三級綜合醫(yī)院評審標準48項核心條款任務分工及督查

1、附件1三級綜合醫(yī)院評審標準 48項核心條款任務分工及督查核心內容落實部門及科室督察組第一章堅持醫(yī)院公益性1 . 3. 1. 1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）事業(yè)發(fā)展部、醫(yī)務部、人力資源部第一組1 . 4. 2. 1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（）院辦、黨辦、醫(yī)務部、后勤、資裝辦、護理 部、保衛(wèi)辦、各臨床醫(yī)技、科室1 . 4. 3. 1開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（）院辦、黨辦、醫(yī)務部、后勤、資裝辦、護理 部、保衛(wèi)辦1 . 4

2、. 3. 2編制各類應急預案。（）院辦、黨辦、醫(yī)務部、后勤、資裝辦、護理 部、保衛(wèi)辦第二章醫(yī)院服務2. 3. 2. 1加強急診檢診、分診，洛頭首診負責制，及時救治急危重癥患者（）醫(yī)務部、急診科第二組2. 3 . 2 . 2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性 呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（）醫(yī)務部、急診科2 . 6 . 1 . 1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇 的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人貝履行告知乂務。（）醫(yī)務部2 . 7 . 1. 1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定

3、專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（）醫(yī)務部、監(jiān)察辦、門診部2 . 7 . 1 . 2 妥善處理醫(yī)療糾紛。（）醫(yī)務部、監(jiān)察辦、門診部第三早患者女全3 . 1 .2 . 1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）護理部、醫(yī)務部第三組3 . 3 . 3 . 1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）醫(yī)務部、護理部3. 6. 2. 1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）醫(yī)務部、護理部、檢驗科3. 9. 1 . 1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）醫(yī)務部、護理部第四章醫(yī)療

4、質量安全管理與持續(xù)改進4. 3. 5. 1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（）醫(yī)務部、護理部第四組4. 3. 5 . 2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（）醫(yī)務部、護理部4 . 5 . 7 . 4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）醫(yī)務部、護理部、財務部、網絡信息、醫(yī)保 辦、病案信息與統(tǒng)計科4 . 5 . 7 . 5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（）醫(yī)務部、護理部、醫(yī)保辦4 . 6 . & 2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持 續(xù)改進效果的記錄。（）醫(yī)務部、護理部、手術室4 . 6 . &

5、 3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）醫(yī)務部、護理部、手術室4 . 7 . 5 . 1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（）醫(yī)務部、護理部、麻醉科4 . 7 . 5 . 2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（）醫(yī)務部、護理部、麻醉科4 . & 4 . 3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科至接到急診科會診申 請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（）醫(yī)務部、急診科4 . 9 . 2 . 1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出 科符合指征，實行“危重程度評分”。（）醫(yī)務部、護理部、重癥醫(yī)學科4 . 9 . 1

6、. 1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試 行）的基本要求。（）醫(yī)務部、護理部、人力資源部、重癥醫(yī)學 科4 . 15 . 5 . 1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有 檢查、干預和改進措施。（）醫(yī)務部、藥劑科4 . 15 . 5 . 2根據(jù)指導原則結合本院實際情況制定“抗菌物臨床應用和管理實施細則”和醫(yī)務部、藥劑科、院感、檢驗科“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（）4. 15. 5. 3落實各類手術（特別是I類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（）醫(yī) 務 部、院 感、手 術 室4. 15. 5. 4加強抗菌藥

7、物購用管理。（）醫(yī) 務 部、藥 劑 科、紀 檢 監(jiān) 察 辦4醫(yī) 務部、藥 劑 科4. 15. 6. 2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（）醫(yī) 務 部、藥 劑 科4194醫(yī) 務 部、輸 血 科3. 19. 5. 1有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度及落實。醫(yī) 務 部、輸 血 科419541954醫(yī) 務 部、輸 血 科 醫(yī) 務 部、輸 血 科 院 感2034205醫(yī) 務 部 院 感、醫(yī) 務 部4. 20. 5. 2有多部門 共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）院 感、檢 驗 科、醫(yī) 務 部42053有院 感、醫(yī) 務 部、檢 驗 科4 . 27 .5 . 1米用衛(wèi)生部發(fā)布的疾

8、病分類ICD10與手術操作分類ICD9-CM -3 ,對出院病案進行分類編碼。（）病 案 信 息 與 統(tǒng)計 科、醫(yī) 務 部4. 27. 5. 2建立出院 病案信息的查詢系統(tǒng)。（）病 案 信 息 與 統(tǒng) 計 科、醫(yī) 務 部第五章護理管理與質量持續(xù)改進5. 3. 2 . 1優(yōu)質護理服務落實到位。（）護理部第五 組5. 3. 3. 1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供 適宜的護理服務。（）護理部第六章醫(yī)院管理6. 1. 2. 1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。（）醫(yī) 務 部、護 理 部第 六 組6. 1. 3. 1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等）， 具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（醫(yī) 務 部、護 理 部)6. 2 . 1. 2醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項 （三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，