急性腎衰竭診斷思路

1、急性腎衰竭診斷思路急性腎衰竭診斷思路 急性腎衰竭是由各種原因引起的腎功能在 短時間內(nèi)（幾小時至幾周）突然下降而出 現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。 腎功能下降可發(fā)生在原來無腎臟病的患者， 也可發(fā)生在慢性腎臟病患者。 廣義：腎前性、腎性、腎后性 狹義：急性腎小管壞死（atn） 腎前性：血容量減少、有效動脈血容量減少 和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變。 腎后性：急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生在尿路 從腎盂到尿道的任一水平。 腎性：腎實質(zhì)損傷，常見的是腎缺血或腎毒 性物質(zhì)。 是不是急性腎衰竭？ 是哪種急性腎衰竭？ 導(dǎo)致急性腎衰竭的病因是什么？ 1、急性和慢性腎衰竭的鑒別 2、確定arf的病變部位 腎性 腎前性 腎后

2、性 3、慢性腎臟損害急性加重 4、arf腎穿刺活檢指征 5、判斷arf臨床類型和合并癥 1 1、鑒別急慢性腎衰竭的方法、鑒別急慢性腎衰竭的方法 病程 貧血 多尿 低比重尿 腎臟縮小 鈣磷代謝紊亂 組別 例數(shù) arf 40 crf 30 病程病程 (月月) 12月月 35(87.5%)* 3(7.5%) 2(5%) 9(30%) 7(23%) 14(47%)* 病程對arf crf的鑒別意義 p0.01 中華腎臟中華腎臟,1999,2 vol 15,no 1 crf幾乎均有貧血。 腎小球性及腎血管性arf也多出現(xiàn)貧血。 腎小管性及腎間質(zhì)性arf則多無貧血或 僅輕度貧血。 因此不伴貧血的腎衰竭，多

3、提示腎小管性 或腎間質(zhì)性arf。 急性腎衰貧血的可能原因急性腎衰貧血的可能原因 間質(zhì)產(chǎn)生epo，間質(zhì)病變致arf導(dǎo)致貧血 全身性疾病伴發(fā)貧血 原發(fā)性小血管炎 sle 全身嚴重感染 慢性腎衰急性加重 有否夜尿多病史？ 夜尿多指夜間尿量超過全日尿量1/2。提示遠端腎 小管濃縮功能障礙。有此病史者多為crf。 是否早期出現(xiàn)少尿？ 少尿指每日尿量少于400毫升。 部分arf病人腎衰竭尚欠嚴重即出現(xiàn)少尿。 而crf病例唯到終末期（肌酐清除率10ml/min） 才呈現(xiàn)少尿。 因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為arf。 b b超腎臟大小是鑒別超腎臟大小是鑒別arfarf和和crfcrf的有用方法。的有用

4、方法。 arf時腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增 大；crf時腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化， 故雙腎體積?？s小。 雙腎體積增大者多為arf（腎淀粉樣變病或糖尿 病腎病所致crf早期，有時雙腎體積亦大，應(yīng)予 鑒別），而雙腎體積縮小者均為crf 。 但是，必須注意有時arf及crf早期，病人腎臟體 積并無增大或縮小。 腎實質(zhì)厚度腎實質(zhì)厚度結(jié)合腎臟大小對鑒別更有用。 急、慢性腎衰竭鑒別的化驗：指甲肌酐檢查。 近年又有頭發(fā)肌酐檢查的報道。 指甲（頭發(fā)）肌酐化驗常只在腎臟影象學(xué)檢 查對鑒別急、慢性腎衰竭無幫助時（即腎臟 大小正常時）才應(yīng)用。 指甲（頭發(fā)）肌酐正常而scr明顯增高者， 提示arf；

5、指甲（頭發(fā)）肌酐及scr均增高者， 提示crf。 指甲（指甲（頭發(fā)）在形成過程中逐漸沉積了血液中的肌酐物質(zhì)。頭發(fā)）在形成過程中逐漸沉積了血液中的肌酐物質(zhì)。 低鈣 高磷在急慢性腎衰竭中的意義 例數(shù) 低鈣高磷 低鈣磷正常 arf 39例 12例(30.8%) 10例(25.6%) crf 44例 18例(40.9%) 7例(15.9%) 兩組比較無顯著性差異。 低鈣高磷:慢性腎臟病急性加重、肌紅蛋白血癥、橫紋肌溶 解綜合征。 中華腎臟中華腎臟,1999,2 vol 15 arfarf和和crfcrf鑒別鑒別 貧血、血鈣磷可作為參考指標。 病史對arf較有意義，而crf病史常常不可靠。 指甲肌酐、腎

6、臟大小及腎皮質(zhì)厚度是較為可靠 的鑒別指標。 在上述檢查仍不能準確鑒別急、慢性腎衰竭時， 則必須進行腎活檢病理檢查。 crf 急、慢性腎衰的鑒別診斷步驟急、慢性腎衰的鑒別診斷步驟 血肌酐在1-2周中明顯增高 確切的既往腎功能化驗 確切既往尿檢 慢性間質(zhì)及小管疾病 腎臟體積、腎實質(zhì)厚度 腎淀粉樣變 腎臟腫瘤 指甲肌酐 arf y n 正常 異常 + 正常 確定確定arfarf的病變部位的病變部位 長時間的腎臟缺血可使腎前性arf發(fā)展成急性 腎小管壞死（atn），即從功能性arf發(fā)展成 器質(zhì)性arf，二者治療方案及預(yù)后十分不同。 因此，腎前性arf常需與atn鑒別。 尿診斷指數(shù)化驗對此鑒別有很大幫助

7、。 補液試驗: 5%gs 1000ml在1小時靜脈輸入。 速尿試驗：靜脈推注速尿100-200mg，觀察2小時， 無尿量增加，可將速尿500mg及多巴胺10mg加入 5%gs100ml中靜脈滴注。 判斷：2h后尿量增加至40ml/h為腎前性；若無明 顯增加則提示為atn。 補液試驗缺點：誘發(fā)肺水腫；假性ards，由此應(yīng) 用輔助呼吸后發(fā)生壓力性肺損傷氧中毒呼吸機 相關(guān)性肺感染,發(fā)展至真性ards。 腎后性arf是由尿路梗阻引起的腎衰竭。尿路梗 阻后梗阻上方壓力增高，導(dǎo)致腎小囊壓增高，濾 過壓減少，從而腎小球濾過率顯著下降，體內(nèi)代 謝產(chǎn)物潴留。 腎后性arf主要應(yīng)與呈現(xiàn)無尿的腎性arf鑒別，鑒 別

8、關(guān)鍵是檢查有無尿路梗阻因素及影象學(xué)表現(xiàn)存 在。 常見的腎性arf據(jù)病變部位可分為四種，即腎小 管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性arf。 在臨床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質(zhì)性arf有很多 相似處，而腎小球性及腎血管性arf也十分相似， 故下文就將它們分成兩組做鑒別。 基礎(chǔ)腎臟病病因基礎(chǔ)腎臟病病因 atn及急性間質(zhì)性腎炎（ain）常有明確病因， atn常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎 中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生， ain也常由藥物過敏或感染引起，尋獲這些病因， 再結(jié)合臨床表現(xiàn)，確能幫助診斷?？墒?，腎小球 或腎血管性arf多難找到明確病因。 腎衰竭發(fā)生速度腎衰竭發(fā)生速度 atn及

9、ain在致病因素作用后，常迅速（數(shù)小時至 數(shù)天）發(fā)生腎衰竭，而腎小球性arf（如急進性 腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性arf（如腎臟 小血管炎或微血管病）腎衰竭發(fā)生相對較慢，常 需數(shù)周時間。 有專家認為，我國腎病學(xué)界1992年規(guī)定的arf診 斷標準（scr每日上升4488mol/l），恐只能 適用于腎小管及腎間質(zhì)性arf診斷，對腎小球及 腎血管性arf，不能按此標準（scr上升速度）苛 求。 腎小管功能損害腎小管功能損害 ain常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖 對提示診斷很有意義，而其它各種腎性arf幾無 腎性尿糖出現(xiàn)。 尿蛋白排泄量尿蛋白排泄量 除了非甾類消炎藥導(dǎo)致的ain外（該類藥在

10、導(dǎo)致 ain的同時，也能誘發(fā)腎小球微小病變病，故可 出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白量超過3.5g/d），其它 ain及atn病人尿蛋白排泄量均不多，僅輕至中度 蛋白尿，絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。 腎小球及腎血管性arf病人，尿蛋白量常較多， 其中不少病人可呈現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合 征。 急性腎炎綜合征表現(xiàn)急性腎炎綜合征表現(xiàn) ain及atn病人并不呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，而腎 小球性（如急進性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血 管性（如腎臟小血管炎）arf病人幾乎均有典型 急性腎炎綜合征表現(xiàn)。 上述各點可供臨床鑒別時考慮，確切的鑒別診斷 當然仍需依賴腎穿刺病理檢查。 鑒別要點 腎小管性及腎間質(zhì)性腎小管性及腎間質(zhì)性arf

11、arf 腎小球性及腎血管性腎小球性及腎血管性arfarf 基礎(chǔ)腎臟病病因 常有明確病因 多難找到明確病因 腎衰竭發(fā)生速度 數(shù)小時至數(shù)天 數(shù)周 腎小管功能損害 出現(xiàn)腎性尿糖 幾乎無腎性尿糖出現(xiàn) 尿蛋白排泄量 輕至中度 常較多 急性腎炎綜合征表現(xiàn) 無 有 原有腎病發(fā)展加重：ln 、特發(fā)性腎病綜合征 腎疾病治療不當，如合并胃腸炎、過度利尿(老年)、 大劑量非甾體類抗炎藥；腎缺血時使用acei，停用藥 物后可以恢復(fù)。 診斷和治療導(dǎo)致了atn和atin，如抗生素、細胞毒、 藥物、中藥、特別是含馬兜鈴酸的中藥，造影劑等 腎臟疾病并發(fā)惡性高血壓 3 3、判斷、判斷crfcrf急性加重急性加重占占arf20%

12、arf20% scr在數(shù)天內(nèi)較原基礎(chǔ)值上升50%，ccr下降15%。 常見的引起腎小管壞死的藥物 氨基糖式類氨基糖式類 頭孢菌素類（第一代頭孢菌素類（第一代) 多肽類抗生素（萬古霉素）多肽類抗生素（萬古霉素） 磺胺類磺胺類 四環(huán)素類四環(huán)素類 兩性毒素兩性毒素b 阿昔洛韋阿昔洛韋 利福平利福平 非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥 造影劑造影劑 藥物性腎損害的其他臨床類型及引發(fā)藥物藥物性腎損害的其他臨床類型及引發(fā)藥物 臨床綜合征臨床綜合征 主要藥物主要藥物 腎前性arf acei、nsaid 腎后性arf 磺胺類、抗腫瘤的藥物 血栓性微血管病 絲裂霉素c 慢性間質(zhì)性腎炎 nsaid、青霉素類、頭孢 類、

13、馬兜鈴酸 慢性腎衰 二性霉素、順鉑、環(huán)孢 霉素 anca相關(guān)血管炎 丙基硫氧嘧啶 4 4、arfarf腎穿刺活檢指征腎穿刺活檢指征 對臨床判斷有困難的arf 尤其懷疑為腎性arf者，除典 型的atn外，均應(yīng)積極行腎活檢。 有報道腎活檢結(jié)果改變arf的治療方案達70%。 arf原因不明,3-6周腎功能不恢復(fù)。 臨床懷疑重癥腎小球腎炎 臨床表現(xiàn)符合atn，但少尿超過2周 懷疑ain，臨床證據(jù)不充分 慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上腎功能突然惡化 臨床無法用單一的疾病解釋arf 5 5、判斷、判斷arfarf臨床類型和合并癥臨床類型和合并癥 臨床類型： 少尿型：arf尿量400ml/d，多為中毒和腎小 球疾病所致，臨床表現(xiàn)較輕，易被臨床醫(yī)生忽略。 5 5、判斷、判斷arfarf臨床類型和合并癥臨床類型和合并癥