空白山東省建筑工程安全施工措施備案申請表

1、 備案編號： 山東省建筑工程安全施工措施備案申 請 表工程名稱：聊城市水城大道工程工程地址：聊城市聊陽路建設(shè)單位（蓋章）：監(jiān)理單位（蓋章）：施工單位（蓋章）：山 東 省 建 設(shè) 廳 制 填 表 說 明1、本表一式五份：建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及備案機(jī)關(guān)存檔各一份。2、建設(shè)單位提供的安全施工措施備案資料，一式三份，建設(shè)單位、施工單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份。3、建設(shè)單位應(yīng)按規(guī)定程序?qū)徍耍⒓由w相關(guān)單位及審批單位公章。建設(shè)單位申報(bào)意見一欄應(yīng)填寫“經(jīng)審查符合要求，同意申報(bào)”或“不符合要求，不同意申報(bào)”。4、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批意見一欄應(yīng)填寫“同意備案”或 “不予備案，申請材料退回”。

2、工程名稱聊城市水城大道工程工程地址聊城市聊陽路建筑面積工程造價(jià)83362萬元計(jì)劃開、竣工日期2014年4月18日2015年4月17日結(jié)構(gòu)形式層數(shù)高度建設(shè)單位名稱聊城市旅游度假區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局項(xiàng)目代表李斌資質(zhì)等級證書編號聯(lián)系電話勘察單位單位名稱法人代表資質(zhì)等級證書編號聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位名稱聊城華鑫公路勘察設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司法人代表辛家旺資質(zhì)等級證書編號A(甲級)聯(lián)系電話0635-監(jiān)理單位單位名稱項(xiàng)目總監(jiān)資質(zhì)等級證書編號聯(lián)系電話施工總承包單位單位名稱法人代表資質(zhì)等級證書編號項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質(zhì)等級證書編號項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質(zhì)

3、等級證書編號項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質(zhì)等級證書編號項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號聯(lián)系電話建設(shè)工程安全施工措施審查情況提 供 備 案 資 料備 案 情 況1建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及安全管理人員花名冊2建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表3建設(shè)單位確定的安全措施費(fèi)用計(jì)劃及費(fèi)用撥付、投入使用證明4建設(shè)單位做出的不對施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設(shè)工程安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求以及不壓縮合同約定工期的承諾。5工程監(jiān)理單位監(jiān)理人員花名冊及其資格證書6安全生產(chǎn)許可證7工程項(xiàng)目安全管理網(wǎng)絡(luò)圖8施工企業(yè)經(jīng)理（法人）、分管安全副經(jīng)理、項(xiàng)目經(jīng)理及工程項(xiàng)目專職安全管理人員花名冊及其

4、資格證書9特種作業(yè)人員花名冊及其資格證書10施工企業(yè)經(jīng)理（法人）與項(xiàng)目經(jīng)理簽定的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書11施工組織設(shè)計(jì)（經(jīng)審批）12危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案（經(jīng)審批和專家論證）13施工現(xiàn)場擬使用的施工起重機(jī)械設(shè)備及檢測協(xié)議14起重機(jī)械拆裝企業(yè)資質(zhì)、人員花名冊及其資格證書；起重機(jī)械搭拆合同15腳手架拆裝企業(yè)資質(zhì)、人員花名冊及其資格證書；腳手架搭拆合同16施工現(xiàn)場總平面布置圖17安全生產(chǎn)文明施工創(chuàng)優(yōu)目標(biāo)和計(jì)劃18臨時(shí)設(shè)施搭設(shè)方案19安全防護(hù)用具配置計(jì)劃及有關(guān)憑證20意外傷害保險(xiǎn)證明21施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案建設(shè)單位申報(bào)意見（公章） 年 月 日 安監(jiān)機(jī)構(gòu)審批意見（備案章） 年 月

5、日 附件2有關(guān)表格格式（一）建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及安全管理人員花名冊序號姓 名性別年齡職務(wù)聯(lián)系電話 （二）施工企業(yè)經(jīng)理（法人）、分管安全副經(jīng)理、項(xiàng)目經(jīng)理及工程項(xiàng)目專職安全管理人員花名冊序號姓名性別年齡崗位資格證書編號安全考核合格證書編號聯(lián)系電話（三）施工單位特種作業(yè)人員花名冊序號姓名性別年齡崗位特種作業(yè)人員操作證書編號聯(lián)系電話序號姓名性別年齡崗位特種作業(yè)人員操作證書編號聯(lián)系電話（四）工程監(jiān)理單位監(jiān)理人員花名冊序號姓名性別年齡崗位監(jiān)理人員證書編號聯(lián)系電話（五）腳手架拆裝企業(yè)情況一覽表企業(yè)名稱腳手架拆裝合同號企業(yè)資質(zhì)證書編號企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號法人代表技術(shù)負(fù)責(zé)人人 員 情 況序號姓名人員資格證書編號安全考核合格證書編號備注安全管理人員拆裝人員 (六)起重機(jī)械設(shè)備一覽表序號設(shè)備名稱規(guī)格型號臺數(shù)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)（制造）許可證編號產(chǎn)品合格證號注冊登記編號（七）起重機(jī)械拆裝企業(yè)情況一覽表企業(yè)名稱起重機(jī)械拆裝合同號企業(yè)資質(zhì)證書編號企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號法人