城市規(guī)劃設(shè)計與建筑設(shè)計關(guān)系研究.docx

1、在城市建設(shè)之中， 城市規(guī)劃作為建設(shè)工程施工之中的設(shè)計和指揮 系統(tǒng)，對于城市規(guī)劃的高質(zhì)量完成以及城市建設(shè)項目的發(fā)展有很大的 推動作用。在當(dāng)前為我國的城市建設(shè)和發(fā)展之中， 建筑建設(shè)進度以及城市化 進程的逐漸加快， 我國的城市規(guī)劃設(shè)計需要與城市建筑的設(shè)計風(fēng)格想 匹配，以保證城市整體建筑風(fēng)格的統(tǒng)一。因此，在當(dāng)前的城市建設(shè)之中， 城市的規(guī)劃設(shè)計必須滿足當(dāng)前現(xiàn) 代化城市建設(shè)之中對于城市景觀以及城市建筑設(shè)計風(fēng)格的要求， 規(guī)劃 設(shè)計與建筑設(shè)計之間的關(guān)系已經(jīng)成為影響城市整體建筑質(zhì)量的額因 素。本文對城市規(guī)劃與建筑設(shè)計之間的關(guān)系進行了分析和介紹， 并就 當(dāng)前城市建設(shè)之中存在的問題提出了建議。城市規(guī)劃設(shè)計； 建筑設(shè)

2、計；關(guān)系 1 城市規(guī)劃與建筑設(shè)計的基本定 義 11 城市規(guī)劃設(shè)計城市規(guī)劃設(shè)計主要是指在城市建設(shè)過程之中對于 城市空間的劃分，時期可以滿足城市設(shè)施建設(shè)和城市發(fā)展的需求。在實際的城市建設(shè)內(nèi)的過程之中， 城市設(shè)計是在施工的計劃制定 之前就應(yīng)該開始進行， 適當(dāng)?shù)某鞘幸?guī)劃設(shè)計可以保證城市建設(shè)可以滿 足設(shè)計目的， 除此之外， 合理的城市規(guī)劃可以保證設(shè)施建設(shè)的過程之 中設(shè)施將埃森納赫的合理，不影響正常的城市生活。在實際設(shè)計工作之中， 城市規(guī)劃設(shè)計主要完成的是對于城市外觀、 產(chǎn)業(yè)建設(shè)發(fā)展、 社會設(shè)施建設(shè)、 政府辦公部分建設(shè)等幾方面的空間劃 分，這一設(shè)計過程主要是為了方便在實際建設(shè)過程之中建筑布局的方 便，只有

3、保證設(shè)施布局合理，不影響城市居民的正常生活，城市規(guī)劃 才能達到加快城市發(fā)展的目的。12 建筑設(shè)計城市建設(shè)之中的建筑設(shè)計的內(nèi)容包括對于建筑的外 形、結(jié)構(gòu)和使用方式的設(shè)計，在設(shè)計工作之中，設(shè)計人員一般會依據(jù) 城市規(guī)劃的具體目標(biāo)和空間規(guī)劃， 通過對建筑物的外形和面積進行符 合要求且美觀使用的設(shè)計， 以滿足城市規(guī)劃設(shè)計的基本目的， 提高城 市建設(shè)的質(zhì)量。建筑設(shè)計包括對于建筑工程的預(yù)算設(shè)計、 外形設(shè)計、 使用設(shè)計以 及結(jié)構(gòu)設(shè)計。預(yù)算設(shè)計又被稱作建筑工程預(yù)算編制，在工程項目的建設(shè)之中， 除了要保證建筑質(zhì)量的高度之外， 還要對建筑的建設(shè)造價進行高質(zhì)量 的編制和控制。合理的造價編制對于工程建設(shè)的效率和建設(shè)部門

4、的經(jīng)濟效益有 很大的作用。對于工程的施工部門淶水， 合理的預(yù)算造價編制可以在工程的投 招標(biāo)工作之中占據(jù)優(yōu)勢， 從而為施工部門獲取經(jīng)濟利益， 合理的造價 管理還可以對工程的設(shè)計和施工等步驟作出管理， 防治施工過程之中 由于不利因素而出現(xiàn)設(shè)計上的變更，防治不必要的經(jīng)濟和施工損失。同時，造價管理還會對施工材料等施工工程之中的花費進行控制， 使得施工部門獲取更大的經(jīng)濟利益。在預(yù)算的編制之中為了可以較為準(zhǔn)確的進行編制， 會對建筑的結(jié) 構(gòu)和外形進行初步的設(shè)計，以保證預(yù)算的準(zhǔn)確性。在設(shè)計的過程之中， 設(shè)計人員既要注意結(jié)構(gòu)外形上的美觀， 也要 了解建筑過程之中的消耗， 以避免出現(xiàn)為了復(fù)雜結(jié)構(gòu)的施工而使得施 工

5、企業(yè)的經(jīng)濟利益受損。2 城市規(guī)劃設(shè)計和建筑設(shè)計之間的關(guān)系 21 城市規(guī)劃對于建筑設(shè) 計起到指導(dǎo)作用在城市建設(shè)之中，城市規(guī)劃始終是處于指導(dǎo)地位。城市規(guī)劃決定建筑建設(shè)的地點以及空間大小， 建筑設(shè)計的具體風(fēng) 格也必須按照城市規(guī)劃的具體要求進行設(shè)計。在考慮到城市建設(shè)之中對于未來發(fā)展、 建筑大小、 城市綠化等因 素之后，城市規(guī)劃將對建筑的施工提出具體的一些規(guī)劃設(shè)計建議， 而 建筑的設(shè)計一定要滿足規(guī)劃要求，否則就可能破壞城市發(fā)展的規(guī)劃。城市規(guī)劃設(shè)計雖然對于建筑的設(shè)計工作起到一定的指導(dǎo)作用， 但 是在我國當(dāng)今的城市建設(shè)之中， 建筑設(shè)計工作在進行時往往具有一定 的彈性，即在滿足規(guī)劃的具體要求的情況之下， 各個

6、建筑的設(shè)計可以 在其所規(guī)定的空間范圍內(nèi)進行相對自由的設(shè)計。在我國的沿海地區(qū)之中， 由于城市發(fā)展的空間較大， 且經(jīng)濟發(fā)展 迅速，造成了城市化建設(shè)十分迅速。這些地區(qū)的城市建設(shè)就是使用這種彈性化的設(shè)計思路， 在滿足規(guī) 劃設(shè)計要求的情況之下，對建筑的外觀、結(jié)構(gòu)、綠化等因素進行組合 式、彈性化的設(shè)計工作，加快了該地區(qū)的城市化建設(shè)。22 建筑設(shè)計實現(xiàn)城市規(guī)劃內(nèi)容在城市建設(shè)部門對于城市未來的 建設(shè)規(guī)劃進行設(shè)計之后， 接下來要進行的就是對于建筑設(shè)計工作的完 成和施工企業(yè)的選擇。施工企業(yè)根據(jù)其設(shè)計和預(yù)算編制參與招標(biāo)， 進而對于施工項目進 行招標(biāo)。在這一過程之中較為考驗施工單位的設(shè)計能力， 其設(shè)計是否可以 在滿足

7、城市規(guī)劃設(shè)計要求的同時實現(xiàn)對于建筑外觀和結(jié)構(gòu)的高質(zhì)量 設(shè)計決定了城市建設(shè)的質(zhì)量和企業(yè)的經(jīng)濟利益。因此，規(guī)劃設(shè)計提出建設(shè)要求， 而建筑設(shè)計在滿足規(guī)劃要求的同 時對建筑的外觀和結(jié)構(gòu)進行設(shè)計， 影響著建筑的使用和美觀， 對于城 市建設(shè)質(zhì)量有很大影響。23 兩者互相推進城市的建設(shè)規(guī)劃設(shè)計的主要推動力是國家對于 城市發(fā)展的要求和城市人口增加對于城市居住建筑和使用建筑的需 求，其在設(shè)計之中主要需要考慮城市的可建設(shè)空間、 周邊環(huán)境等客觀 因素，在通過對以上因素的考慮之后， 城市規(guī)劃設(shè)計人員才可以進行 規(guī)劃要求的設(shè)計。在完成規(guī)劃設(shè)計之后， 城市建筑設(shè)計人員將作為建設(shè)的主要手段， 根據(jù)城市的規(guī)劃要求進行建筑的設(shè)

8、計， 城市建筑設(shè)計作為城市建設(shè)之 中的實現(xiàn)手段，主要是用于滿足人民生活要求和客觀環(huán)境之間的關(guān)系。城市規(guī)劃設(shè)計和建筑設(shè)計在城市建設(shè)之中處于一個循環(huán)平衡的 發(fā)展態(tài)勢之中， 規(guī)劃設(shè)計對建筑設(shè)計提出要求， 反過來建筑設(shè)計又作 為實現(xiàn)規(guī)劃的手段二不可或缺， 兩者互為輔助， 共同完成城市建設(shè)工 作。3 正確處理兩者關(guān)系的措施 31 注意城市規(guī)劃設(shè)計的合理性盡管 我國當(dāng)前的城市建設(shè)事業(yè)發(fā)展迅速， 但是，就歷史上各個發(fā)達國家城 市發(fā)展的經(jīng)驗來看，城市建設(shè)的進行必須按照一定的發(fā)展規(guī)律進行， 過快或是過慢的城市發(fā)展都會影響城市的正常建設(shè)， 進而引起城市的 惡性建設(shè)，影響正常的城市化進程。因此，為了我國城市化建設(shè)的

9、正常進行，避免不必要的經(jīng)濟損失， 城市建設(shè)部門的工作人員要注意在建設(shè)規(guī)劃設(shè)計之中對建筑的空間 布置進行科學(xué)的設(shè)計，以避免出現(xiàn)影響人民正常生活的現(xiàn)象。在我國當(dāng)前的城市建設(shè)之中，經(jīng)濟的快速發(fā)展造成了城市人口的 大量增加，這就要求城市建設(shè)部門對于增加的外來人口提供居住場所， 過多的臨時住房建設(shè)擠壓了城市空間，給城市的交通帶來了極大的壓 力。隨著時代的發(fā)展和城市產(chǎn)業(yè)的逐漸擴大， 大量的非常駐人員比如 農(nóng)村在城市的務(wù)工人員等外來人口大量涌入， 給城市的建筑行業(yè)的管 理和正常進行帶來了很大的壓力，在發(fā)展較好的城市之中的建筑空間 擁堵現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。建設(shè)規(guī)劃設(shè)計的不合理就會影響城市的正常布局， 進而破壞城市

10、之中居民的正常生活和城市秩序。在實際的設(shè)計之中，規(guī)劃人員要注意在設(shè)計開始之前對城市之中 的交通情況以及正常的城市生產(chǎn)活動進行一定的調(diào)查， 保證城市的進 一步建設(shè)不會影響正常的人民生活。同時，在規(guī)劃設(shè)計之中應(yīng)該避免新建設(shè)的建筑對于當(dāng)前建筑布局 的影響，商業(yè)區(qū)預(yù)計人口密集區(qū)應(yīng)該避免進行新建筑的施工，防治出現(xiàn)安全事故，保證人民安全的生活。除了建筑的空間布局會影響人民群眾的生活以及交通狀況之外，規(guī)劃的主要內(nèi)容還包括對于城市綠化情況的設(shè)計。盡管新建筑的建設(shè)是為了進一步推進城市化進程， 但是為了我國 生態(tài)環(huán)境的改善和城市環(huán)境的優(yōu)化，城市綠化進程必須繼續(xù)進行。在城市規(guī)劃設(shè)計之中要進行城市綠化設(shè)計， 應(yīng)該從建

11、筑的綠色耗 能以及城市的綠化兩方面進行。在綠化上，規(guī)劃設(shè)計人員可以選擇在城市的空間充裕地段進行率 木以及草坪的建設(shè)，增加城市的綠化面積，提升城市環(huán)境質(zhì)量。綠色建筑的設(shè)計理念在實際的使用過程之中一般分為對于建筑 能源的低碳設(shè)計和建筑材料的合理選擇。當(dāng)前國家正處于能源緊缺的狀態(tài)，人們的節(jié)能低碳思想也開始逐 漸被重視。節(jié)能建筑的使用對于我國能源緊缺的現(xiàn)今狀況具有一定的緩和作用，與此同時，國家應(yīng)及時掌握并制定新能源的結(jié)構(gòu)調(diào)整策略，開 展新能源運用開發(fā)等有效活動。我們堅信，伴隨新能源在節(jié)能建筑與節(jié)能設(shè)計方向的逐步深入研 究與廣泛利用，我國當(dāng)前的生態(tài)和能源危機必將得到極大改善。低碳建筑的設(shè)計施工可以使建筑

12、的能源消耗和碳排放量得以有效的降低，并且對于建筑的環(huán)境也有很大的改善作用。通過建筑的節(jié)能低碳施工，建筑之中的廢棄廢水等廢棄物的排放 可以有效的減少，最終使我國的生態(tài)環(huán)境得到改善。由于能源緊缺情況的逐漸嚴(yán)重，減少能耗成為當(dāng)前社會建設(shè)的重要要求，減少能耗，保證國家發(fā)展成為社會建設(shè)中的主流觀點在建筑行業(yè)之中，對于節(jié)能減排的要求也越來越緊迫，因此，低 碳節(jié)能建筑的建設(shè)應(yīng)該被重視起來。除了對于設(shè)計的要求之外，規(guī)劃設(shè)計人員還應(yīng)該承擔(dān)對于建筑行 為的監(jiān)督工作。施工管理對于建筑項目的高質(zhì)量的完成有很大的意義， 在質(zhì)量管 理工作之中，規(guī)劃人員可以選擇不同的監(jiān)督方式來進行。在當(dāng)前的質(zhì)量管理之中，規(guī)劃人員需要管理工

13、程的施工進度和施 工質(zhì)量，施工進度的管理一般使用對比法進行。對比法可以根據(jù)實際施工計劃的不同來劃分， 可以分為橫道圖檢 查以及網(wǎng)絡(luò)圖檢查。橫道圖檢查一般是指在工程的建設(shè)計劃之中使用直線式的建設(shè) 計劃來對工程的各個階段進行劃分，在這類進度管理之中，施工單位 要嚴(yán)格按照施工計劃來安排各個階段的施工。由于施工計劃呈現(xiàn)為直線性，說明建設(shè)部門對于工程的進行有著 較為準(zhǔn)確的了解在施工之中，規(guī)劃人員可以根據(jù)工程情況進行較為自 由的選擇。而在質(zhì)量控制過程之中，規(guī)劃人員要遵守管理之中的原則， 質(zhì)量 控制、進度控制和投資控制是建筑項目的施工控制之中極為重要的三 個方面。建筑項目質(zhì)量控制的好壞也能決定項目的成功與否

14、， 質(zhì)量控制的 程度低，會造成建筑質(zhì)量問題，進而對建筑的工期和產(chǎn)出質(zhì)量造成嚴(yán)重的后果。質(zhì)量控制過于嚴(yán)格， 又會拖延項目的工期， 可能使項目無法按時 完工，甚至影響投資費用。因此，在建筑項目的質(zhì)量控制之中， 建設(shè)部門應(yīng)當(dāng)針對項目的類 型以及規(guī)模，確定具體的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。32 提倡建筑設(shè)計綠色化在當(dāng)前的社會建設(shè)過程之中，綠色建筑 設(shè)計的基本目的是減少人民生活過程之中的資源消耗以及對建設(shè)和 裝修過程進行綠色化的改善，因此，在實際的應(yīng)用過程中，設(shè)計人員 在以綠色設(shè)計理念對建筑設(shè)計和建造過程進行優(yōu)化時， 要注意以資源 的合理使用作為設(shè)計的基本理念， 在設(shè)計的過程之中時刻注意對建筑 資源的循環(huán)使用。設(shè)計上的資

15、源循環(huán)使用主要是指在建設(shè)的過程之中控制工程的 建設(shè)成本， 要求施工部門進行科學(xué)的預(yù)算編制以及建筑設(shè)計， 在預(yù)算 的過程之中合理選擇建筑材料， 在保證質(zhì)量的同時滿足對于資源的循 環(huán)利用，實現(xiàn)資源的節(jié)約和合理使用。現(xiàn)代社會的建筑在建設(shè)使用的過程之中提高對于建筑資源和能 源都有較大的依賴以及使用量， 在當(dāng)前我國的資源缺乏的發(fā)展環(huán)境之 下，傳統(tǒng)的建筑建設(shè)過程顯然不利于我國社會的可持續(xù)發(fā)展。因此，為了保證未來我國社會可以保持相對平穩(wěn)的發(fā)展速度， 我 國應(yīng)該在城市建筑的設(shè)計之中將對于建筑資源和居住能源的高消耗 量逐漸降低，提高資源的利用效率， 實現(xiàn)與自然環(huán)境的和諧友好發(fā)展。在實際的設(shè)計之中， 資源的循環(huán)使

16、用要求可以通過對于廢舊建筑 材料的在制造以及再利用來進行，減少對于資源的依賴。而當(dāng)前的建筑建設(shè)過程之中最為主要的消耗為能源的消耗， 因此， 在實際的建設(shè)設(shè)計過程之中應(yīng)該對建筑的耗能過程進行深度的優(yōu)化。除了資源以及能源的利用不合理之外， 在當(dāng)今的建筑建設(shè)和裝修 過程之中存在的一大問題就是建筑材料對于居民的身體健康造成了 影響。隨著國家經(jīng)濟的不斷發(fā)展， 家庭裝修已經(jīng)成為人民對于住宅的硬 性要求之一，家裝行業(yè)也成為國內(nèi)發(fā)展極快的行業(yè)之一。但是，家裝帶來了住宅內(nèi)室內(nèi)空氣和環(huán)境的污染， 隨著裝修的進 行，不利于人身體健康的建筑材料和裝飾材料等等化學(xué)產(chǎn)品逐漸進入 室內(nèi)，使得室內(nèi)的環(huán)境在裝修的過程之中會存在

17、大量的影響住戶人體 健康的有毒有害的化學(xué)物質(zhì)， 目前，根據(jù)我國空氣檢查部門對于室內(nèi) 污染物的調(diào)查，在經(jīng)過室內(nèi)裝修之后，內(nèi)部的污染物包括甲醛、苯、 甲苯以及乙苯等多種污染性化合物， 各項污染物的濃度均超過安全線， 在居住過程之中會對居民的身體健康造成很大的影響。這就要求建筑的設(shè)計人員在設(shè)計過程之中要保證住戶的生民健 康，綠色設(shè)計必須立足于住戶的健康居住的基礎(chǔ)之上。4結(jié)語城市規(guī)劃設(shè)計與建筑設(shè)計呈現(xiàn)相互促進的發(fā)展態(tài)勢，對于 我國城市化的進程有著極大的推動作用， 在未來的城市建設(shè)之中， 建 設(shè)人員應(yīng)該處理好兩者之間的平衡，進一步促進我國城市發(fā)展。作者岳欣單位河北大成建筑設(shè)計咨詢有限公司參考文獻 1 宋

18、超 芻議城市規(guī)劃設(shè)計與建筑設(shè)計的關(guān)系 科技展望 ,2015202 鄧博試論城市規(guī)劃設(shè)計與建筑設(shè)計的關(guān)系 山西建筑 ,2015233 胡永峰, 賈 博城市規(guī)劃設(shè)計與建筑設(shè)計的關(guān)系淺析 科技展望 ,2015024 馬克 強探討城市規(guī)劃設(shè)計與建筑設(shè)計的關(guān)系 黑龍江科技信息 ,201336本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得

19、性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)

20、、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰

21、；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2

22、/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP1近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂

23、了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最

24、終達到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危

25、險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常

26、伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在

27、成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。

28、軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機械通氣

29、。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。P

30、CP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原