兒童高級(jí)生命支持

1、 兒科高級(jí)生命支持 兒科部兒科部 2011-82011-8 一般程序一般程序 評(píng)估評(píng)估 分類分類 決定決定 行動(dòng)行動(dòng) 全身評(píng)估全身評(píng)估 兒科評(píng)估三角 外觀（a），呼吸（b），循環(huán)（c） 分類分類 是否威脅生命（life threathening)? 決定及行動(dòng)決定及行動(dòng) 啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng) 必要時(shí)吸氧 初步評(píng)估初步評(píng)估 氣道（a），呼吸（b），循環(huán)（c)，神經(jīng)系統(tǒng)功能(d) 暴露外觀(e)（體溫，皮疹，出血等） 分類分類 休克？ 呼吸窘迫？或呼吸衰竭？ 心臟疾病？或呼吸系統(tǒng)疾??？ 決定及行動(dòng)決定及行動(dòng) 氧氣，靜脈，監(jiān)護(hù)，相關(guān)治療 二級(jí)評(píng)估二級(jí)評(píng)估 sample,全身體格檢查 （癥狀或體征，過敏史

2、，藥物史，過去史，飲食情況， 與疾病或創(chuàng)傷相關(guān)的其他因素） 分類分類 明確休克的分類 明確呼吸衰竭或呼吸窘迫的分類 決定及行動(dòng)決定及行動(dòng) 相關(guān)治療 三級(jí)評(píng)估三級(jí)評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果 分類分類 明確是否有低血糖、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等 決定及行動(dòng)決定及行動(dòng) 后續(xù)相關(guān)治療 伴有低灌注的有脈性 兒科心動(dòng)過緩流程圖 查找并治療潛在病因 l維持患者氣道通暢，如有必要，輔助呼吸 l吸氧 l心電監(jiān)護(hù)并檢查心率；檢測血壓和血氧 l骨內(nèi)/靜脈給藥通路 l如有可能進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測；請(qǐng)勿延遲治療 呼吸與循環(huán)障礙持續(xù)？ 盡管吸氧和通氣，如果心率仍60次/分鐘 并伴有低灌注，則進(jìn)行cpr l支持abc

3、l給予氧氣 l觀察 l考慮咨詢?？漆t(yī)生 心動(dòng)過緩持續(xù)？ l腎上腺素 l如果迷走神經(jīng)張力升高或原發(fā)性 房室傳導(dǎo)阻滯，給予阿托品 l考慮經(jīng)胸起搏/經(jīng)靜脈起搏 l治療潛在病因 如果發(fā)展為無脈性驟停，則按心搏驟停流程圖操作 否 否 是 是 兒科心搏驟停流程圖 呼叫幫助/啟動(dòng)應(yīng) 急反應(yīng)系統(tǒng) 開始cpr 給予氧氣 連接監(jiān)護(hù)儀/除顫器 可電擊心律？vf/vt 心搏停止/無脈性電活動(dòng) cpr2分鐘 l建立骨內(nèi)/靜脈給藥通路 可電擊心律？ cpr2分鐘 l每3-5分鐘給予腎上腺素 l考慮建立高級(jí)氣道 可電擊心律？ cpr2分鐘 l胺碘酮 l治療可逆性病因 cpr2分鐘 l骨內(nèi)/靜脈給藥通路 l每3-5分鐘給予腎

4、上腺素 l考慮建立高級(jí)氣道 可電擊心律？ cpr2分鐘 l治療可逆性病因 可電擊心律？ l心搏停止/無脈性電活動(dòng)10或11 l心律規(guī)則檢查脈搏 l存在脈搏（rosc） 心搏驟停后治療 返回方框5或7 1 2 3 4 5 6 7 8 12 11 1 0 9 是 電擊 否 電擊 否 電擊 是 是 否 是 否 否是 伴有低灌注的有脈性兒科 心動(dòng)過速流程圖 查找并治療潛在病因 維持患者氣道開放，如有必要，輔助呼吸 吸氧 心電監(jiān)護(hù)并檢查心律；檢測血壓和血氧 骨內(nèi)/靜脈給藥通路 如有可能，進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測；請(qǐng)勿延誤治療 評(píng)估qrs波 評(píng)估心律心電圖 或監(jiān)護(hù)儀評(píng)估心律 可能發(fā)生竇性心動(dòng)過速 l與已知病

5、因相符的病史 lp波存在正常 lrr不一致；pr恒定 l嬰兒：心率通常 220次/分鐘 l兒童：心率通常 180次/分鐘 查找和治療病因 可能發(fā)生室上性心動(dòng)過速 l相符的病史（模糊、非特異性） 及心率突變病史 lp波消失/異常 l心率恒定 l嬰兒：心率通常220次/分鐘 l兒童：心率通常180次/分鐘 可能發(fā)生室性心動(dòng)過速 呼吸與循環(huán)障礙？ l低血壓 l急性意識(shí)狀態(tài)改變 l休克征象 同步電復(fù)律 如果心律規(guī)則且qrs 形態(tài)一致， 考慮給予腺苷 考慮刺激迷走 神經(jīng)（無延誤） 如果已建立骨內(nèi)/靜脈通路：請(qǐng)給予腺苷 或者 如果未建立骨內(nèi)/靜脈通路，或者如果腺苷無效，則進(jìn)行同步電復(fù)律 建議?？漆t(yī)生 l胺

6、碘酮 l普魯卡因胺 是 否 窄（0.09秒）寬（0.09秒） 灌注充分的兒科心動(dòng)過速流程圖 查找并治療潛在病因 l維持患者氣道開放，如有必要，輔助呼吸 l吸氧 l心電監(jiān)護(hù)并檢查心律；檢測血壓和血氧 l如有可行，評(píng)估12導(dǎo)聯(lián)心電圖 評(píng)估心律評(píng)估qrs波評(píng)估心律 可能發(fā)生竇性心動(dòng)過速 l與已知病因相符的病史 lp波存在/正常 lrr不一致，pr恒定 l嬰兒：心率通常 220/分鐘 l兒童：心率通常 180/分鐘 可能發(fā)生室上性心 動(dòng)過速 l相符的病史（模 糊、非特異性及 心率突變病史） lp波消失/異常 l心率恒定 l嬰兒：心率通常 220/分鐘 l兒童：心率通常 180/分鐘 可能發(fā)生室上性心動(dòng)

7、 過速（qrs異常） lrr間期規(guī)則 lqrs形態(tài)一致 可能發(fā)生室性 心動(dòng)過速 查找并治療病因 考慮刺激迷走神經(jīng) l建立血管通路 l考慮靜脈給予腺苷，0.1mg/kg（首次劑量最大為6mg/kg） 可第二次靜脈給藥，0.2 mg/kg（首次劑量最大為12mg/kg） 采用快速推注技術(shù) l強(qiáng)烈建議咨詢專科醫(yī)生 l查找并治療可逆性病因 l取得12導(dǎo)聯(lián)心電圖 l考慮進(jìn)行藥物復(fù)律 - -胺碘酮5mg/kg， 在20至60分鐘內(nèi)靜脈注射 或者 -普魯卡因胺15mg/kg，在30至60分鐘 內(nèi)靜脈注射 -切勿常規(guī)聯(lián)用胺碘酮和普魯卡因胺 -如果尚未給予，可使用該藥物 l考慮進(jìn)行電復(fù)律 -咨詢兒科心臟病醫(yī)生

8、-嘗試按0.5至1 j/kg的劑量進(jìn)行（如果 首劑量無效，可增加劑量至2 j/kg） -電復(fù)律前給予鎮(zhèn)靜劑 正常qrs波 （0.09秒） 寬qrs波 （0.09秒） 膿毒癥休克流程圖 識(shí)別精神狀態(tài)和灌注的改變 根據(jù)plas指南給予吸氧和通氣支持，建立血管通路，開始進(jìn)行復(fù)蘇 考慮檢查靜脈血?dú)饣騽?dòng)脈血?dú)?，乳酸，血糖，離子鈣，細(xì)菌培養(yǎng)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 第一個(gè)小時(shí)：多次推注20ml/kg等滲液體以治療休克。重復(fù)推注3次、4次或更多次， 除非患者出現(xiàn)羅音、呼吸窘迫或肝腫大。 其他治療： l糾正低血糖和低鈣血癥 l立即給予第一劑抗生素 l考慮立即進(jìn)行血管加壓藥滴注和使用應(yīng)激劑量的氫化可的松 l如果進(jìn)行血管加

9、壓藥輸注，可建立第二血管通路 對(duì)液體復(fù)蘇（即血壓和/或灌注恢復(fù)正常）？ 考慮icu監(jiān)護(hù) 開始血管活性藥物治療，并逐步調(diào)整劑量以糾正低血壓/血流灌注不足； 考慮建立動(dòng)脈和中心靜脈通路 l血壓正常：開始給予多巴胺 l伴低血壓的血管擴(kuò)張性（熱）休克：開始給予去甲腎上腺素 l低血壓血管收縮性（冷）休克：開始給予腎上腺素，而非去甲腎上腺素 第一小時(shí) 是 否 提示需要進(jìn)行快速評(píng)估和可能需要心肺支持的情況提示需要進(jìn)行快速評(píng)估和可能需要心肺支持的情況 1.呼吸不規(guī)則或頻率60次/分； 2.心率范圍（尤其當(dāng)與低灌注有關(guān)時(shí)） 2歲的兒童：80/分鐘或180次分鐘 2歲的兒童：60/分鐘或大于160次/分鐘 3.低

10、灌注，并伴有遠(yuǎn)端脈搏微弱或消失 4.呼吸運(yùn)動(dòng)增加(吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)，喉鳴） 5.發(fā)紺或血氧飽和度下降 6.意識(shí)水平改變（不尋常的易激惹或嗜睡或疼痛刺激無反應(yīng)） 7.驚厥發(fā)作 8.發(fā)熱并出現(xiàn)瘀點(diǎn) 9.外傷 10.累及體表面積10%以上的燒傷 休克的分類休克的分類 1低容量性（低容量性（hypovolemic）休克）休克 主要原因有出血、腹瀉 2.分布性分布性 （distributive）休克）休克 主要原因有重癥感染、過敏 3.梗阻性梗阻性 （obstructive）休克）休克 主要原因有氣胸、肺栓塞、心包填塞 4.心源性心源性 （cardiogenic）休克）休克 主要原因有心肌炎、心力衰

11、竭、心律失常 判斷休克代償或失代償?shù)氖湛s壓的下限判斷休克代償或失代償?shù)氖湛s壓的下限 l0（足月）-28天 60mmhg l1月12月 70mmhg l1歲10歲 70（年齡2）mmhg l10歲以上兒童 90 mmhg 估算氣管導(dǎo)管規(guī)格和置入深度 導(dǎo)管規(guī)格（導(dǎo)管規(guī)格（2-10歲兒童）歲兒童） 無套囊氣管導(dǎo)管規(guī)格（年齡/4）4 帶套囊氣管導(dǎo)管規(guī)格（年齡/4）3.5 置入深度置入深度 通過兒童的年齡或?qū)Ч芤?guī)格，可推算置入深度的估算公式 置入深度（年齡/2）12或 置入深度導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）3 兒科除顫和同布電復(fù)律兒科除顫和同布電復(fù)律 兒科手動(dòng)除顫的步驟（適用于室顫或無脈性的室性心動(dòng)過速） 1.打開除

12、顫器 2.選擇電極板（1歲的選擇小號(hào)，1歲的選擇大號(hào)） 3.往電極板上涂抹導(dǎo)電凝膠 4.正確放置電極板 5.選擇能量 首劑量： 2j/kg 后續(xù)劑量：4j/kg或更大（不超過10j/kg） 6.宣布“除顫器充電”，按下“充電”按鈕 7.宣布“請(qǐng)所有人員避開”（胸外按壓應(yīng)持續(xù)到此為止），按下除顫器的放電按 鈕 8.點(diǎn)擊之后立即從胸外按壓開始繼續(xù)進(jìn)行5個(gè)周期（約2分鐘）的cpr. 同步電復(fù)律（適用于不穩(wěn)定的室上速及有脈性的室速）同步電復(fù)律（適用于不穩(wěn)定的室上速及有脈性的室速） 1.打開除顫器 2.選擇電極板（1歲的選擇小號(hào)，1歲的選擇大號(hào)） 3.往電極板上涂抹導(dǎo)電凝膠 4.正確放置電極板 5.選擇

13、能量 首劑量：0.5-1j/kg 后續(xù)劑量：2j/kg 6.宣布“除顫器充電”，按下“充電”按鈕 7.宣布“請(qǐng)所有人員避開”（胸外按壓應(yīng)持續(xù)到此為止），按下除顫器的放電按 鈕 8.點(diǎn)擊之后立即從胸外按壓開始繼續(xù)進(jìn)行5個(gè)周期（約2分鐘）的cpr 9.每次同步電復(fù)律完畢后，應(yīng)重新設(shè)置為sync(同步）模式。 呼吸緊急情況處理 l .調(diào)整體位，開放氣道 l .給予氧氣 l .脈搏血氧儀 l .ecg監(jiān)測器（根據(jù)指征） l .根據(jù)指征bls l .判斷疾病的類型，給予相關(guān)處理 上呼吸道梗阻 喉炎喉炎 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 吸入異物吸入異物 .腎上腺素霧化劑 .肌肉注射腎上腺素 .允許舒適 .皮質(zhì)類固醇 .

14、沙丁胺醇 .專科咨詢 .抗組胺藥物 .皮質(zhì)類固醇 下呼吸道梗阻 毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎 哮喘哮喘 .鼻抽吸 .沙丁胺醇異丙托銨 .硫酸鎂 .支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) .皮質(zhì)類固醇 特步他林 .肌肉注射腎上腺素 肺組織（肺實(shí)質(zhì)）疾病 肺炎肺炎 肺水腫肺水腫 .沙丁胺醇 .考慮無創(chuàng)或有創(chuàng)peep通氣支持 .抗生素（根據(jù)指針） .考慮血管活性支持 .考慮利尿劑 兒科高級(jí)生命支持常用藥物 腺苷腺苷 有癥狀的室上速的首選藥物 .靜脈/骨內(nèi)給藥： -第一劑：0.1mg/kg,快速靜脈/骨內(nèi)推注，最大劑量6mg -第二劑：0.2mg/kg，快速靜脈/骨內(nèi)推注，最大劑量12mg -注射后立即用5-1ml生理鹽水沖管。

15、 兒科高級(jí)生命支持常用藥物 腎上腺素腎上腺素 無脈性心臟停搏及有癥狀的心動(dòng)過緩無脈性心臟停搏及有癥狀的心動(dòng)過緩 .靜脈/骨內(nèi)注射劑量：（1：10000標(biāo)準(zhǔn)濃度0.1ml/kg) .所有的氣管內(nèi)給藥劑量：（1：1000高濃度0.1ml/kg) 過敏反應(yīng)及嚴(yán)重的哮喘持續(xù)狀態(tài)過敏反應(yīng)及嚴(yán)重的哮喘持續(xù)狀態(tài) .肌肉注射劑量：（1：1000高濃度0.01ml/kg) .冷休克冷休克 持續(xù)靜脈輸注：初始輸注從0.1-1ug/kg.min開始， 可逐步調(diào)整劑量至患兒有反應(yīng) 兒科高級(jí)生命支持常用藥物 去甲腎上腺素：去甲腎上腺素： 主要用于暖休克：輸注從0.1-2ug/kg.min開始，調(diào)整速速以達(dá)到預(yù)期的 血壓

16、 兒科高級(jí)生命支持常用藥物 胺碘酮胺碘酮 .主要用于頑固性室顫及無脈性室速 .靜脈/骨內(nèi)推注：5mg/kg 兒科高級(jí)生命支持常用藥物 地塞米松地塞米松 用于喉炎：口服/肌肉注射/靜脈注射0.6mg/kg,共1劑（最大劑量16mg） 用于哮喘：口服/肌肉注射/靜脈注射0.6mg/kg, 1/24h（最大劑量16mg） 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 用于哮喘持續(xù)狀態(tài)及過敏性休克 起始劑量：靜脈/肌肉/骨內(nèi)2mg/kg, 維持劑量：靜脈注射1mg/kg 氫化可的松氫化可的松 用于腎上腺皮質(zhì)功能不全（感染性休克） 靜脈/骨內(nèi)推注2mg/kg（最大劑量100mg） 兒科高級(jí)生命支持常用藥物 葡萄糖葡萄糖 治

17、療低血糖（經(jīng)證實(shí)或高度疑似） 靜脈/骨內(nèi)輸注 .0.5-1g/kg,(推薦的最大給藥濃度25%，新生兒最大為12.5%） -25%葡萄糖（0.25g/ml)給予2-4ml -10%葡萄糖（0.1g/ml）給藥5-10ml 兒科高級(jí)生命支持常用藥物 多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺 治療血管容量充足的休克 持續(xù)靜脈/骨內(nèi)輸注： 常規(guī)輸注劑量2-20ug/kg.min，根據(jù)情況調(diào)整劑量以達(dá)到預(yù)期的效果 兒科高級(jí)生命支持常用藥物 米力農(nóng)米力農(nóng) .用于低心肌收縮力和/或高血管阻力為特征的心源性休克或心力衰竭 .起始劑量：50ug/kg,在10-60分鐘給藥 .維持劑量（持續(xù)靜脈輸注）：0.25-0.75ug/kg.min 兒科高級(jí)生命支持常用藥物 硝普鈉硝普鈉 .用于以高血管阻力為特征的休克或嚴(yán)重的高血壓 .靜脈/骨內(nèi)輸注： -開始以0.3-1ug/kg.min輸注，必要時(shí)，逐步調(diào)高至8ug/kg.min -對(duì)光敏感，避光保持 兒科高級(jí)生命支持的團(tuán)隊(duì)兒科高級(jí)生命支持的團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)的成員團(tuán)隊(duì)的成員 1.team leader 2.airway 3.iv/io 4.compressor 5.monitor/defibrillator 6.