中國卒中相關(guān)性肺炎共識解讀深圳版

1、 v卒中相關(guān)性肺炎（卒中相關(guān)性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）是指原無肺部感染的）是指原無肺部感染的 卒中患者罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁卒中患者罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁 即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為 卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極 為密切的關(guān)系。為密切的關(guān)系。 v卒中相關(guān)性肺炎僅指卒中后發(fā)生的肺炎卒中相關(guān)性肺炎僅指卒中后發(fā)生的肺炎 v吸入性肺炎占一定的比例吸入性肺炎占一定的比例 v診斷、預防和治療上目前與社區(qū)獲得性肺診斷、預防和治療上目前與社區(qū)獲得性肺 炎、醫(yī)院獲得

2、性肺炎、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性肺 炎、呼吸機相關(guān)性肺炎和吸入性肺炎沒有炎、呼吸機相關(guān)性肺炎和吸入性肺炎沒有 本質(zhì)上的不同本質(zhì)上的不同 內(nèi)容內(nèi)容 v急性卒中后肺炎的概況急性卒中后肺炎的概況 v急性卒中后肺炎的預防急性卒中后肺炎的預防 喂養(yǎng)方式 吞咽管理 選擇性消化道凈化 預防性抗生素 其他 v急性卒中后肺炎的治療急性卒中后肺炎的治療 卒中后肺炎的流行病學卒中后肺炎的流行病學 v超過超過40%的患者卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、的患者卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、 消化道、鼻竇等部位的感染消化道、鼻竇等部位的感染 v卒中后呼吸道感染是急性卒中最常見的感染并發(fā)卒中后呼吸道感染是急

3、性卒中最常見的感染并發(fā) 癥，約占急性卒中患者的癥，約占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎，其中肺炎 的發(fā)生率為的發(fā)生率為7-22% v神經(jīng)神經(jīng)ICU中的統(tǒng)計顯示，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病中的統(tǒng)計顯示，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病 率更是高達率更是高達21-22% v肺炎是卒中的早期并發(fā)癥，大約一半的患者肺炎肺炎是卒中的早期并發(fā)癥，大約一半的患者肺炎 發(fā)生在卒中發(fā)生在卒中48內(nèi)，絕大部分患者肺炎發(fā)生在卒中內(nèi)，絕大部分患者肺炎發(fā)生在卒中 1周以內(nèi)周以內(nèi) Lancet Neurol 2008; 7: 34153 卒中卒中2周內(nèi)肺炎發(fā)病率周內(nèi)肺炎發(fā)病率 卒中后肺炎與預后卒中后肺炎與預后 Stroke. 2003

4、;34:975-981. 肺炎與肺炎與30天死亡率天死亡率 Neurology. 2003;60(4):620-625 p 48h ICU stay 72 hours (n1990) Primary outcome:Mortality at day 28 Secondary outcomes 荷蘭荷蘭13個個ICU參與，隨機對照多中心研究參與，隨機對照多中心研究 SDD包括4天靜脈頭孢噻肟治療以及在口咽和 胃部局部應用妥布霉素、多粘菌素E和兩性霉 素B。SOD包括僅在口咽部和胃應用上述相同 的抗生素。 (n1904) SOD 主要終點和二級終點主要終點和二級終點 N Engl J Med 20

5、09;360:20-31. 28天時，SDD死亡率降3.5%，SOD降2.9% 推薦推薦 v卒中患者應該加強口腔護理，重癥卒中患卒中患者應該加強口腔護理，重癥卒中患 者可選擇實施選擇性口咽部凈化或者選擇者可選擇實施選擇性口咽部凈化或者選擇 性消化道凈化治療性消化道凈化治療 v2008感染中毒性休克指南感染中毒性休克指南 專家對選擇性腸道凈化問題分歧較大,贊成和反 對使用者人數(shù)幾乎相同 v慎重！慎重！ 喂養(yǎng)方式：鼻胃管和鼻腸管喂養(yǎng)方式：鼻胃管和鼻腸管 推薦推薦 v存在誤吸風險或者胃排空能力下降的卒中存在誤吸風險或者胃排空能力下降的卒中 患者使用幽門后置管進行喂養(yǎng)可以降低肺患者使用幽門后置管進行喂

6、養(yǎng)可以降低肺 炎的發(fā)生炎的發(fā)生 v不推薦常規(guī)使用。對在使用足量胃腸動力不推薦常規(guī)使用。對在使用足量胃腸動力 型藥物后仍有胃殘留量過高，型藥物后仍有胃殘留量過高，一些極高危一些極高危 人群人群。 卒中后肺炎的預防卒中后肺炎的預防 v洗手洗手 v口腔護理口腔護理 v體位體位 v聲門下引流聲門下引流 v監(jiān)測胃殘留量監(jiān)測胃殘留量 v縮短插管時間縮短插管時間 v翻身、拍背翻身、拍背 v呼吸機和管道處理呼吸機和管道處理 v吞咽困難的評估吞咽困難的評估 洗洗 手手 v切斷病原體傳播途徑最簡單和有效的方法切斷病原體傳播途徑最簡單和有效的方法 v可以考慮用消毒液替代可以考慮用消毒液替代 v在每次接觸患者前后、在

7、戴手套前脫手套在每次接觸患者前后、在戴手套前脫手套 后、有接觸有污染的物體前后均應洗手后、有接觸有污染的物體前后均應洗手 2005 口腔衛(wèi)生口腔衛(wèi)生 v牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球 菌等菌等 v危重癥患者入危重癥患者入ICU24-48小時后口腔內(nèi)的小時后口腔內(nèi)的 菌群即可出現(xiàn)致病性病原體定植菌群即可出現(xiàn)致病性病原體定植 v機械通氣的患者通過氣囊和氣管插管吸入機械通氣的患者通過氣囊和氣管插管吸入 帶菌的分泌物是帶菌的分泌物是VAP的主要原因之一的主要原因之一 v有研究表明，口腔與肺部病原體同源，神有研究表明，口腔與肺部病原體同源，神 經(jīng)系統(tǒng)疾患者更為明

8、顯。經(jīng)系統(tǒng)疾患者更為明顯。 v評估患者口腔狀態(tài)評估患者口腔狀態(tài) v用用兒童兒童或成人或成人牙刷牙刷每日替患者刷牙每日替患者刷牙2- 3次：有菌斑者只有牙刷方有效。清次：有菌斑者只有牙刷方有效。清 潔的范圍：牙齒、舌面、上腭潔的范圍：牙齒、舌面、上腭 v用用0.12%的洗必泰清潔口腔每日的洗必泰清潔口腔每日 Q2-4h v口腔有嚴重潰瘍和出血趨向患者禁用口腔有嚴重潰瘍和出血趨向患者禁用 牙刷牙刷 http:/ Dale Stabilock Endotracheal Tube Holder 體位體位 v體位放置在體位放置在30-45度（是危重癥患者死亡的獨立度（是危重癥患者死亡的獨立 危險因素）：

9、減少危險因素）：減少60-80%VAP ？ Dravulovic et al. Lancet 1999;354:1851-1858 聲門下引流聲門下引流 研究表明，聲門下引流可明 顯減少VAP45-50%,機械通氣 的時間，ICU住院天數(shù) 持續(xù)聲門下引流 間斷聲門下引流：尤其在翻 身時， CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2004 ATS / IDSA Guidelines for VAP 2005 Smulders et al. Chest;121:858-862 縮短插管時間縮短插管時間 v每日

10、評估是否可以撤除機械呼吸每日評估是否可以撤除機械呼吸 v鎮(zhèn)靜喚醒鎮(zhèn)靜喚醒 v是縮短機械呼吸的有效措施是縮短機械呼吸的有效措施 v同時也是減少同時也是減少VAP的有效措施的有效措施 翻身、拍背翻身、拍背 v定時翻身，要求至少定時翻身，要求至少62度，度，Q2h v連續(xù)翻身連續(xù)翻身(CLRT) ，小于，小于40度度 v促進排痰，減少肺不張，使肺內(nèi)壓和潮氣促進排痰，減少肺不張，使肺內(nèi)壓和潮氣 量更為均勻量更為均勻 v有有11項隨機對照研究（項隨機對照研究（1073例），減少例），減少 48%VAP，住，住ICU時間縮短時間縮短2.1 監(jiān)測監(jiān)測GRV v當當GRV200 mL，誤吸率提高至，誤吸率提高

11、至2540 v每每4-6小時測胃殘留量（胃液每天分泌小時測胃殘留量（胃液每天分泌1500ml） v持續(xù)胃飼持續(xù)胃飼 v必要時給胃腸動力藥物，胃復安，紅霉素必要時給胃腸動力藥物，胃復安，紅霉素 機械通氣患者的管道維護機械通氣患者的管道維護 v經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管，減少鼻竇炎經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管，減少鼻竇炎 v氣囊壓力維持在氣囊壓力維持在25-30cmH2O v僅在污染和損害時更換通氣管道僅在污染和損害時更換通氣管道 v封閉式吸痰通氣通管道優(yōu)于開放式吸痰通封閉式吸痰通氣通管道優(yōu)于開放式吸痰通 氣管道氣管道 v不建議常規(guī)使用鹽水氣道滴注不建議常規(guī)使用鹽水氣道滴注 v及時清除冷凝水及時清除冷凝水 吞咽

12、功能評估吞咽功能評估 100,000 Lives Campaign v體位體位 v鎮(zhèn)靜喚醒鎮(zhèn)靜喚醒 v每日撥管評估每日撥管評估 v應激性潰瘍的預防應激性潰瘍的預防 v深靜脈血栓形成的預防深靜脈血栓形成的預防 vVAP平均減少平均減少59%，部分，部分VAP降至降至0 2004年起18個月 美國2000以上醫(yī)院參加 卒中后肺炎的治療卒中后肺炎的治療 v經(jīng)驗性治療：指南，實際情況經(jīng)驗性治療：指南，實際情況 v降價梯治療：藥敏情況，結(jié)合臨床降價梯治療：藥敏情況，結(jié)合臨床 v治療效果判斷和調(diào)整：治療效果判斷和調(diào)整：3-5天評估天評估 經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療 v社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 v醫(yī)院獲得性肺

13、炎醫(yī)院獲得性肺炎 v吸入性肺炎吸入性肺炎 v評估耐藥菌的風險評估耐藥菌的風險 v氣管插管，氣管切開，胃管，腸內(nèi)營氣管插管，氣管切開，胃管，腸內(nèi)營 養(yǎng)，氣管鏡檢查，腸內(nèi)營養(yǎng)：聲門關(guān)閉養(yǎng)，氣管鏡檢查，腸內(nèi)營養(yǎng)：聲門關(guān)閉 障礙，吞咽困難，細菌遷移障礙，吞咽困難，細菌遷移 v上消化道病變：上消化道病變：胃食管返流胃食管返流，食道，食道 狹窄，氣管食道瘺，賁門括約肌失馳狹窄，氣管食道瘺，賁門括約肌失馳 緩，胃腸蠕動功能障礙緩，胃腸蠕動功能障礙 意識障礙意識障礙致保護性反射減弱（咳嗽反致保護性反射減弱（咳嗽反 射和聲門關(guān)閉功能）：過度鎮(zhèn)靜，麻射和聲門關(guān)閉功能）：過度鎮(zhèn)靜，麻 醉醉 v體位：仰臥位體位：仰臥

14、位 v嘔吐：持續(xù)嘔吐嘔吐：持續(xù)嘔吐 v吞咽功能障礙吞咽功能障礙 v老年人，老年人，PD，AD，EP，神經(jīng)肌肉，神經(jīng)肌肉 疾病，昏迷，球麻痹，鎮(zhèn)靜疾病，昏迷，球麻痹，鎮(zhèn)靜 v制酸藥制酸藥 吸入性肺炎的危險因素吸入性肺炎的危險因素 6 陳升汶陳升汶 吳偉元等，吳偉元等， 中國抗感染化療雜志中國抗感染化療雜志 2003年年10月第月第3卷第卷第5期：期：302305 7 Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995,21:141-151 8 王輝等，中華檢驗醫(yī)學雜志王輝等，中華檢驗醫(yī)學雜志2005年年12月第月第28卷第卷第12期：期：129513

15、02 9 Thomas KW Ling, Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2006 Jan, 50:374-78 10 Aidridge KE, et al. Antimicrobial Agents Chemotherapy. 2003,47(1): 148-153 11 Jamal WY, Mokaddas EM, et al. Int J Antimicrob Agents 2002 Oct: 20(4):270-4 特治星對院內(nèi)常見致病菌致病菌的敏感率 大腸埃希氏菌克雷伯菌銅綠假單孢菌鮑曼不動桿菌洋蔥伯克霍爾德 菌 特治星91.75%76.

16、09%79.57%52.5%82.93% 碳青霉烯99.9%98.67%72.08%79.76%33.05% 頭孢哌酮/ 舒巴坦 83.82%81.7%71.4%69.46%NA. 頭孢他定72.86%67.04%66%47.28%74.49 吸入性肺炎的病原學特點吸入性肺炎的病原學特點 v肺炎鏈球菌，葡萄球菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，葡萄球菌，流感嗜血桿菌， 腸桿菌屬是腸桿菌屬是CAP的主要病原體的主要病原體. vG-菌包括綠膿桿菌，不動桿菌，大腸桿菌菌包括綠膿桿菌，不動桿菌，大腸桿菌 等是等是HAP的主要病原。的主要病原。 v混合感染較多見混合感染較多見，尤其是重癥肺炎，尤其是重癥肺炎

17、El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care, 167, 16501654. 普普 雷雷 沃沃 和和 梭梭 狀狀 菌菌 v9090例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%34%， 革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌26%26%，肺炎克雷白桿菌，肺炎克雷白桿菌

18、25%25%。 v初始經(jīng)驗性治療推薦：首選哌拉西林初始經(jīng)驗性治療推薦：首選哌拉西林/ /他唑巴坦，次他唑巴坦，次 選頭孢曲松選頭孢曲松+ +甲硝唑或者莫西沙星。甲硝唑或者莫西沙星。 v由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢，不推薦克林霉素。由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢，不推薦克林霉素。 吸入性肺炎吸入性肺炎-病原學特點病原學特點 v70年代，有幾項研究報道（年代，有幾項研究報道（Ann Intern Med 1974;81:329-31 ；Arch Intern Med 1975;135:711-4 ； JAMA 1975;234:935-7 ），吸入性肺），吸入性肺 炎的主要病原是厭氧菌，而致頭孢呋辛和炎的主要病

19、原是厭氧菌，而致頭孢呋辛和 滅滴靈聯(lián)合用藥風行。滅滴靈聯(lián)合用藥風行。 v但近來的研究表明，厭氧菌并非是但近來的研究表明，厭氧菌并非是AP的主的主 要原因。要原因。 v抗厭氧菌的藥物不常規(guī)使用抗厭氧菌的藥物不常規(guī)使用 v有嚴重牙周病，惡臭痰，肺空洞、膿胸和有嚴重牙周病，惡臭痰，肺空洞、膿胸和 肺膿腫的情況下可考慮使用滅滴靈等抗厭肺膿腫的情況下可考慮使用滅滴靈等抗厭 氧菌藥物氧菌藥物 v頭孢呋辛和滅滴靈的聯(lián)合應用常常是無效頭孢呋辛和滅滴靈的聯(lián)合應用常常是無效 的的 2006年神經(jīng)內(nèi)科細菌分布 吸入性肺炎吸入性肺炎 v 誤吸（誤吸（aspiration）是指將口咽部）是指將口咽部分泌分泌 物物和胃內(nèi)

20、容物吸入喉部和下呼吸道。和胃內(nèi)容物吸入喉部和下呼吸道。 v 其后果與：吸入物的性質(zhì)、量，頻率和機其后果與：吸入物的性質(zhì)、量，頻率和機 體的反應有關(guān)體的反應有關(guān) v 臨床上可引起：吸入性感染性肺炎臨床上可引起：吸入性感染性肺炎 （Aspiration pneumonia，感染），感染）， 吸入性化學性肺炎（吸入性化學性肺炎（Aspiration Pneumonitis），氣管阻塞，類脂質(zhì)肺），氣管阻塞，類脂質(zhì)肺 炎，慢性間質(zhì)性肺纖維化炎，慢性間質(zhì)性肺纖維化 常見錯誤常見錯誤 v混淆混淆Aspiration Pneumonitis和和Pneumonia 的診斷。的診斷。 v認為所有誤吸的并發(fā)癥均是

21、感染性的。認為所有誤吸的并發(fā)癥均是感染性的。 v 不了解感染性并發(fā)癥的病原學特點，如頭不了解感染性并發(fā)癥的病原學特點，如頭 孢呋辛和滅滴靈的聯(lián)合應用常常是無效的。孢呋辛和滅滴靈的聯(lián)合應用常常是無效的。 v對隱性誤吸認識不足。對隱性誤吸認識不足。 v鑒別診斷：心衰。鑒別診斷：心衰。 v有類似心衰的表現(xiàn)：呼吸困難，粉紅色泡有類似心衰的表現(xiàn)：呼吸困難，粉紅色泡 沫痰，低熱，廣泛的啰音，沫痰，低熱，廣泛的啰音，X線示廣泛浸潤，線示廣泛浸潤， 而心功能正常。（最短而心功能正常。（最短1小時小時ARDS） v肺部情況變化快。肺部情況變化快。 吸入性化學性肺炎吸入性化學性肺炎-治療治療 vaspiration pneumonitis以下情況可以下情況可 考慮經(jīng)驗性抗菌素的應用：根據(jù)考慮經(jīng)驗性抗菌素的應用：根據(jù)CAP或或 HAP選擇用藥，選擇用藥， 小腸梗阻；與胃細菌定植有關(guān)的條件；小腸梗阻