事實(shí)與價(jià)值的關(guān)系論文x

1、摘要事實(shí)與價(jià)值的關(guān)系始終是價(jià)值哲學(xué)討論核心問(wèn)題之一，而價(jià) 值事實(shí)與非價(jià)值事實(shí)概念的引入，無(wú)疑更有助于我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)事實(shí) 與價(jià)值的關(guān)系。 由此看到了事實(shí)與價(jià)值的區(qū)分與聯(lián)系， 進(jìn)一步得出了二者既對(duì)立 又統(tǒng)一的結(jié)論。 關(guān)鍵詞價(jià)值事實(shí)非價(jià)值事實(shí)一、事實(shí)與價(jià)值關(guān)系的演化在哲學(xué)領(lǐng) 域，是與應(yīng)當(dāng)?shù)年P(guān)系問(wèn)題是導(dǎo)源于事實(shí)與價(jià)值的關(guān)系。 將事實(shí)與價(jià)值分離，是西方文化的傳統(tǒng)。 在西方哲學(xué)史上，英國(guó)哲學(xué)家休謨首次提出了事實(shí)知識(shí)和價(jià)值知 識(shí)問(wèn)題，以事實(shí)與價(jià)值的區(qū)分為基礎(chǔ)提出了事實(shí)知識(shí)與價(jià)值知識(shí)的區(qū) 別。 他認(rèn)為事實(shí)知識(shí)可由經(jīng)驗(yàn)證明，有真假之分，而價(jià)值知識(shí)則不可 經(jīng)驗(yàn)證明，也無(wú)真假之別。 同時(shí)從事實(shí)也推導(dǎo)不出價(jià)值，從而否

2、定了事實(shí)與價(jià)值之間的關(guān)聯(lián) 性、一致性。 德國(guó)哲學(xué)家康德關(guān)于事實(shí)世界與價(jià)值世界的區(qū)分， 并相應(yīng)把人的 認(rèn)識(shí)分為事實(shí)認(rèn)識(shí)與價(jià)值認(rèn)識(shí)，而且也否定了事實(shí)與價(jià)值之間的關(guān)聯(lián) 性、一致性，這都成為后來(lái)新康德主義、邏輯實(shí)證主義者建立價(jià)值哲 學(xué)的根據(jù)。 與此同時(shí)，自休謨提出事實(shí)與價(jià)值截然區(qū)分后， 西方哲學(xué)界也不 斷有學(xué)者如杜威、馬斯洛等對(duì)休謨等人的觀點(diǎn)提出質(zhì)疑。 杜威把自然科學(xué)方法引進(jìn)道德評(píng)價(jià)領(lǐng)域， 這主要是通過(guò)以下幾個(gè) 步驟來(lái)實(shí)現(xiàn)的首先是根據(jù)道德問(wèn)題情境提出要加以解決的道德問(wèn)題; 其次是針對(duì)問(wèn)題提出一個(gè)假設(shè)性的價(jià)值判斷， 即關(guān)于要達(dá)到什么目的 的判斷；再次是聯(lián)系道德問(wèn)題情境對(duì)假設(shè)性的價(jià)值判斷進(jìn)行觀念的、 符號(hào)

3、的分析，并以之指導(dǎo)具體行為，改造所面臨的道德困境，如果行 為結(jié)果與預(yù)期目的相符，那么價(jià)值判斷便被接受，否則便被拒絕。 這樣，杜威就通過(guò)所謂的試驗(yàn)法把事實(shí)和價(jià)值聯(lián)結(jié)起來(lái)了。 當(dāng)然，杜威等人所探索的關(guān)于事實(shí)與價(jià)值的統(tǒng)一并不成功，至少 還如摩爾的追隨者所說(shuō)的那樣，他們?nèi)耘f犯了自然主義謬誤，他們并 沒(méi)有根本改變傳統(tǒng)自然主義的研究方式，也沒(méi)有真正理解休謨等人提 出的問(wèn)題。 當(dāng)代西方，馬斯洛就將科學(xué)與人價(jià)值融合起來(lái)建立了一個(gè)科學(xué)人 本主義的整體構(gòu)架。 以之為基礎(chǔ)，馬斯洛就在西方哲學(xué)中一直斷裂的事實(shí)與價(jià)值之間 假設(shè)起了橋梁。 在馬斯洛看來(lái)，是與應(yīng)該的這種互相排斥的古老對(duì)立是虛假的對(duì) 立，二者是完全可以貫通與

4、統(tǒng)一的，即通過(guò)某種同時(shí)看到是和應(yīng)該 的統(tǒng)一的意識(shí)來(lái)實(shí)現(xiàn)與應(yīng)該的融合統(tǒng)一。 總之，馬斯洛認(rèn)為應(yīng)該性是由事實(shí)性創(chuàng)造的， 應(yīng)該是事實(shí)性認(rèn)識(shí) 的一個(gè)內(nèi)在固有的方面。 某物變得越是，它也變得越應(yīng)該。 也就是說(shuō)，事實(shí)之是與價(jià)值之應(yīng)該本來(lái)就是融合在一起的，對(duì)它 們的割裂只能使人性受到扭曲。 而馬斯洛的理論通過(guò)對(duì)人性規(guī)定和生存現(xiàn)實(shí)的整合， 既肯定了人 之應(yīng)該的超越取向，又肯定了人之現(xiàn)實(shí)存在作為達(dá)到應(yīng)該的基礎(chǔ)環(huán)節(jié) 的意義，從而使科學(xué)人本主義成為一種現(xiàn)實(shí)的、超越科學(xué)與人性、是 與應(yīng)該鴻溝的理論。 馬斯洛的看法是有一定的道理。 但馬斯洛斷言是和應(yīng)該等同，事實(shí)和價(jià)值融合，關(guān)于世界如何的 陳述也是一個(gè)價(jià)值論述，這樣把是

5、與應(yīng)該，事實(shí)與價(jià)值完全等同起來(lái), 否認(rèn)二者的區(qū)別，把問(wèn)題簡(jiǎn)單化，又似乎走到了另一個(gè)極端，所以這 種看法并沒(méi)有真正的說(shuō)明事實(shí)與價(jià)值的關(guān)系。 從上述觀點(diǎn)演變過(guò)程來(lái)看，筆者認(rèn)為西方學(xué)者堅(jiān)持事實(shí)與價(jià)值, 是與應(yīng)該之間有一道鴻溝，認(rèn)為二者無(wú)法過(guò)渡的觀點(diǎn)是片面的。 對(duì)事實(shí)與價(jià)值關(guān)系的觀點(diǎn)應(yīng)持這樣的觀點(diǎn)，即區(qū)分價(jià)值和事實(shí)有 重要意義，但將之絕對(duì)化則不能成立。 因而，可以說(shuō)事實(shí)與價(jià)值、是和應(yīng)當(dāng)是既有區(qū)別又有聯(lián)系的，用 辯證法的話來(lái)說(shuō)，則是對(duì)立與統(tǒng)一的關(guān)系。 二、事實(shí)與價(jià)值的區(qū)分大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為事實(shí)乃是客觀存在的, 無(wú)論是歷史的還是現(xiàn)實(shí)的，它都與認(rèn)識(shí)的主體無(wú)關(guān)；價(jià)值則反映認(rèn)識(shí) 主體和認(rèn)識(shí)客體的關(guān)系，是客觀事物滿

6、足人的需要所產(chǎn)生的一種意義 傾向，表示物對(duì)人有用和使人愉快的屬性。 從認(rèn)識(shí)論的角度來(lái)看，人們對(duì)于客觀的現(xiàn)實(shí)的反映是以客體作為 反映對(duì)象，闡明是什么的問(wèn)題，它不以認(rèn)識(shí)主體為轉(zhuǎn)移；從價(jià)值論來(lái) 看，則是以主體與客體之間的關(guān)系作為反映對(duì)象， 闡明應(yīng)該是什么的 問(wèn)題。 事實(shí)上，這里所說(shuō)的事實(shí)是一種狹義的事實(shí)， 是認(rèn)識(shí)論意義上的 事實(shí)。 除此之外，還有廣義上的事實(shí)。 正如王玉樑所指出的本體論意義上的事實(shí)是客觀存在的或作為 實(shí)踐和認(rèn)識(shí)對(duì)象一切事物、過(guò)程、關(guān)系和屬性的總和；價(jià)值則是客體 對(duì)主體的效應(yīng)，是客體關(guān)系范疇。 由此可見(jiàn)，本體論意義上的事實(shí)與價(jià)值的區(qū)別是明顯的首先，事 實(shí)是客觀存在著的實(shí)際情況，包括關(guān)系

7、在內(nèi)，但不限于關(guān)系；而價(jià)值 則是關(guān)系范疇，不是實(shí)體范疇。 其次，從認(rèn)識(shí)論角度來(lái)說(shuō)，事實(shí)作為客觀存在物，是不以人的意 志為轉(zhuǎn)移，不因人而異的，而對(duì)所有的人一樣，是確確實(shí)實(shí)存在的。 價(jià)值作為一種主客體之間的功能、效應(yīng)關(guān)系，雖然是關(guān)系，但價(jià) 值實(shí)際上是因人而異的，沒(méi)有固定的標(biāo)準(zhǔn)。 盡管我們通過(guò)分析可得出，事實(shí)與價(jià)值是有區(qū)別的，但這種區(qū)別 始終是相對(duì)的。 因?yàn)樯鲜鍪聦?shí)實(shí)際上是指除去價(jià)值以外的客觀存在的事物、過(guò)程、 關(guān)系和屬性，這里的事實(shí)是狹義的事實(shí)，因?yàn)檫@里的事實(shí)中所包含的 關(guān)系是價(jià)值之外的關(guān)系。 而按照事實(shí)本來(lái)的含義，事實(shí)應(yīng)包括價(jià)值，因?yàn)閮r(jià)值和價(jià)值關(guān)系 也是一種客觀存在，正如王先生對(duì)廣義事實(shí)的定義，

8、事實(shí)是指客觀存 在的一切，包括價(jià)值和價(jià)值關(guān)系在內(nèi)。 所以，客觀存在的價(jià)值和價(jià)值關(guān)系，也是一種事實(shí)，即價(jià)值事實(shí)。 事實(shí)分為價(jià)值事實(shí)與非價(jià)值事實(shí)。 價(jià)值事實(shí)與非價(jià)值事實(shí)狹義的事實(shí)雖然都是事實(shí)，但它們畢竟有 自己的特點(diǎn)。 從休謨、康德以來(lái)所說(shuō)的與價(jià)值相對(duì)的事實(shí)，實(shí)際上都是非價(jià)值 事實(shí)。 因此，那些企圖通過(guò)價(jià)值事實(shí)來(lái)否認(rèn)非價(jià)值事實(shí)狹義的事實(shí)，否 認(rèn)事實(shí)與價(jià)值對(duì)立的意義，認(rèn)為這是一種虛假的對(duì)立的看法是不全面 的。 因?yàn)槭聦?shí)與價(jià)值的對(duì)立實(shí)際是狹義的事實(shí)的對(duì)立， 即非價(jià)值事實(shí) 與價(jià)值事實(shí)的對(duì)立。 而非價(jià)值事實(shí)與價(jià)值事實(shí)的對(duì)立是客觀存在的， 這兩種事實(shí)各有 特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)和把握這兩種事實(shí)的特點(diǎn)，是研究?jī)r(jià)值理論的出

9、發(fā)點(diǎn)，價(jià) 值哲學(xué)的歷史正是從區(qū)分事實(shí)與價(jià)值開(kāi)始的， 這一點(diǎn)其意義不能低估。 此外，李先生提出的價(jià)值事實(shí)使不少人認(rèn)為， 價(jià)值也是客觀存在 的，也是一種事實(shí)。 從這個(gè)意義上說(shuō)，價(jià)值事實(shí)指出價(jià)值也是一種事實(shí)，這就有助于 使價(jià)值與事實(shí)的關(guān)系精確化，有助于搞清價(jià)值與事實(shí)的關(guān)系，這也是 有意義的。 既然價(jià)值也是一種事實(shí)，那么，就不能只看到價(jià)值與事實(shí)的區(qū)別, 而看不到二者的聯(lián)系，所以不能把二者絕對(duì)地對(duì)立起來(lái)。 三、事實(shí)與價(jià)值的聯(lián)系造成西方文化中事實(shí)與價(jià)值絕對(duì)對(duì)立的最 大根源是把價(jià)值現(xiàn)象嚴(yán)格限定在人的主觀認(rèn)識(shí)領(lǐng)域內(nèi)，否認(rèn)存在客觀 的價(jià)值現(xiàn)象。 因此，在研究事實(shí)與價(jià)值聯(lián)系的時(shí)候，就要避免上述的不足。 這樣才能真

10、正全面看待和研究事實(shí)與價(jià)值的關(guān)系，填平事實(shí)與價(jià) 值之間的人為設(shè)立的鴻溝，從而取消事實(shí)與價(jià)值的絕對(duì)分離。 要談?wù)撌聦?shí)和價(jià)值的關(guān)系，不得不涉及是與應(yīng)該的關(guān)系問(wèn)題，即 能否由是推導(dǎo)出應(yīng)當(dāng)?shù)膯?wèn)題，也就能否由事實(shí)推導(dǎo)出價(jià)值的問(wèn)題。 一方面，的確是在一定條件下可以推導(dǎo)出應(yīng)當(dāng)， 因?yàn)橹黧w認(rèn)識(shí)了 一定事實(shí)是，必然要與主體的利益聯(lián)系起來(lái)，形成一定的價(jià)值判斷, 從而就可推導(dǎo)出應(yīng)當(dāng)。 因此，可以說(shuō)認(rèn)為價(jià)值判斷不需要以事實(shí)陳述為根據(jù)， 是由主體 決定的，是不妥的。 因?yàn)閮r(jià)值是客體對(duì)主體的效應(yīng)，是主客體的關(guān)系范疇。 這種效應(yīng)是客體對(duì)主體的客觀的作用和影響， 是主客體的相互產(chǎn) 物，是客觀存在的，不是由主體決定的，也不是由

11、客體決定的，是由 主客體相互作用中客體對(duì)主體的作用和影響決定的。 另一方面，由于兩種事實(shí)的區(qū)分，即價(jià)值事實(shí)與非價(jià)值事實(shí)的區(qū) 分，我們可以明白，事實(shí)與價(jià)值并不是絕對(duì)分離的，也不是分離得了 的，價(jià)值乃是一種客觀存在的事實(shí)，是事物之間普遍相互作用所引出 的價(jià)值事實(shí)。 主體的價(jià)值取向不僅要從主體的利益和需要出發(fā)， 而且還必須以 客觀事物和規(guī)律為根據(jù)，以事實(shí)為根據(jù)。 缺乏事實(shí)根據(jù)的價(jià)值取向是主觀盲動(dòng)的，必然導(dǎo)致失誤。 所以，主體在確定自己的價(jià)值取向時(shí)，既要了解自身的利益、需 要，又要了解客觀事實(shí)，盡量避免無(wú)事實(shí)根據(jù)的價(jià)值決策。 由此可見(jiàn)，是可以推導(dǎo)出應(yīng)當(dāng)，需要一定的中介，即把事實(shí)是與 主體利益結(jié)合形成的

12、價(jià)值判斷。 這是就自然事實(shí)或非價(jià)值事實(shí)的是來(lái)說(shuō)的。 事實(shí)和價(jià)值的統(tǒng)一并不是像某些西方學(xué)者所闡釋的那樣， 僅僅在 于從是可以推論出應(yīng)當(dāng)， 而更在于價(jià)值現(xiàn)象本身就是是， 本身就是 種客觀存在的事實(shí)。 價(jià)值與事實(shí)的統(tǒng)一并不是指價(jià)值過(guò)程可以外在銜接于事實(shí)過(guò)程， 而是指價(jià)值過(guò)程和價(jià)值現(xiàn)象內(nèi)在的就是事實(shí)過(guò)程和事實(shí)現(xiàn)象本身。 是可以在一定條件下推導(dǎo)出應(yīng)當(dāng)， 應(yīng)當(dāng)必須以是為根據(jù)， 即價(jià)值 必須以事實(shí)為基礎(chǔ)。 可見(jiàn)，價(jià)值是有其事實(shí)根據(jù)的， 這就從一個(gè)方面確證了價(jià)值的存 在。 應(yīng)當(dāng)雖然是規(guī)范范疇，是主體的價(jià)值選擇，不屬于客觀存在，但 主體應(yīng)當(dāng)如何，必須以事實(shí)為根據(jù)，否則就會(huì)導(dǎo)致失誤。 所以，主體的價(jià)值選擇是以事實(shí)

13、為根據(jù)的， 正確的價(jià)值選擇是客 觀存在的價(jià)值關(guān)系的反映。 由此不難看出， 價(jià)值是客觀存在的， 這也就很好的避免了西方否 認(rèn)存在客觀價(jià)值的現(xiàn)象。 20 世紀(jì)以來(lái)的科學(xué)哲學(xué)的研究，以及社會(huì)的發(fā)展都顯示出單純 強(qiáng)調(diào)事實(shí)與價(jià)值對(duì)立的局限。 事實(shí)上，一切知識(shí)，包括自然科學(xué)知識(shí)和社會(huì)科學(xué)知識(shí)，都是歷 史的，也是社會(huì)的和文化的建構(gòu)起來(lái)的。 總而言之， 價(jià)值是關(guān)系范疇而不是實(shí)體范疇， 必須把實(shí)體意義上 的事實(shí)與價(jià)值事實(shí)區(qū)分開(kāi)來(lái)， 但二者不是沒(méi)有聯(lián)系， 這種聯(lián)系是可以 通過(guò)是與應(yīng)當(dāng)?shù)南嗷マD(zhuǎn)化來(lái)理解。 也就是說(shuō)從事實(shí)向價(jià)值的過(guò)渡也每日每時(shí)都發(fā)生在我們的生活 實(shí)踐中，由于實(shí)踐能動(dòng)地介入實(shí)在過(guò)程，可能的東西轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)

14、，并 納入合乎目的和需要的軌道，理想、價(jià)值、規(guī)范等等也就密切聯(lián)系于 現(xiàn)實(shí)事物。 一句話，事實(shí)與價(jià)值是既對(duì)立又統(tǒng)一的。 參 考文 獻(xiàn) 1 李 連科 哲學(xué) 價(jià)值論 北京中 國(guó)人民 大學(xué) 出版 社 ,19912 孫偉平求解事實(shí)與價(jià)值的關(guān)系問(wèn)題諸方案述評(píng) 人文雜 志,199653 王玉樑價(jià)值哲學(xué)新探 西安陜西人民教育出版社 ,1993 本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼

15、吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺

16、炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)

17、包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 10 99 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。 需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸 美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 5

18、0%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min; 社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性 呼吸頻 PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)

19、可診斷。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有 感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐 藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕，病情逐 CAP患者，部分是HCA P 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼

20、吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下： 肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功

21、能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。 金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)

22、疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。 革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但 其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率

23、高達(dá) 40%50%。 非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占 6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì) 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺 有時(shí)難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。 CAP病例的8%20%,老年人和C

24、OPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳

25、。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約 流感嗜血桿菌肺炎 約占 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變

26、體征者少見(jiàn)。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。 PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要 PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 4周，PCP相對(duì) PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴 6卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 【輔助檢查】 1.病原學(xué)： 診斷方法 包

27、括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培 養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。 在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏 陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝 病的病人、白細(xì)胞減