甘肅省胃癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案

1、附件4甘肅省胃癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案胃癌早診早治項(xiàng)目在甘肅省武威市進(jìn)行。在40-69歲的人群中，應(yīng)用血清生物標(biāo)志物-胃蛋白酶原(pg）檢測(cè)和問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合的手段作為初篩，進(jìn)一步以胃鏡檢查及活檢病理確診胃癌及癌前病變患者。所有的胃癌及癌前病變?cè)\斷均以組織病理為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)確診的胃癌及癌前病變患者進(jìn)行治療。同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)一步完善篩查方案。具體篩查人數(shù)：武威項(xiàng)目點(diǎn)篩檢2500人。工作指標(biāo)要求：篩查任務(wù)完成率100%；順應(yīng)性70%；早診率50%；治療率80%；診斷及治療時(shí)效達(dá)標(biāo)率95%。注：1. 任務(wù)完成率=實(shí)際篩查人數(shù)/任務(wù)數(shù)；2. 順應(yīng)性=目標(biāo)人群實(shí)際篩查人數(shù)/目標(biāo)人群應(yīng)篩查人數(shù)；3. 早診率=（高

2、級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤+早期癌）/高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤及以上病變；4. 治療率=實(shí)際治療例數(shù)/應(yīng)治療例數(shù)；5. 診斷時(shí)效達(dá)標(biāo)率=（活檢至病理報(bào)告1月者）/病理報(bào)告數(shù)；6. 治療時(shí)效達(dá)標(biāo)率=（病理報(bào)告至治療1月者）/實(shí)際治療例數(shù)；7. 早期胃癌：癌組織僅限于粘膜層或粘膜層和粘膜下層，不管淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。第一節(jié) 技術(shù)方案一、人群的選擇（一）隊(duì)列的建立 本項(xiàng)目是以人群為基礎(chǔ)的胃癌早診早治工作，項(xiàng)目開(kāi)展前要明確篩查人群以及對(duì)照人群，以便對(duì)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)。建議從當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)戶(hù)籍部門(mén)獲得目標(biāo)人群、對(duì)照人群的總?cè)丝诓⒔?shù)據(jù)庫(kù)，隨之開(kāi)展項(xiàng)目覆蓋的縣（區(qū)，鄉(xiāng)）全人群的全死因監(jiān)測(cè)。在全死因監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)做好腫瘤發(fā)病及死

3、亡登記。腫瘤的發(fā)病及死亡登記按照中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。（二）篩查人群的選擇 采取整群抽樣的方法，確定胃癌發(fā)病率較高的鄉(xiāng)或村人口作為篩查人群，完成全人口注冊(cè)登記。開(kāi)展胃癌防治知識(shí)宣傳，提高胃癌防治知識(shí)的知曉率。篩查人群中符合項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象參加篩查的順應(yīng)性不低于70%，治療率不低于應(yīng)治療人數(shù)的80%。如果40-69歲的高危人群約占總?cè)丝诘?3%，按照人群依從率為70%計(jì)算，如每個(gè)現(xiàn)場(chǎng)每年篩查1500人，篩查組覆蓋的總?cè)丝谥辽賾?yīng)為6494人。二、篩查程序(一) 知情同意所有篩查對(duì)象都必須履行知情同意程序。該程序包括兩部分：首先召集篩查對(duì)象，集中宣講篩查的目的、意義以及參加篩查的獲益

4、和可能帶來(lái)的危險(xiǎn)，宣讀知情同意書(shū)，回答問(wèn)題。然后由專(zhuān)人單獨(dú)向每一個(gè)篩查對(duì)象說(shuō)明篩查的相關(guān)情況，進(jìn)一步回答不明白的問(wèn)題，最后在自愿的原則下簽署知情同意書(shū)（第三節(jié)）。（二）流行病學(xué)調(diào)查簽署了知情同意書(shū)的篩查對(duì)象接受基線(xiàn)信息調(diào)查。基線(xiàn)信息調(diào)查包括健康知識(shí)調(diào)查、胃癌危險(xiǎn)因素調(diào)查以及醫(yī)院診治情況調(diào)查三部分，統(tǒng)一由事先完成專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行。所有正式調(diào)查進(jìn)行之前，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以便熟悉調(diào)查項(xiàng)目，了解調(diào)查過(guò)程中可能出現(xiàn)的其它問(wèn)題，及時(shí)向癌癥早診早治項(xiàng)目專(zhuān)家組反映?；€(xiàn)信息調(diào)查是評(píng)價(jià)項(xiàng)目績(jī)效的基準(zhǔn)，十分重要。健康知識(shí)調(diào)查主要包括癌癥的綜合知識(shí)和胃癌的防治知識(shí)兩部分。癌癥防治知識(shí)基線(xiàn)調(diào)查

5、應(yīng)該在早診早治工作正式開(kāi)展前完成，以便準(zhǔn)確了解開(kāi)展早診早治前當(dāng)?shù)厝罕姷慕】抵R(shí)情況（表3-3）。危險(xiǎn)因素調(diào)查主要包括個(gè)人基本信息、胃病史和胃癌家族史、相關(guān)危險(xiǎn)因素以及簡(jiǎn)單的健康體檢（表3-4）。具有下列兩種情況之一者可直接進(jìn)行胃鏡檢查： 有明顯的上消化道癥狀或病史（例如有經(jīng)常性上腹疼或不適、反酸、噯氣、嘔吐、體重減輕等）。 有胃癌家族史，并自愿接受胃鏡檢查者。以上基本信息基線(xiàn)調(diào)查表中的每一個(gè)項(xiàng)目，嚴(yán)格按照編碼說(shuō)明進(jìn)行調(diào)查和填寫(xiě)。每天完成的調(diào)查表，要求隨機(jī)抽取10%進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查參加各項(xiàng)目檢查的符合率不得低于90%（見(jiàn)表3-7）。資料要求兩遍錄入，然后以原始調(diào)查表為標(biāo)準(zhǔn)，校對(duì)兩遍錄入的數(shù)據(jù)后，整

6、理成最終數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)上報(bào)時(shí)要求同時(shí)上報(bào)字段及編碼說(shuō)明文件。（三）血清學(xué)初篩本方案是通過(guò)測(cè)定血清pg含量進(jìn)行胃癌初篩的方法。血清pg值低者可判定為胃黏膜萎縮性病變。胃黏膜萎縮性病變是一種可稱(chēng)作胃粘膜老化的狀態(tài)，除胃粘膜變薄、消化功能低下外，也易于在此基礎(chǔ)上發(fā)生胃癌前病變及胃癌。pg結(jié)果陽(yáng)性者應(yīng)接受胃鏡檢查，以便進(jìn)一步確診。pg法可以檢查胃粘膜的功能狀態(tài)，但不能診斷全部的胃疾病，因此結(jié)果陰性者尚需結(jié)合自覺(jué)癥狀隨訪(fǎng)監(jiān)控。以下因素可以影響血清pg結(jié)果：正在接受食管、胃及十二指腸疾病治療；正在服用ppi等抑酸藥（抑酸劑，胃、十二指腸潰瘍和返流性食管炎治療用藥）；作過(guò)胃部手術(shù)和腎功能不全等。上述情況可直

7、接進(jìn)行胃鏡檢查。血清學(xué)初篩判別值如下：pgi70ug/l，pgi/ii比值7。該判別值在應(yīng)用中可根據(jù)不同人群作適當(dāng)調(diào)整。（四）胃鏡檢查胃癌篩查最終依靠胃鏡/活檢病理診斷。胃鏡醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后承擔(dān)篩查工作。胃鏡檢查過(guò)程中，應(yīng)全面觀察胃部，參照“中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)”（2006，上海）及 “早期胃癌分型”（2002，巴黎）進(jìn)行診斷?？梢刹∽兲庍m當(dāng)加取活檢。胃內(nèi)窺鏡器械消毒工作十分重要，其清洗消毒必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004100號(hào)文件規(guī)定的內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）進(jìn)行。1.胃鏡檢查前的準(zhǔn)備（1） 檢查前患者禁食、禁水6小時(shí)以上，有梗阻或不全梗阻癥狀的患者應(yīng)提

8、前禁食1天，必要時(shí)應(yīng)洗胃。（2） 檢查前應(yīng)向患者做好解釋工作、消除病人的恐懼感，囑其平靜呼吸，不要摒氣，避免不必要的惡心反應(yīng)。（3） 有條件者，檢查前10分鐘給予去泡劑(如西甲硅油、二甲硅油)口服，以去除胃內(nèi)黏液與氣泡。（4） 檢查前5分鐘給予1%利多卡因5-6ml含服，或咽部噴霧麻醉。（5） 麻醉:有條件的地區(qū)和人群,可以使用鎮(zhèn)靜或無(wú)痛胃鏡 (清醒鎮(zhèn)靜的方法)。2.檢查程序（1） 患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。（2） 經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食管上端開(kāi)始循腔進(jìn)鏡，依次觀察食管、賁門(mén)、胃體、胃竇、幽門(mén)、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時(shí)依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門(mén)、食管

9、退出。依次全面觀察，應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身，屈曲鏡端及倒轉(zhuǎn)鏡身等方法，觀察上消化道全部，尤其是各胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，觀察粘膜色澤、光滑度、粘液、蠕動(dòng)及內(nèi)腔的形狀等。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位及范圍，并詳細(xì)在記錄表上記錄。胃鏡檢查正常部位的觀察及拍照記錄請(qǐng)參照正常胃部?jī)?nèi)鏡所見(jiàn)及標(biāo)準(zhǔn)照片。3.胃鏡診斷輔助技術(shù)（1）靛胭脂染色常規(guī)胃鏡檢查完成后，進(jìn)鏡至胃竇部位，從活檢管道插入噴管，用20ml注射器抽取20 ml靛胭脂(0.2%)，由胃竇至胃體、賁門(mén)依次噴灑，進(jìn)行染色輔助觀察。染色前應(yīng)注意清洗胃黏膜表面黏液，噴灑時(shí)盡量使染色劑在胃黏膜上涂布均勻，沖洗后進(jìn)行觀察。正常胃黏膜的小區(qū)清晰可見(jiàn)，胃底腺黏

10、膜小區(qū)呈現(xiàn)為：規(guī)則、厚、有光澤、淡紅色。幽門(mén)腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：不規(guī)則、薄、暗淡黃色。異常胃黏膜區(qū)域，染色劑將出現(xiàn)異常沉積，使得該部位染色加重，著色區(qū)呈現(xiàn)不均勻變化(即陽(yáng)性所見(jiàn))，病變區(qū)域與周?chē)＝M織境界明顯。當(dāng)視野不清或病變部位染色效果不佳時(shí)，可以即刻沖洗后再次染色，以獲得理想的染色效果。對(duì)病變部位進(jìn)行拍照記錄后，活檢。操作結(jié)束前吸凈殘留靛胭脂。0.2%靛胭脂制法：靛胭脂1克加500 ml蒸餾水，振蕩搖勻，使之充分溶解。靛胭脂易氧化，配制后應(yīng)盡快使用，避免長(zhǎng)期存放。（2）放大內(nèi)鏡(有條件者可使用)放大內(nèi)鏡直接觀察胃黏膜表面形態(tài)，根據(jù)胃小凹形狀及表面血管形態(tài)可準(zhǔn)確鑒別病變良惡性，與染色劑配合使

11、用效果更好。4.活檢（1）如果經(jīng)內(nèi)鏡觀察和染色觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶。則常規(guī)于以下部位各取活檢1塊：胃竇小彎(距幽門(mén)約23cm)，胃竇大彎(距幽門(mén)約23cm )，胃體小彎(距胃角近側(cè)4cm)、胃體大彎(距賁門(mén)約8m胃體中部)，胃角。參照“中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)”（2006，上海）（2）如果在胃黏膜或賁門(mén)區(qū)黏膜發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性或可疑病灶，應(yīng)咬取活檢，咬取塊數(shù)視病灶大小而定，病灶大而可疑，可適當(dāng)增加塊數(shù)，標(biāo)本塊數(shù)要求可按如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：病變1cm，取標(biāo)本數(shù)2塊；病變2cm，取標(biāo)本數(shù)3塊；病變3cm，取標(biāo)本數(shù)4塊。標(biāo)本盡量足夠大，深度達(dá)黏膜肌層。（3）如發(fā)現(xiàn)多處散在病灶，應(yīng)盡可能將可疑病灶均咬取活檢。（4）不同部

12、位標(biāo)本分別存放于不同標(biāo)本瓶中。5.器械消毒內(nèi)鏡清洗消毒嚴(yán)格按照衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004100號(hào)文件規(guī)定的內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004版)進(jìn)行。6.內(nèi)鏡檢查質(zhì)量控制胃鏡檢查質(zhì)量對(duì)于早期胃癌的發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。因此在培訓(xùn)過(guò)程中，胃鏡檢查醫(yī)師完成每一例胃鏡檢查時(shí)，專(zhuān)家及質(zhì)控人員均要對(duì)本項(xiàng)檢查進(jìn)行評(píng)分，以確定胃鏡檢查的質(zhì)量，逐步提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率。7.早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)及分型（1）早期胃癌內(nèi)鏡下分型根據(jù)2002年巴黎分型，早期胃癌即type-0型胃癌，根據(jù)病變的形態(tài)特征可分為息肉狀及非息肉狀兩大類(lèi)。息肉狀病變?cè)趦?nèi)鏡中表現(xiàn)為形態(tài)隆起高于其周?chē)衬ぃ中g(shù)標(biāo)本顯示其隆起高度超過(guò)周?chē)つず穸鹊膬杀?2.5mm)

13、。此型尚可分為有蒂及無(wú)蒂兩類(lèi)，通常以0-p及0-s表示。非息肉狀病變可分為平坦型和凹陷型兩大類(lèi)，分別以0-和0-來(lái)表示，根據(jù)病變與周?chē)つさ母叩筒町?-型可進(jìn)一步區(qū)分為：0-a，平坦隆起型；0-b，平坦型；0-c，平坦凹陷型。此外，還有混合型，如0- a+c等。根據(jù)日本國(guó)立癌中心數(shù)據(jù)，臨床常見(jiàn)的早期胃癌多表現(xiàn)為0- 型，而0- 型中又以0- c及0- c為主的混合型最為多見(jiàn)（78%），而0- a與0- b少見(jiàn)（17%），而0-型與0-型最少見(jiàn)（分別占3%與5%）。0-型與0-a型的區(qū)別在于病變隆起的高度不同，大致可以根據(jù)活檢鉗閉合時(shí)的厚度時(shí)行判斷。0-c型與0-型的判斷需要根據(jù)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理

14、診斷才能準(zhǔn)確判斷，但內(nèi)鏡下可根據(jù)病變的凹陷狀態(tài)進(jìn)行大致判斷，當(dāng)上皮層出現(xiàn)明顯的斷裂時(shí)，可判斷病變已浸透黏膜肌層即為0- 型早期胃癌。（2）早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)根據(jù)內(nèi)鏡下觀察，一般將早期胃癌分為隆起型胃癌與凹陷型胃癌兩大類(lèi)。1）隆起型早期胃癌（0-型、0-a型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)： 多為單發(fā)境界明顯的隆起性病變。 亞蒂或無(wú)蒂，有蒂者較少見(jiàn)。 表面黏膜充血、發(fā)紅，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變，表面黏膜的改變是診斷隆起性早期胃癌的要點(diǎn)。 判定病變浸潤(rùn)深度：據(jù)日本學(xué)者統(tǒng)計(jì)，1cm以下病灶100%是黏膜內(nèi)癌，而1-3cm之間80%為黏膜內(nèi)癌；直徑較大的病變可根據(jù)病灶的側(cè)面和非癌黏膜間的角度和表面形

15、態(tài)進(jìn)輔助診斷，角度越銳其浸潤(rùn)深度越淺，而角度越鈍其浸潤(rùn)深度越深；病變浸潤(rùn)較深時(shí)，其活動(dòng)性較差，即伸展性差（可在胃內(nèi)反復(fù)充氣、抽氣進(jìn)行病變部位空氣動(dòng)力學(xué)觀察判斷）。2) 凹陷性早期胃癌（0-c型、0-型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)： 病變凹陷面內(nèi)黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜結(jié)構(gòu)消失，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，部分病變可見(jiàn)凹陷面中央有散在的正常胃黏膜結(jié)構(gòu)，而這種表現(xiàn)往往預(yù)示為分化差的癌。 凹陷表面黏膜可表現(xiàn)為充血、發(fā)紅，亦可表現(xiàn)為黏膜退色，或者紅白相間，偶而見(jiàn)有出血。 病變部位僵硬，伸展性較差。 病變周?chē)つぐ纪共黄?，可有“蠶食樣改變”，周?chē)つた捎新∑穑∑鹬車(chē)つぐ欞欧蚀?，中斷甚至融合?.慢性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)及處理

16、 參考“中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)”（2006，上海），進(jìn)行慢性胃炎的診斷與處理。 三、技術(shù)流程圖pg隨訪(fǎng)每3年一次胃癌高危人群40-69歲知情同意問(wèn)卷調(diào)查抽血化驗(yàn)血清pg檢查判別標(biāo)準(zhǔn)：pgi70ug/l，pgi/ii比值7；不符合血清pg檢查者直接進(jìn)入胃鏡檢查（1） 有明顯上消化道癥狀（2） 有胃癌家族史陰性陽(yáng)性胃 鏡 檢 查重度cag重度im低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤、粘膜內(nèi)癌部分早期癌及 中、晚期胃癌陰 性胃鏡隨訪(fǎng)每年一次胃鏡下治療手術(shù)或其它治療pg隨訪(fǎng)每年一次圖3-1 胃癌篩查及早診早治流程圖示注：pg-胃蛋白酶原, cag-慢性萎縮性胃炎，im-腸上皮化生四、胃黏膜活檢組織標(biāo)本處理及

17、病理診斷(一) 標(biāo)本處理胃黏膜活檢組織取出后，應(yīng)立即將其展平，使粘膜貼附在濾紙上，置于10%中性福爾馬林固定液中，固定時(shí)間大于10小時(shí)，去除濾紙，將組織片垂直定向包埋，連續(xù)切片6到8個(gè)組織片，常規(guī)he染色，封片。（二）上皮內(nèi)腫瘤（異型增生）的診斷和分級(jí)上皮內(nèi)腫瘤原稱(chēng)異型增生（dysplasia），大體形態(tài)可呈扁平形、息肉樣或輕度凹陷狀。扁平狀病變?cè)趦?nèi)窺鏡下可能缺少特征性變化，但內(nèi)窺鏡染色方法可表現(xiàn)出不規(guī)則外觀。病變呈隆起型者，用腺瘤一詞來(lái)表示。腺瘤在組織形態(tài)上可為管狀（最常見(jiàn)）、管狀絨毛狀或絨毛狀；后兩者也被稱(chēng)為管狀乳頭狀和乳頭狀。大部分腫瘤上皮為腸型，有些具有胃小凹上皮特征。上皮內(nèi)腫瘤（異型

18、增生）可以源自胃上皮自身或腸化的胃上皮。幽門(mén)腺腺瘤是上皮內(nèi)腫瘤的一種形式，源于胃黏膜自身。胃癌發(fā)生的多階段理論認(rèn)為上皮內(nèi)腫瘤介于萎縮化生性病變與浸潤(rùn)性癌之間。與胃上皮內(nèi)腫瘤診斷有關(guān)的問(wèn)題包括：如何區(qū)別活動(dòng)性炎癥所伴隨的反應(yīng)性或再生性改變，以及如何區(qū)別上皮內(nèi)腫瘤和浸潤(rùn)性癌。1.不確定的異型增生（indefinite dysplasia）確定一個(gè)病變是腫瘤還是非腫瘤（即反應(yīng)性的或再生性的）有時(shí)會(huì)產(chǎn)生困難，尤其是一些小的活檢標(biāo)本。對(duì)于這些病例，通過(guò)對(duì)組織進(jìn)行深切，再獲得更多的活檢材料，或祛除造成細(xì)胞過(guò)度增生的可能根源，?？梢缘玫矫鞔_的診斷。胃黏膜再生與非甾體抗炎藥(nsaid)引起的損傷或胃酸引起的

19、淺表糜爛/潰瘍相關(guān)。對(duì)于那些缺乏特性難以明確診斷為上皮內(nèi)腫瘤的病例，應(yīng)診斷為“不確定的上皮內(nèi)腫瘤”。在胃固有黏膜，小凹過(guò)度增生可出現(xiàn)不確定的異型增生，表現(xiàn)為不規(guī)則和扭曲的管狀結(jié)構(gòu)，缺乏上皮內(nèi)黏液，核漿比增大且細(xì)胞喪失極向。卵圓形或圓形深染的大核可見(jiàn)明顯的分裂象，常位于黏膜頸部區(qū)的增生帶。腸上皮化生區(qū)域的不確定的異型增生表現(xiàn)為過(guò)度增生的化生性上皮，腺體緊密排列，組成腺體的細(xì)胞核大且深染，呈圓形或棒狀，位于細(xì)胞基底部，偶見(jiàn)核仁。從腺體的基底部到淺表區(qū)，細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變逐漸減輕，即“梯度成熟”。2. 低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤（輕度異型增生）表現(xiàn)為黏膜結(jié)構(gòu)輕度的改變，包括芽狀或分支狀的管狀結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)可見(jiàn)乳頭，

20、隱窩延長(zhǎng)呈鋸齒狀，并有囊性變。腺體由增大的柱狀細(xì)胞組成，無(wú)或有極少黏液。相同藍(lán)染的胞質(zhì)，圓形或卵圓形的核常排列成假?gòu)?fù)層，位于粘膜增生帶的淺表部。3. 高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤（重度異型增生）腺體密集且扭曲增多，細(xì)胞也有明顯的不典型性。腺管形態(tài)不規(guī)則，?？梢?jiàn)分支和折疊，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。黏液分泌缺乏或僅有極少量。形態(tài)多樣的、深染且一般為假?gòu)?fù)層的的細(xì)胞核常呈雪茄形。常見(jiàn)突出的雙嗜性核仁。增生活性增強(qiáng)可見(jiàn)于整個(gè)上皮層。4.腺瘤腺瘤是一種良性局限性的病變，由管狀和（或）絨毛狀結(jié)構(gòu)組成，表現(xiàn)為上皮內(nèi)腫瘤。惡變頻率與腺瘤的大小和組織學(xué)分級(jí)有關(guān)。2cm的腺瘤惡變率大約為2%，2cm的腺瘤惡變率為40%-50%。扁平狀腺瘤

21、較易發(fā)展成癌。5.上皮內(nèi)腫瘤（異型增生）進(jìn)展為癌當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)至固有層或穿透黏膜肌層就可以診斷為癌。一些胃活檢組織中存在具有提示意義的浸潤(rùn)（如獨(dú)立的細(xì)胞、腺樣結(jié)構(gòu)或乳頭狀隆起）。當(dāng)對(duì)一個(gè)浸潤(rùn)性惡性腫瘤的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)還存在疑問(wèn)時(shí)，就適宜用“可疑浸潤(rùn)”一詞。80%以上的上皮內(nèi)腫瘤可進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌。事實(shí)上，已存在高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤但無(wú)明確腫塊的患者可能已經(jīng)存在浸潤(rùn)性癌。上皮內(nèi)腫瘤的發(fā)生與腸化范圍大小有關(guān)，也和腸化黏膜（型腸上皮化生）的硫酸黏液分泌表型有關(guān)，這二個(gè)因素與進(jìn)展為癌的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。（三）早期胃癌的病理診斷早期胃癌是指癌組織僅限于黏膜層或黏膜層和黏膜下層，不管淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。對(duì)無(wú)癥狀患者進(jìn)行篩查

22、的胃癌高發(fā)國(guó)家，其早期胃癌的檢出率為30%-50%，西方國(guó)家則較少，為16%-24%。對(duì)異型增生病變進(jìn)行隨訪(fǎng)似可增加早期胃癌的檢出率。組織學(xué)上，大部分早期胃癌的亞型呈單一性或混合性。隆起型癌呈紅色乳頭狀、顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，常為高或中分化，管狀或乳頭狀腫瘤具有腸型特點(diǎn)；有時(shí)可看到先前曾存在的腺瘤。呈扁平狀及凹陷型的低分化癌可能還有殘存的或再生的黏膜島。潰瘍型病變可能是腸型也可能是彌漫型。深度僅局限于粘膜層的腺癌可分成小癌（1cm）和淺表擴(kuò)散癌（4cm）二個(gè)亞型。兩者均嚴(yán)格限定于粘膜層（小黏膜m和淺表m）或灶狀浸潤(rùn)黏膜下層（小黏膜sm和淺表sm）。在穿鑿亞型（包括2個(gè)亞型：pena和penb），浸潤(rùn)

23、黏膜下層的范圍比上面提到的2個(gè)亞型更廣泛。pena型的浸潤(rùn)前沿呈擠壓狀，它比penb少見(jiàn)，penb呈多點(diǎn)浸透黏膜肌層。pena癌的預(yù)后差（與結(jié)腸腺癌相反，結(jié)腸癌如果邊緣呈擠壓式則預(yù)后較好）。上述的多種方式共存者為混合型。（四）萎縮性胃炎、腸化生的病理診斷及分級(jí)1慢性萎縮性胃炎的診斷及分級(jí)（1）慢性萎縮性胃炎的定義胃固有腺體減少，組織學(xué)上有兩種類(lèi)型： 化生性萎縮，胃固有腺體被腸化腺體或假幽門(mén)腺化生腺體替代； 非化生性萎縮，胃固有腺體被纖維組織或肌性組織替代或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，引起固有腺體數(shù)量減少。胃竇部粘膜出現(xiàn)少量淋巴濾泡，不能診斷萎縮性胃炎，但胃體部粘膜層出現(xiàn)淋巴濾泡要考慮萎縮性胃炎。（2）慢性萎

24、縮性胃炎伴活動(dòng)性炎慢性胃炎(包括萎縮性胃炎)背景中有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。（3）慢性萎縮性胃炎的分級(jí)輕度：固有腺體數(shù)量的減少不超過(guò)原有腺體的1/3，大部分腺體仍保留；中度：固有腺體數(shù)量減少超過(guò)1/3但未超過(guò)2/3，殘存腺體分布不規(guī)則；重度：固有腺體數(shù)量減少超過(guò)2/3，仍殘留少量腺體或完全消失；活檢標(biāo)本取材過(guò)淺，未達(dá)粘膜肌層者不能診斷萎縮性胃炎，亦不能分級(jí)。2腸上皮化生的診斷及分級(jí)（1）定義：腸化腺體取代胃固有腺體。（2）分級(jí)：腸化腺體占胃粘膜腺體和表面上皮總面積的1/3以下為輕度；1/3-2/3為中度；2/3以上為重度。3幽門(mén)螺桿菌（hp）感染的分級(jí)（1）仔細(xì)觀察胃粘膜粘液層、表面上皮、小凹上皮和腺

25、管上皮表面查找hp。對(duì)炎癥明顯而he染色片上未見(jiàn)hp的標(biāo)本，要做特殊染色仔細(xì)尋找?？捎幂^簡(jiǎn)便的giemsa染色或warthin-starry染色。（2）分級(jí)： 無(wú)：特殊染色片未見(jiàn)hp； 輕度：偶見(jiàn)或小于標(biāo)本全長(zhǎng)的1/3有少數(shù)hp； 中度：hp分布超過(guò)標(biāo)本全長(zhǎng)1/3而未達(dá)2/3或連續(xù)性、薄而稀疏地殘?jiān)谟谏掀け砻妫?重度：hp成堆存在，基本分布于標(biāo)本全長(zhǎng)。（五）胃癌的診斷胃癌病人的臨床診斷參見(jiàn)胃鏡檢查（胃鏡檢查技術(shù)要求與早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)及分型）和上述病理學(xué)診斷（表3-6和3-11）。五、治療及隨訪(fǎng)（一）早期胃癌和高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤（重度異型增生）的治療原則1、胃高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：（1）粘膜切除術(shù)，

26、術(shù)后視粘膜切除標(biāo)本基底切緣及側(cè)切緣的情況決定是否需行進(jìn)一步的根治手術(shù)。（2）內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)2、粘膜內(nèi)癌：臨床處置方法與腺癌的組織學(xué)類(lèi)型和分化程度密切相關(guān)。（1）高分化、中分化腺癌，可行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)，術(shù)后視粘膜切除標(biāo)本基底切緣及側(cè)切緣的情況決定是否需行進(jìn)一步的根治手術(shù)。（2）粘膜內(nèi)癌如為印戒細(xì)胞癌或低分化腺癌者，則不適合行粘膜切除術(shù)等微創(chuàng)治療，應(yīng)行根治手術(shù)。（3）早期胃癌伴有一定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，因此，內(nèi)鏡治療前應(yīng)系統(tǒng)全面檢查，如有任何臨床轉(zhuǎn)移依據(jù)，建議行根治手術(shù)。內(nèi)鏡治療后除定期復(fù)查切除局部外，也應(yīng)定期系統(tǒng)全面檢查。3、粘膜下癌：根治手術(shù)。（二）高危險(xiǎn)人群的隨訪(fǎng)原則pg檢查結(jié)果為陰性者，下

27、次pg檢查間隔可為3年。pg檢查為陽(yáng)性、胃鏡檢查無(wú)異常者，1年后復(fù)查pg。胃鏡檢查診斷為胃粘膜重度萎縮/重度腸上皮化生/輕度異型增生病變者，建議每年接受1次胃鏡檢查。六、隊(duì)列隨訪(fǎng)（一）隊(duì)列的隨訪(fǎng)包括目標(biāo)人群的隨訪(fǎng)和對(duì)照人群的監(jiān)測(cè)兩部分。隨訪(fǎng)的主要工作是做好兩組人群的腫瘤發(fā)病及死亡登記報(bào)告，減少漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)，特別是對(duì)照人群的漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)。腫瘤發(fā)病及死亡的分類(lèi)和編碼應(yīng)使用icd-10；診斷依據(jù)中組織學(xué)診斷的比例不低于70%；無(wú)其他明確診斷僅有死亡醫(yī)學(xué)證明的比例不高于2%。（二）篩查現(xiàn)場(chǎng)分別計(jì)算當(dāng)?shù)匚赴┐职l(fā)病率、死亡率外，還應(yīng)計(jì)算中國(guó)標(biāo)化率和世界標(biāo)化率，結(jié)果寫(xiě)入年度報(bào)告中。中國(guó)標(biāo)化率統(tǒng)一使用中國(guó)1982

28、年人口構(gòu)成數(shù)據(jù)，世界標(biāo)化率統(tǒng)一使用1985年世界衛(wèi)生組織公布的世界人口年齡構(gòu)成(表3-9)。七、質(zhì)量控制現(xiàn)場(chǎng)每個(gè)篩查對(duì)象的檢查項(xiàng)目都要通過(guò)質(zhì)量控制表來(lái)反映（表3-7）?；拘畔⒒€(xiàn)調(diào)查表中的每一個(gè)項(xiàng)目，嚴(yán)格按照編碼說(shuō)明進(jìn)行調(diào)查和填寫(xiě)。每天完成的調(diào)查表，要求隨機(jī)抽取10%進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查參加各項(xiàng)目檢查的符合率不得低于90%。資料要求兩遍錄入，然后以原始調(diào)查表為標(biāo)準(zhǔn)，校對(duì)兩遍錄入的數(shù)據(jù)后，整理成最終數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)上報(bào)時(shí)要求同時(shí)上報(bào)字段及編碼說(shuō)明文件。盡量在相同實(shí)驗(yàn)室完成血清學(xué)分析，病理診斷原則上要求有上一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核診斷。第二節(jié) 胃內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥和處理原則一、內(nèi)鏡篩查過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥

29、與處理原則（一）下咽部及食管入口處損傷此類(lèi)情況多出現(xiàn)于受檢者配合欠佳，咽部反射明顯，進(jìn)鏡時(shí)內(nèi)鏡前端部撞擊下咽部所致，但一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重出血。此類(lèi)情況與醫(yī)師的操作也有較大的關(guān)系，醫(yī)師操作時(shí)進(jìn)鏡一定要注意動(dòng)作輕柔，避免直接撞擊下咽部及食管入口。如果有損傷及出血發(fā)生，應(yīng)囑患者24小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食熱燙食物。服用清咽利嗓的藥物，以及涼開(kāi)水漱口清嗓，12天后咽部疼痛不適感覺(jué)即可消失。 （二）活檢后出血 活檢后出血是內(nèi)鏡檢查常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生在賁門(mén)、胃底及胃竇部粘膜活檢后，部分食管活檢后也可發(fā)生出血。1.預(yù)防：活檢時(shí)，活檢鉗與擬咬取活檢的粘膜區(qū)位置關(guān)系很重要?；顧z前應(yīng)設(shè)法調(diào)整好活檢鉗與對(duì)應(yīng)粘膜的位置。由于胃底

30、與胃竇血管網(wǎng)較豐富，一定要避開(kāi)可疑有血管的部位進(jìn)行活檢。對(duì)于部分胃底及賁門(mén)區(qū)域，可以采用反轉(zhuǎn)位進(jìn)行活檢。活檢不宜過(guò)深?；顧z時(shí)，活檢鉗伸出短一點(diǎn)較好，避免拉起粘膜成帳篷狀，極易撕裂。要在直視下活檢，不要盲目活檢。首先應(yīng)看準(zhǔn)欲咬活檢的粘膜位置，咬住后要核實(shí)咬住的情況（位置，大小），然后抽出活檢鉗，活檢鉗抽出的動(dòng)作要迅速，利用鉗子與活檢管道的剪切力使活檢組織與胃壁分離，可以減小對(duì)胃壁的損傷，活檢動(dòng)作完成后內(nèi)鏡不要離開(kāi)，立刻檢查活檢后局部傷口的情況，觀察有無(wú)撕裂出血跡象。2.診斷：內(nèi)鏡檢查術(shù)中，活檢出血通常數(shù)秒鐘后自動(dòng)停止。如果有持續(xù)性出血，可用冷卻的腎上腺素生理鹽水沖洗出血點(diǎn)，必要時(shí)可采用注射針于出

31、血點(diǎn)處注射腎上腺素生理鹽水、止血夾鉗夾閉出血點(diǎn)、內(nèi)鏡下氬離子凝固（apc）或電燒等措施止血。內(nèi)鏡檢查術(shù)及活檢后內(nèi)出血，通常指活檢后4-8小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔血或便血。脈搏100次分以上，收縮壓100mmhg，未稍血血色素和血球下降，全身情況不佳，粘膜蒼白等癥狀。并有進(jìn)行性發(fā)展的跡象。出現(xiàn)以上情況可診斷消化道出血。如條件允許，可再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，尋找出血原因和出血點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)可采用前述止血方法處理。但常因食管和胃內(nèi)充滿(mǎn)血塊無(wú)法觀察。3.處理：確診后應(yīng)靜脈補(bǔ)液，加入止血?jiǎng)P床休息，禁食。因活檢出血，傷口小，微小血管損傷，經(jīng)及時(shí)處理可很快止血，一般2-3天即可康復(fù)。極少發(fā)生持續(xù)出血現(xiàn)象，如果24小時(shí)以后

32、仍有繼續(xù)出血癥狀，應(yīng)住院治療。（三）嘔吐造成賁門(mén)和食管下段粘膜撕裂出血這種現(xiàn)象可發(fā)生于內(nèi)鏡檢查后，胃內(nèi)殘留液體過(guò)多。引起劇烈嘔吐，造成賁門(mén)和食管下段突然膨脹，粘膜撕裂出血。這種損傷嘔血量較大，同活檢出血不易鑒別。按常規(guī)內(nèi)出血原則處理，待2-3天病情穩(wěn)定后，行內(nèi)鏡檢查，尋找出血原因。這種損傷通常發(fā)現(xiàn)賁門(mén)或食管下段粘膜存在縱行梭形撕裂傷口。預(yù)防措施：術(shù)者宜在內(nèi)鏡檢查結(jié)束前，內(nèi)鏡再進(jìn)入胃內(nèi)吸凈殘留液體和氣體，使胃腔容積恢復(fù)正常。（四）心腦血管意外等個(gè)別受檢者，內(nèi)鏡檢查過(guò)程中或檢查后，發(fā)生心、腦血管意外，即心梗、腦溢血等突發(fā)病癥。這些患者大多有高血壓、心臟病等基礎(chǔ)病史，內(nèi)鏡檢查過(guò)程中受檢者由于過(guò)度的緊

33、張、反應(yīng)明顯等因素導(dǎo)致血壓升高可能為誘因之一。因此，術(shù)前詢(xún)問(wèn)高血壓、心腦血管疾病史以及測(cè)量血壓十分必要，由此可以評(píng)價(jià)受檢者能否承受內(nèi)鏡檢查。如有相關(guān)病史，檢查者可在檢查過(guò)程中通過(guò)語(yǔ)言安慰或助手輕撫患者肩膀與手臂，分散受檢者注意力，盡量避免受檢者過(guò)度緊張，其次檢查者的動(dòng)作一定要輕柔，盡量降低病人的反應(yīng)，此外醫(yī)生對(duì)受檢者及家屬交待內(nèi)鏡檢查可能存在的風(fēng)險(xiǎn)也是十分必要的。二、內(nèi)鏡治療相關(guān)的并發(fā)癥及處理原則內(nèi)鏡下粘膜切除（emr）與內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（esd）是內(nèi)鏡下治療早期胃癌的主要技術(shù)方法，據(jù)報(bào)道因相關(guān)并發(fā)癥而行急診手術(shù)的發(fā)生率僅為0.07% (1/1449例),目前尚未見(jiàn)相關(guān)的死亡病例報(bào)告。（一

34、）腹痛 腹痛是esd術(shù)后典型癥狀，常為輕、中度，治療主要為口服常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑(ppi)，2次/天，共8周。術(shù)后第1天禁食，第2天進(jìn)全流食，然后連續(xù)3天進(jìn)軟食。（二）出血 出血發(fā)生率約為7%，是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多為少量出血，出血量大、需輸血者僅占其中的6%。出血分為術(shù)中出血和延遲出血。1.術(shù)中出血（1）預(yù)防：術(shù)中出血多因操作中觸及黏膜下血管所導(dǎo)致。因此，操作中的預(yù)防措施對(duì)于防止術(shù)中出血是極為必要的，包括黏膜下注射液中加入腎上腺素生理鹽水收縮血管，術(shù)中對(duì)于可疑血管部位利用熱活檢鉗提前進(jìn)行鉗夾結(jié)扎處理，也可以術(shù)前肌注立止血等藥物預(yù)防出血等。術(shù)后應(yīng)常規(guī)給與口服標(biāo)準(zhǔn)劑量ppi，2次/天，連續(xù)8周，

35、術(shù)后禁食水24小時(shí)，術(shù)后第2天進(jìn)流食，第3天進(jìn)軟食。（2）診斷：由于在內(nèi)鏡直視下，術(shù)中出血診斷并無(wú)困難，內(nèi)鏡下觀察到持續(xù)的溢血和/或滲血即可做出診斷。（3）處理：此種出血應(yīng)當(dāng)以?xún)?nèi)鏡下止血為主要處理手段，止血時(shí)應(yīng)當(dāng)注意仔細(xì)觀察出血部位，有條件者可以采用具有副送水功能的內(nèi)鏡進(jìn)行噴水沖洗觀察，可有更好的視野以及更為確切的止血效果。發(fā)現(xiàn)出血部位后內(nèi)鏡下止血的方法有： 內(nèi)鏡下噴灑腎上腺素生理鹽水（1:100,000）；黏膜下注射腎上腺素生理鹽水(1:500,000)； 內(nèi)鏡下氬離子凝固（apc）止血； 電活檢鉗止血； 止血夾止血等?？梢愿鶕?jù)情況選擇最佳的止血方法。對(duì)于少量滲血，內(nèi)鏡噴灑腎上腺素生理鹽水即

36、可有效，而大量的滲血?jiǎng)t可酌情選用內(nèi)鏡黏膜下注射腎上腺素生理鹽水，或采用電活檢鉗鉗夾止血以及apc止血，也可以用止血夾夾閉出血部位進(jìn)行止血。2.延遲出血(術(shù)后30天內(nèi)消化道出血)（1）診斷：患者有嘔血，黑便或暈厥等癥狀（一般出血量50-70ml即可出現(xiàn)柏油樣便，胃內(nèi)儲(chǔ)血量2503000ml即可出現(xiàn)嘔血），并伴有血壓下降大于20 mmhg， 或脈率增快大于20次/分鐘。實(shí)驗(yàn)室檢查： 早期血象可無(wú)變化，若出血持續(xù)3-4天，則出現(xiàn)外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低等貧血的表現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)血紅蛋白下降大于20g/l，則高度懷疑有延遲性出血，加之臨床嘔血、黑便等癥狀即可確診。 患者可有高氮質(zhì)血癥，

37、監(jiān)測(cè)血尿素氮的變化是判斷出血是否停止的一項(xiàng)有用指標(biāo)。胃鏡檢查是診斷上消化道出血重要的方法之一，可在出血后的2448小時(shí)內(nèi)行緊急胃鏡檢查，以確定食管、胃或十二指腸有無(wú)出血性病變，其陽(yáng)性率可達(dá)95%左右。診斷為遲發(fā)性出血后，首先進(jìn)行失血量的判斷。一般出血量在1000 ml以上或血容量減少20%以上，為大量出血。常伴急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正?？杀憩F(xiàn)為顯性出血(嘔血或黑便,不伴循環(huán)衰竭) 和隱性出血(糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性) 。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15-20mmhg）、心率加快（上升幅度大于l0次分鐘），已提示血容

38、量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓90mmhg、心率120次分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬?lài)?yán)重大量出血，需積極搶救。（2）處理：確診為延遲性出血后應(yīng)在2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查是延遲性出血最有效的治療手段，檢查同時(shí)備好止血藥物和器械，相關(guān)處理方法參見(jiàn)前述內(nèi)鏡下止血方法。對(duì)于大量失血有內(nèi)鏡檢查禁忌證者則不宜作此項(xiàng)檢查: 如心率120次/分鐘,收縮壓90 mm hg或較基礎(chǔ)收縮壓降低30 mm hg、血紅蛋白50 g/l等,此類(lèi)患者應(yīng)立即建立快速靜脈通道補(bǔ)液或血漿糾正循環(huán)衰竭, 血紅蛋白上升至70 g/l后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血

39、氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。內(nèi)鏡止血治療后轉(zhuǎn)為內(nèi)科保守治療，應(yīng)用抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑80mg靜脈注射，以后8mg/小時(shí)，持續(xù)靜滴72小時(shí)。生長(zhǎng)抑素（思他寧）250ug在35分鐘內(nèi)靜脈推注，然后以250 ug/小時(shí)的滴速,持續(xù)靜滴3天，以鞏固療效。必要時(shí)可加用止血藥物立止血或止血敏等。除了止血藥以外，還可根據(jù)需要使用思他寧等藥物。（3）手術(shù)指征：經(jīng)上述多種方法治療后12個(gè)小時(shí)內(nèi)不能止血者，或止血后又反復(fù)出血，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍底有暴露大血管出血或較為嚴(yán)重的動(dòng)脈出血，可考慮行外科手術(shù)治療。（三）穿孔 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,穿孔發(fā)生率有下降趨勢(shì),目前約為0.3。發(fā)生穿孔的高危因素有:病變位于胃體中

40、、上部,合并潰瘍形成及腫瘤直徑3mm。1.術(shù)中穿孔（1）診斷：當(dāng)發(fā)生術(shù)中穿孔時(shí)，內(nèi)鏡下直觀表現(xiàn)為胃壁塌陷，黏膜皺襞皺縮，內(nèi)鏡下充氣無(wú)法將胃壁充開(kāi)，當(dāng)發(fā)生此類(lèi)情況時(shí)應(yīng)當(dāng)高度懷疑術(shù)中穿孔。詳細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面有無(wú)瘺口，觀察是否有皮下氣腫出現(xiàn)。如內(nèi)鏡下能夠觀察到胃壁外大網(wǎng)膜或胃壁外臟器則可更加肯定穿孔的發(fā)生。有條件者可拍攝患者左側(cè)臥位x片,觀察是否有腹部游離氣體出現(xiàn)以便及時(shí)確診。（2）治療：以?xún)?nèi)鏡下處理為主。發(fā)現(xiàn)術(shù)中穿孔后，應(yīng)立即充分吸引胃腔內(nèi)氣體，并以止血夾封閉穿孔，當(dāng)穿孔較大時(shí)可利用大網(wǎng)膜將其封閉。由于術(shù)前患者大多禁食或進(jìn)行過(guò)腸道準(zhǔn)備，穿孔所致的腹膜炎體征往往較輕，金屬夾縫合穿孔后氣腹可以很快得到控

41、制，保守治療一般均能成功（3）術(shù)后治療: 監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度和心電圖等重要生命體征; 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓; 嚴(yán)重穿孔氣腹可能導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征(acs),從而引起呼吸功能受損或休克等,因此當(dāng)腹腔內(nèi)高壓時(shí)，應(yīng)使用14g穿刺針在腹部b超引導(dǎo)下行腹腔穿刺抽氣減壓; 由于術(shù)前禁食及胃酸的抗菌作用,胃腔內(nèi)相對(duì)為無(wú)菌狀態(tài),因此在穿孔封閉后,只需預(yù)防性靜脈使用抗生素2天。2.術(shù)后遲發(fā)性穿孔（1）診斷：esd術(shù)后遲發(fā)性穿孔更為少見(jiàn)。潰瘍穿孔根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為3種類(lèi)型，即急性、亞急性和慢性。穿孔的類(lèi)型主要取決于切除病變部位。如胃的前壁或上下緣的潰瘍，容易產(chǎn)生急性穿孔；位于胃后壁的潰瘍，由于緊貼鄰近器官，易受

42、粘連限制往往產(chǎn)生慢性穿孔。急性穿孔可表現(xiàn)為較典型的穿孔癥狀，穿孔前潰瘍癥狀常有加重，突發(fā)上腹部劇烈持續(xù)的疼痛，并迅速蔓延至全腹，可伴有惡心嘔吐或合并有休克癥狀；腹肌緊張強(qiáng)直呈板樣硬(但老年人腹肌松弛，故肌強(qiáng)直不明顯)，有明顯壓痛及反跳痛；肝濁音區(qū)縮小或消失；腸鳴音減弱或消失；直腸指診檢查右側(cè)有壓痛。慢性穿孔則上述癥狀表現(xiàn)不典型。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。輔助檢查：x線(xiàn)檢查膈下有游離氣體存在，b超及腹膜腔穿刺可發(fā)現(xiàn)腹腔積液，即可明確診斷。（2）處理：術(shù)后遲發(fā)性穿孔往往是微小穿孔，極少出現(xiàn)大的穿孔，主要仍以?xún)?nèi)科保守治療為主，措施為： 監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度和心電圖等重要生命體征

43、， 持續(xù)胃腸減壓、禁食、半臥位，直至肛門(mén)排氣，腸鳴音恢復(fù)，腹膜炎體征明顯減輕為止； 抑制胃酸分泌藥物的應(yīng)用； 維持水電解質(zhì)平衡及靜脈高營(yíng)養(yǎng)； 應(yīng)用抗生素進(jìn)行感染控制。 如持續(xù)保守治療不能有效，則可考慮急診手術(shù)治療。第三節(jié) 知情同意書(shū)姓名_ id#|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|胃癌早診早治項(xiàng)目知情同意書(shū)在您決定是否參加該篩查項(xiàng)目之前，請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。您可以和您的親屬、朋友一起討論，或請(qǐng)醫(yī)生給予解釋?zhuān)缓笞龀鰶Q定。一、項(xiàng)目開(kāi)展的背景和目的 胃癌是嚴(yán)重威脅人民生命和健康的疾病，也是我國(guó)因病死亡的主要原因之一。目前通過(guò)臨床癥狀就診，多為中晚期病人，治療費(fèi)用昂貴而且效果不佳，造成病人

44、痛苦和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 通過(guò)醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐，已經(jīng)證實(shí)胃癌是慢性疾病，發(fā)生發(fā)展有一過(guò)程，可以通過(guò)科學(xué)有效的技術(shù)方案對(duì)人群進(jìn)行篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期胃癌及癌前病變。通過(guò)有效治療，可以阻斷胃癌的發(fā)展和治愈胃癌。早診早治不僅使胃癌病人痛苦小，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)少，而且病人可以很快恢復(fù)健康，與健康人一樣工作生活。 早診早治是目前控制人群胃癌的有效措施。 中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金的胃癌早診早治項(xiàng)目是由國(guó)家財(cái)政撥付專(zhuān)款，由政府組織，并指定具體醫(yī)療單位負(fù)責(zé)實(shí)施的社會(huì)公益項(xiàng)目。 本次胃癌篩查是免費(fèi)的，中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金將支付您參加本次篩查的相關(guān)檢查費(fèi)用，但不包括治療費(fèi)用。治療費(fèi)用由您所參加的“新農(nóng)合”/其他醫(yī)

45、療保險(xiǎn)和個(gè)人分擔(dān)。本項(xiàng)目將在xxx縣 xxx 醫(yī)院進(jìn)行。二、篩查過(guò)程我們邀請(qǐng)您參加本次胃癌早診的血清學(xué)及內(nèi)鏡檢查。 檢查時(shí)先進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和抽血；然后根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果，一部分被調(diào)查者要接受胃鏡檢查，還要在規(guī)定部位取活檢，用以病理學(xué)診斷。如果發(fā)現(xiàn)患有胃癌或癌前病變（如重度異型增生等）我們會(huì)幫助您聯(lián)系醫(yī)院，安排必要的治療。 三、參加篩查可能的受益如果您參加檢查，可全面了解您的食管、胃和十二指腸功能和形態(tài)的改變，如發(fā)現(xiàn)腫瘤可及時(shí)治療。篩查出來(lái)的可干預(yù)的癌前病變及癌癥病人，將會(huì)得到及時(shí)和優(yōu)先治療。我們將負(fù)責(zé)為您提供治療的便利和相關(guān)信息。四、哪些人不宜參加本項(xiàng)篩查不宜接受胃鏡檢查者包括： 比較嚴(yán)重的高

46、血壓、心臟病患者（例如血壓 180/120 mm hg）。 嚴(yán)重通氣障礙的呼吸系統(tǒng)疾病患者。 嚴(yán)重智障或語(yǔ)言交流障礙的人。 妊娠期婦女。五、參加篩查可能帶來(lái)的不適與風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡檢查是安全的。但也有個(gè)別情況，可能會(huì)發(fā)生出血（但大多為少量出血）、胃穿孔等合并癥，但發(fā)生機(jī)會(huì)很低，如出血為7%，穿孔為0.3。即使發(fā)生合并癥，經(jīng)及時(shí)處理不會(huì)造成危害和累及生命。但在極少數(shù)情況下也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。如果您想進(jìn)一步了解情況，請(qǐng)與檢查小組的醫(yī)生聯(lián)系。六、保密原則您的所有個(gè)人資料將被保密，由承擔(dān)該項(xiàng)目的xxx縣 xxx單位妥善保存。任何有關(guān)本項(xiàng)目的公開(kāi)報(bào)告將不會(huì)披露您的個(gè)人信息。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護(hù)

47、您的隱私。我們將保存本項(xiàng)目所采取的標(biāo)本資料，并可能在以后的研究中使用， 標(biāo)本上貼有帶編碼的標(biāo)簽，不會(huì)出現(xiàn)您的姓名，您的所有信息將會(huì)保密。七、自愿原則是否參加此篩查項(xiàng)目完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)目，或隨時(shí)退出本項(xiàng)目，您即使不參加或退出本項(xiàng)目也不會(huì)影響您的醫(yī)療或其他方面的利益。如果您選擇參加本項(xiàng)目，我們希望您能堅(jiān)持完成全部篩查過(guò)程。八、如何獲得更多的信息如果您對(duì)本篩查項(xiàng)目有任何疑問(wèn)，可以與xxx縣 xxx單位的 xxx醫(yī)生聯(lián)系。地址： 電話(huà)： 九、自我申明我已閱讀或聽(tīng)懂本知情同意書(shū)的講解，理解了全部?jī)?nèi)容。一些問(wèn)題已與相關(guān)人員討論，并得到滿(mǎn)意答復(fù)，我同意參加此次篩查。參加者簽字： 日期： 年 月 日十、證明人聲明我已向受檢對(duì)象宣讀和