4 精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品管理制度 藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五專”管理的制度與程序 藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序 麻醉藥品、 麻、T冃 麻、T冃 4.14.2.5 急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的 制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程 4.14.2.6 藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程 4.14.2.7 保證醫(yī)院自配制劑質(zhì)量的管理制度 4.14.2.8 輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不

22、良反應(yīng)報(bào)告相關(guān)規(guī)定 4.14.2.9 藥品召回管理制度與處置流程 4.14.3.1 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度 4.14.3.2 臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān) 規(guī)定與程序 按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用 藥交代的制度與程序 超說明書用藥管理的規(guī)定與程序 4.14.3.3 根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則 4.14.3.4 使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定 患者對(duì)藥物使用的知情權(quán) 4.14.3.6 審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜的制度 對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)的制度 發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與

23、程序 藥學(xué)技能培訓(xùn) 4.14.4.1 優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定 4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制 4.14.5.3 抗菌藥物分級(jí)管理目錄 特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程 保證分級(jí)管理制度執(zhí)行的落實(shí)制度 4.14.5.4 落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工作流程 嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量的制度與程序 抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購的程序 4.14.5.6 細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作制度 細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制 4.14.5.7 抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序 4.14.6.1 藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的

24、制度與程序 4.14.6.2 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄 針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案 4.14.8.1 藥劑科的質(zhì)量與安全管理小組 十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 4.15.1.1 向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況 4.15.1.2 提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù) 4.15.1.4 新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程 4.15.2.1 實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程 4.15.2.3 檢驗(yàn)科的個(gè)人防護(hù)制度 4.15.2.4 易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度 4.15.2.5 各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案 4.15.2.7 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程 4.15.2.8 微生物菌種、

25、毒株的管理規(guī)定與流程 4.15.2.9 化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度 4.15.4.2 檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外） 4.15.4.4 檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一的書寫制度 4.15.5.1 試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度 4.15.6.1 檢驗(yàn)科的質(zhì)量與安全管理小組 4.15.6.2 實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南 4.15.6.3 實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則 4.15.6.7 建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng) 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 4.16.2.1 病理科相關(guān)工作制度、崗位制度 4.16.2.2 病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃 醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度 4.16.3.1 廢棄有害液體統(tǒng)一回收

26、的制度與程序 4.16.4.1 規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程 上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度 科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度 4.16.4.3 病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序 4.1644 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范 細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程 4.16.5.1 病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程 臨床病理討論會(huì)制度 4.16.6.1 病理科的質(zhì)量與安全管理小組 4.16.6.2 病理申請(qǐng)書書寫的相關(guān)規(guī)定 4.16.6.3 標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序 不合格標(biāo)本處理的制度與程序 4.16.6.4 病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流

27、程 4.16.6.5 對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)的規(guī)定與程序 4.16.6.6 保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序 單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序 病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序 術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序 4.16.6.7 特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序 4.16.6.8 免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序 4.16.6.9 儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 4.17.1.1 明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限 4.17.1.3 緊急意外搶救預(yù)案 4.17.2.1 各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)

28、范 4.17.2.3 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組 4.17.3.1 診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程 4.17.3.2 重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度 4.17.4.1 放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施 4.17.4.3 放射安全事件應(yīng)急預(yù)案 4.17.5.1 影像（放射）科的質(zhì)量與安全管理小組 十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 4.18.1.1 輸血科相關(guān)管理制度 “臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法 4.18.1.2 臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請(qǐng)流程、 用血流程和輸血管理流程、采集血標(biāo)本的流程 4.18.2.2 急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制 4.18.3.1 輸血適應(yīng)證管理規(guī)定

29、 4.18.4.1 用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測的制度 4.18.4.2 輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度 4.18.4.3 緊急用血預(yù)案及保障措施 4.18.5.1 血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度 4.18.5.2 對(duì)血庫領(lǐng)出血液的檢查流程 4.18.5.3 輸血前和輸血期間的血液管理制度 4.18.5.4 控制輸血感染的方案 4.18.5.5 輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案 4.18.6.1 輸血相容性檢測的管理制度與程序 輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序 4.18.6.2 與檢測項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程 4.18.7.1 HCV HIV、梅毒抗體） 對(duì)準(zhǔn)備輸血的

30、患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、 的相關(guān)規(guī)定 4.18.7.2 使用血與血制品時(shí)向患者、近親屬或授權(quán)委托人行知情同意的規(guī)定 對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 4.19.1.1 醫(yī)院感染管理部門與組織，相應(yīng)的工作制度與職責(zé) 4.19.1.2 醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度 4.19.2.1 對(duì)各級(jí)各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材 4.19.3.2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃 下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染 的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施 4.19.3.3 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)

31、告流程與處置預(yù)案 4.19.4.1 手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn) 4.19.5.1 多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施 4.19.5.2 臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作 機(jī)制 醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥劑科門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理 定期聯(lián)席會(huì)制度 4.19.5.3 多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度 4.19.6.1 抗菌藥物合理使用管理組織與制度 抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施 職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制 抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核制度 4.19.6.2 細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制 4.19.6.3 圍術(shù)期抗菌藥物

32、的預(yù)防性使用規(guī)定 4.19.7.1 全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度 4.19.7.3 清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 清洗消毒及滅菌效果的監(jiān)測程序與規(guī)范 4.19.8.1 醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系 4.19.8.2 醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報(bào)制度 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選） 4.10.1.2 血透室的工作制度和崗位職責(zé) 4.20.1.4 腹膜透析試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度 相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范 4.20.2.1 血液透析治療流程 4.20.2.2 血液透析患者接診、登記相關(guān)制度 4.20.2.3 設(shè)備的操作規(guī)范 4.20.2.4 緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的

33、處理預(yù)案 常見并發(fā)癥的緊急處理流程 4.20.3.1 醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度 傳染病患者隔離制度與具體措施 醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案 4.20.3.2 對(duì)初次透析患者進(jìn)行相關(guān)檢查的接診制度 4.20.3.3 醫(yī)療廢物分類處理制度 4.20.4.3 透析器材的提取使用流程與登記制度 4.20.5.1 透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程 4.20.6.1 透析器復(fù)用的管理制度和流程 透析器復(fù)用的知情同意相關(guān)規(guī)定 4.20.7.1 血透室的質(zhì)量管理小組 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 4.21.1.2 醫(yī)用氧艙臨床使用流程 醫(yī)用氧艙安全管理制度和操作規(guī)程 4.21.2.2 進(jìn)艙人員安

34、全教育制度 4.21.2.3 控制氧濃度的制度與流程 4.21.3.1 高壓氧治療的規(guī)定與流程 心理護(hù)理工作的制度與流程 4.21.5.2 緊急預(yù)案和處理措施 4.21.6.1 科室的質(zhì)量與安全管理小組 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 各醫(yī)技科室（包括心電圖室、B超室、內(nèi)鏡室（胃鏡、腸鏡及纖維支氣管鏡等）、肺功能檢 查室等）的相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量與安全管理小組 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 4.23.1.2 病案工作制度和人員崗位職責(zé)。 病案工作流程 4.23.3.1 病案及信息安全性措施與應(yīng)急預(yù)案 防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。 回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)

35、范與措施。 防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施 4.2342 病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織 4.23.6.1 病案服務(wù)管理制度 回避和保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施 第六章醫(yī)院管理 6.121 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 6.1.3.1 衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定 6.2.1.1 行政查房制度 6.2.3.1 部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。 建立多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度 6.242 醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo) 6.3.1.1 醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù) 6.3.2.1 6.3.3.1 6.4.1.1 醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計(jì)劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃（各建設(shè)項(xiàng)目檔案） 人事

36、制度全員聘用制度和崗位管理制度人力資源部門制度 6.4.1.2. 有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序 6.4.1.4 人力資源發(fā)展規(guī)劃，人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃，人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案。 641.5 6.4.2.1 專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序 院科兩級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案 專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系 高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序 6.4.2.2外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理 1. 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序 2. 從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的資質(zhì)管理制度 3. 醫(yī)院有制度與程序規(guī)定：國內(nèi)外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的不良事件的處理與 后果承擔(dān)責(zé)任 643.1 有新員工崗前培訓(xùn)制度。 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度 6.4.3.2 6.4.3.3 醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育