缺血性腦卒中分類分型

1、缺血性腦卒中分類分型一、根據(jù)缺血時(shí)間分型 (1) 短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性 腦缺血發(fā)作 (transient ischemic attack ， TIA) ：癥狀、體征持 續(xù)時(shí)間 <24h 。(2) 可逆性缺血性神經(jīng)功能損害 可逆性缺血性神經(jīng)功能 損害 (reversible ischemic neurological deficit ， RIND) ：癥狀、 體征持續(xù) >24h ， <3 周。(3) 小卒中 (minor stroke) ：癥狀、體征持續(xù) <1 周。(4) 大卒中 (major stroke) ：癥狀、體征持續(xù) >1 周。根據(jù)缺血時(shí)間分型的方法始

2、于 CT 問(wèn)世之前， 曾廣泛應(yīng)用于 臨床，由于此方法需在患者發(fā)病后數(shù)周方能完成分型，對(duì)發(fā) 病幾小時(shí)內(nèi)的早期患者無(wú)診斷價(jià)值，故有其局限性；同時(shí)小 卒中與大卒中分型的臨床意義也不十分明確。二、根據(jù)影像學(xué)改變分型 (1)梗死灶面積 <1 5 cm 為腔隙 性梗死 (1acunarinfarcts ， LACI) 。梗死灶面積1. 53 cm為小梗死。(3) 梗死灶面積 >3 cm 為大梗死。(4) CT 檢查未見(jiàn)相應(yīng)的低密度改變者為陰性。在多數(shù)情況下， 患者發(fā)病數(shù)天后其 CT 檢查才能清楚地 顯示出病灶范圍，故對(duì)超早期患者進(jìn)行準(zhǔn)確的影像學(xué)分型較 為困難。三、根椐病因分型目前，在臨床試驗(yàn)和

3、臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的卒中分型 系統(tǒng)是 TOAST 分型 1 ，該分型中沿用的概念主要來(lái)源于哈 佛卒中登記分型 2 和美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病與卒中研究所卒中 數(shù)據(jù)庫(kù) 3 的分型標(biāo)準(zhǔn)。后期的 SSS-TOAST45 和韓國(guó)改良 TOAST分型6在原來(lái)TOAST分型基礎(chǔ)上對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和 小動(dòng)脈閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良和優(yōu)化。但上述所有分型 均忽視了穿支動(dòng)脈粥樣硬化疾病，也沒(méi)有哪個(gè)分型再將大動(dòng) 脈粥樣硬化所致缺血性卒中的病理生理機(jī)制進(jìn)一步分類，故 我國(guó)的高山教授、王擁軍教授也提出了 CISS 分型7對(duì)其進(jìn) 行了進(jìn)一步完善。 在此我們只介紹 TOAST 分型和 CISS 分型TOAST 分型將缺血性卒中

4、分為分為以下五種亞型：(一) 大動(dòng)脈粥樣硬化型 (large artery atherosclerosis):具有顱 內(nèi)、顱外大動(dòng)脈或其皮質(zhì)分支因粥樣硬化所致的明顯狹窄 (>50 )，或有血管堵塞的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)。(1) 臨床表現(xiàn)： 包括如失語(yǔ)、忽視、意識(shí)改變及運(yùn)動(dòng)障礙 等皮質(zhì)損害，或腦干、小腦損害體征； 間歇性跛行、同一 血管支配區(qū)域的 TIA 、頸部血管雜音或搏動(dòng)減弱等 病史支持 該亞型的診斷。(2) 頭部影像學(xué) (CT 或 MRI) 表現(xiàn)：大腦皮質(zhì)、 腦干、小 腦或半球皮質(zhì)下梗死灶直徑 >1 5 cm。(3) 輔助檢查：頸部 血管彩色超聲或數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示

5、，顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄>50 %，但應(yīng)排除心源性栓塞的可能。若頸部血管彩色超聲或血管造影無(wú)異常所 見(jiàn)或改變輕微，則該型診斷不能確立。(二 ) 心源性栓塞型 (cardioembolism) ： 由來(lái)源于心臟的栓子 致病。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)同大動(dòng)脈粥樣硬化型。若患者 于發(fā)病前有 1 根以上血管所支配區(qū)域的 TIA 或腦卒中， 或存 在系統(tǒng)性栓塞，則支持心源性栓塞型的診斷，應(yīng)可以確定至 少有一種栓子是來(lái)源于心臟。 應(yīng)排除大動(dòng)脈粥樣硬化所致 的栓塞或血栓形成。對(duì)于存在心源性栓塞中度危險(xiǎn)因素且無(wú) 其他病因的患者，應(yīng)定為“可能”心源性栓塞。(三 ) 小動(dòng)脈閉塞型 (small-artery oc

6、clusion) ： 此亞型在其他分型方法中被稱為腔隙性梗死。臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征，包 括純運(yùn)動(dòng)性 卒中、純感覺(jué)性卒中、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì) 失調(diào)輕偏癱綜合征、 構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征等，無(wú)大腦 皮質(zhì)受累的表現(xiàn)。有高血壓、 糖尿病病史者支持該型診斷。 CT 或 MRI 檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或腦干、皮質(zhì)下梗死灶直徑 <1 . 5 cm。若患者有潛在的心源性栓子或同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄 >50 ，可排除該亞型診斷。（四） 有其他明確病因型 （stroke of other determined cause） ： 除 外以上 3 種明確的病因，由其他少見(jiàn)病因所致的腦卒中。如 凝血障礙性疾病，

7、血液成分改變 （紅細(xì)胞增多癥 ），各種原因 引起的血管炎 （結(jié)核、鉤體病、梅毒等），血管畸形 （動(dòng)-靜脈畸 形、煙霧病等 ）。臨床和影像學(xué)表現(xiàn)為急性缺血性腦卒中， 輔 助檢查可提示有關(guān)病因。但應(yīng)排除心源性栓塞型和大動(dòng)脈粥 樣硬化型。（五 ） 不明原因型 （stroke of undetermined cause） ：（ 1 ）經(jīng)全面檢 查未發(fā)現(xiàn)病因者。 （2）輔助檢查不完全者。 （3）存在兩種 或多 種病因，不能確診者。CISS 分型 7 ：（圖 1 、圖 2 和圖 3 ）一） 大動(dòng)脈粥樣硬化（ LAA ）：包括主動(dòng)脈弓和顱內(nèi) / 顱 外大動(dòng)脈粥樣硬化。1. 主動(dòng)脈弓粥樣硬化 ： 1 ）急性多

8、發(fā)梗死病灶，特別是累 及雙側(cè)前循環(huán)和 / 或前后循環(huán)同時(shí)受累； 2 ）沒(méi)有與之相對(duì) 應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄 50% ）的證據(jù)；3 ）沒(méi)有心源性卒中（CS）潛在病因的證 據(jù)； 4 ）沒(méi)有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、 凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù)； 5 ）存在潛在病因的主動(dòng) 脈弓動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)高分辨 MRI/MRA 和 / 或經(jīng)食道 超聲證實(shí)的主動(dòng)脈弓斑塊 4mm和/或表面有血栓）。2 顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化 ：1 ）無(wú)論何種類型梗死灶 （除 外了穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶） ，有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥 樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄 50% ）o 2 ）對(duì)于穿

9、支動(dòng)脈 區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動(dòng)脈有粥 樣硬化斑塊（ HR-MRI ）或任何程度的粥樣硬化性狹窄 （ TCD 、 MRA 、CTA 或 DSA）；3 ）需排除心源性卒中； 4 ）排除其他可能的病因。（二）心源性卒中（ CS） ：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1 .急性多發(fā)梗死灶， 特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近 的包括皮層在內(nèi)的梗死灶； 2 .無(wú)相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化 證據(jù)； 3 .不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管 炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等； 4.有心源性卒中證據(jù)； 5.如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不 能排除，則考慮為可能的心源性

10、。 心源性卒中的潛在病因包括：二尖瓣狹窄，心臟瓣膜置換， 既往 4 周內(nèi)的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤， 任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房顫或房撲、伴有或不伴有超 聲自發(fā)顯影或左房栓子，病竇綜合癥，擴(kuò)張性心肌病，射血 分?jǐn)?shù)<35% ,心內(nèi)膜炎，心內(nèi)腫物，伴有原位血栓的卵圓孔 未閉（ PFO ），在腦梗死發(fā)生之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓 形成的卵圓孔未閉（ PFO ）。（三）穿支動(dòng)脈疾?。?PAD） ：由于穿支動(dòng)脈口粥樣硬化 或小動(dòng)脈纖維玻璃樣變所導(dǎo)致的急性穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死 灶稱為穿支動(dòng)脈疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.與臨床癥狀相吻合的發(fā) 生在穿支動(dòng)脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大?。?

11、2 . 載體動(dòng)脈無(wú)粥樣硬化斑塊 （HR-MRI ）或任何程度狹窄 （TCD 、 MRA、CTA或DSA）。3.同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈有易損斑 塊或 >50% 的狹窄，孤立穿支動(dòng)脈急性梗死灶歸類到不明 原因（多病因） ；4 .有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動(dòng)脈區(qū)梗 死灶歸類到不明原因（多病因） ；5 .排除了其他病因。四）其他病因（ OE） ：存在其他特殊疾?。ㄈ缪芟嚓P(guān) 性疾病、感染性疾病、遺傳性疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管炎 等）的證據(jù)，這些疾病與本次卒中相關(guān)，且可通過(guò)血液學(xué)檢 查、腦脊液（ CSF ）檢查以及血管影像學(xué)檢查證實(shí)，同時(shí)排 除了大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性。（五）病因不確定

12、（ UE） ： 1. 未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性 卒中的病因。 2. 多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定 哪一種與該次卒中有關(guān) 3.無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因， 或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)， 除非再做更深入的檢查。 4. 查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病 因。圖一、心源性、大動(dòng)脈粥樣硬化和穿支動(dòng)脈疾病圖二、穿支動(dòng)脈疾病示意圖圖三、 CISS 全貌 四、根據(jù)臨床表現(xiàn)分型：牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃( oxfordshire community stroke project, OCSP )分型： 以原發(fā)性腦卒中所致 的最顯著神經(jīng)功能缺損時(shí)的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，將急性缺血性 腦卒中分為 4 個(gè)

13、亞型。(一 )完全前循環(huán)梗死 (total anterior circulationinfarcts ， TACI) ：該型患者的臨床表現(xiàn)類似于完全性大腦中動(dòng)脈綜合 征。臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征： (1)對(duì)側(cè)肢體偏癱。下列 3 個(gè)部位中 至少有 2 個(gè)部位 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和 (或)感覺(jué)障礙，諸如面部、一側(cè) 上肢及一側(cè)下肢。 (2)有對(duì)側(cè)同向偏盲。 (3)高級(jí)大腦功能障 礙。如失語(yǔ)、視空間 障礙、計(jì)算力障礙、朗讀困難、書(shū)寫(xiě) 困難及意識(shí)障礙等。如果患者存在意識(shí)障礙而不能進(jìn)行腦的 高級(jí)功能檢查及視野檢查時(shí)，則假定其存在上述這些缺陷。(二)部分前循環(huán)梗死 (partial anterior circula tion

14、 infarcts ， PACI) ：此類型患者的腦損害不如 TACI 廣泛，一般僅有 TACI 三聯(lián)征中的兩項(xiàng)，或僅有高級(jí)大腦功能障礙或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損 較 TACI 局限。臨床可有以下任何一種表現(xiàn)： (1)運(yùn)動(dòng)和 (或 ) 感覺(jué)缺損 + 偏盲。 (2)運(yùn)動(dòng)和 (或 )感覺(jué)缺損 +高級(jí)大腦功能障 礙。(3)高級(jí)大 腦功能障礙 +偏盲。 (4)純運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙， 但 較腔隙性梗死局 限 (如單癱 )。(5) 單純性高級(jí)大腦功能障礙。若多種神經(jīng)功能缺 損同時(shí)存在，則必須為來(lái)自于同側(cè)半球 損害。(三)后循環(huán)梗死 (posterior circulation infarcts POCI) ：臨床 表現(xiàn)為各種程度的椎一基底動(dòng)脈綜合征： (1)同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓 及對(duì) 側(cè)運(yùn)動(dòng)和 (或)感覺(jué)障礙 (交叉性損害 )。(2)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)和 ( 或) 感覺(jué) 障礙。 (3)眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙 (水平或垂直 )。 (4)小腦功 能障礙 但不伴同側(cè)長(zhǎng)束體征 (如共濟(jì)失調(diào)輕偏癱 )。(5)孤立性 偏盲或皮質(zhì)盲。(四 ) 腔隙性梗死： (1)無(wú)視野缺損、無(wú)高級(jí)大腦功能障礙。 (2)臨床表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性卒中純運(yùn)動(dòng)性卒中(puremotor stroke ，PMS) ，純感覺(jué)性卒中 純感覺(jué)性卒中純運(yùn)動(dòng)性卒中 純感覺(jué) (pure sensorystroke, PSS),感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中 (sensorimo