腸內(nèi)營養(yǎng)支持與特征

1、腸內(nèi)營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)指經(jīng)胃腸道采用口服或管喂方式將特殊制備的營養(yǎng)物 質(zhì)送入患者體內(nèi)，為機(jī)體提供代謝所需營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方法。 胃腸道是具有消化吸收功能的器官，也是人體最大的免疫器官。 在消化道具有一定功能的情況下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能取得與腸外營 養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，同時(shí)可以避免長(zhǎng)期完全腸外營養(yǎng)造成的胃腸 功能障礙、胃腸黏膜屏障作用降低、腸道細(xì)菌移位等不良反應(yīng)，減少 腸源性感染。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比所需費(fèi)用較低，使用較安全， 監(jiān)護(hù)較容易。所以“只要胃腸功能允許，就應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)”是 營養(yǎng)支持的基本原則。 一、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證 腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性，主要取決于小腸是否具有能吸收營養(yǎng)素的功

2、 能。因此，當(dāng)患者因疾病本身或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng) 口攝食或攝食量不足以滿足需要時(shí)， 若胃腸道功能許可，則首先應(yīng)考 慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 臨床上常見的腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證有： 1. 經(jīng)口攝食障礙 無法經(jīng)口攝食：因口腔、咽喉或食管炎癥、腫瘤、手術(shù)后或燒 傷、化學(xué)性損傷等造成的咀嚼或吞咽困難。 經(jīng)口攝食不足：大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等高代謝狀 態(tài)使機(jī)體營養(yǎng)需要量增加導(dǎo)致的食物攝入不足， 厭食癥、癌癥放療或 化療反應(yīng)造成的食物攝入不足。 經(jīng)口攝食禁忌：由于腦外傷、腦血管意外、腦腫瘤等導(dǎo)致的中 樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，知覺喪失或吞咽反射障礙而不能正常吞咽者。 2胃腸道疾患 胃腸道瘺：腸內(nèi)營

3、養(yǎng)適用于所提供的營養(yǎng)素不致從瘺孔流出的 患者，使用要素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑較非要素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更能降低瘺液的 排出量，適用于低位小腸瘺、結(jié)腸瘺及遠(yuǎn)端喂養(yǎng)的胃十二指腸瘺。高 位胃十二指腸瘺應(yīng)由空腸造口給予要素腸內(nèi)營養(yǎng)。 至少近端有100厘 米功能良好的小腸的小腸瘺，可以由胃內(nèi)喂養(yǎng)。 炎性腸道疾?。簼冃越Y(jié)腸炎與克羅恩病在病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)采用 腸外營養(yǎng)，以使腸道得到休息。待病情緩解，小腸功能適當(dāng)恢復(fù)，可 耐受要素腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，通過連續(xù)管喂亦有可能提供足夠的能量與蛋白 質(zhì)。 短腸綜合征：由于克羅恩病、腸系膜動(dòng)脈或靜脈栓塞、腸扭轉(zhuǎn) 而需要小腸切除的患者，術(shù)后應(yīng)以腸外營養(yǎng)作為營養(yǎng)支持，有的甚至 需要長(zhǎng)期腸外營養(yǎng)。但也

4、有的在適當(dāng)階段采用或兼用腸內(nèi)營養(yǎng)， 更有 利于改善腸道黏膜形態(tài)和功能。 胰腺疾?。弘m然腸內(nèi)營養(yǎng)是否有助于胰腺炎的治療尚未肯定， 但多數(shù)人主張?jiān)谔幚硪认傺椎牟l(fā)癥而需開腹時(shí)，或病情不嚴(yán)重的胰 腺炎患者在麻痹性腸梗阻消退后， 采用空腸喂養(yǎng)是恰當(dāng)?shù)?，它可減輕 胰液外分泌，并可給予營養(yǎng)支持。 結(jié)腸手術(shù)與診斷前準(zhǔn)備：要素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑無渣，適用于結(jié)腸 手術(shù)或結(jié)腸鏡檢查與放射照相的準(zhǔn)備， 因其可使腸道干凈，菌群改變 及降低感染。 憩室炎，膽鹽腹瀉，吸收不良綜合征及頑固性腹瀉。 多種原發(fā)性胃腸道疾病，采用腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)其治療有利。其原因在 于腸內(nèi)營養(yǎng)所提供的營養(yǎng)素齊全，要素腸內(nèi)營養(yǎng)不需消化及非要索腸 內(nèi)營養(yǎng)亦容易

5、消化，通過較短的或黏膜面積較小的腸道即可吸收，并 具有能改變腸道菌群、無渣、無乳糖以及對(duì)腸道與胰外分泌腺刺激較 輕等優(yōu)點(diǎn)。 3其他 手術(shù)前或于術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充：需要擇期手術(shù)的營養(yǎng)不良患者，于 術(shù)前經(jīng)兩周腸內(nèi)營養(yǎng)，可使代謝狀況得到改善。腹部手術(shù)24小時(shí)后， 小腸蠕動(dòng)及吸收功能逐漸恢復(fù)正常，所以，外科醫(yī)生可在手術(shù)時(shí)，為 術(shù)后營養(yǎng)治療設(shè)計(jì)通路，如行胃造瘺、空腸造瘺等，放置喂養(yǎng)管，以 便術(shù)后及時(shí)喂養(yǎng)。 心血管疾?。盒呐K病惡病質(zhì)時(shí)，如經(jīng)口攝入的能量不足 1000kcal/d，則應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充。如低于500 kcal/d，則應(yīng)采用全份腸 內(nèi)營養(yǎng)以維持其代謝需要。 肝功能、腎功能衰竭：分別采用特殊應(yīng)用的腸內(nèi)營養(yǎng)

6、。 先天性氨基酸代謝缺陷病。 二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌證 下列情況不宜應(yīng)用或慎用腸內(nèi)營養(yǎng)： 1. 胃腸道完全梗阻或蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的患者不宜采用腸內(nèi)營養(yǎng)。 2. 小腸廣泛切除術(shù)后早期宜先采用腸外營養(yǎng)，不宜過早應(yīng)用 腸內(nèi)營養(yǎng)。68周后可嘗試小劑量使用經(jīng)腸營養(yǎng)制劑并逐步增量， 使腸道有一個(gè)適應(yīng)過程。 3. 胃大部切除后不能耐受高滲糖的腸內(nèi)營養(yǎng)，因易產(chǎn)生傾倒 綜合征。 4. 空腸瘺的患者 無論在瘺的上端或下端喂養(yǎng)均有困難，因缺 乏足夠的小腸吸收面積，不能貿(mào)然采用管喂，以免加重病情。 5. 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，麻痹性腸梗阻，上消化道出血，頑固性嘔吐 或腹瀉急性期 處于這些狀況下，均不宜過早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 6. 嚴(yán)

7、重吸收不良綜合征及衰弱的患者在腸內(nèi)營養(yǎng)以前，應(yīng)先 給予一段時(shí)間的腸外營養(yǎng)，以改善其小腸酶的活動(dòng)力及黏膜細(xì)胞的狀 態(tài)。 7. 年齡小于3個(gè)月的嬰兒 不能耐受高張液體腸內(nèi)營養(yǎng)的喂 養(yǎng)，應(yīng)采用等張的嬰兒腸內(nèi)營養(yǎng)，使用時(shí)要注意可能產(chǎn)生的電解質(zhì)紊 亂，并補(bǔ)充足夠的水分。 三、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥 1.胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐：主要原因有輸注速度過快、營養(yǎng)液氣味難聞、高 滲透壓、營養(yǎng)液脂肪比例過高等。針對(duì)引起惡心、嘔吐的不同原因， 作相應(yīng)處理，以預(yù)防或減少其發(fā)生。要素膳氣味難聞不宜讓患者直接 口服，推薦采用管喂。 腹瀉：造成腹瀉的主要原因如下： 營養(yǎng)液滲透壓高：高滲溶液進(jìn)人胃內(nèi)尚可耐受，并能由胃液緩 沖稀

8、釋；但高滲營養(yǎng)液反復(fù)快速進(jìn)入胃內(nèi)，直接傾倒進(jìn)人小腸，腸內(nèi) 有較高滲透壓，則腸分泌水分，以緩沖腸內(nèi)滲透壓，而導(dǎo)致腹瀉。處 理方法：將營養(yǎng)液稀釋至等滲濃度，緩慢滴注，視腸道耐受情況逐漸 增加營養(yǎng)液濃度和滴注速度，直至滿足患者營養(yǎng)需要。 乳糖酶缺乏：缺乏乳糖酶者，若突然攝人大量乳糖時(shí)，可致腹 瀉。目前商品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中乳糖含量均較低，不易引起腹瀉。 脂肪吸收不良：胰腺疾病時(shí)脂肪酶不足，胃手術(shù)后脂肪酶釋放 減少，膽管梗阻或回腸切除小腸腔內(nèi)沒有足夠量的脂肪酶， 都可影響 脂肪吸收。 營養(yǎng)液溫度過低：營養(yǎng)液溫度過低除引起腹脹、惡心、嘔吐外， 還可以引起腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)液加溫適宜溫度為 3040C。 低蛋自血

9、癥：嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，當(dāng)血清白蛋白低于30g/L 時(shí)，由于腸黏膜萎縮，血漿膠體滲透壓降低，引起組織水腫，影響營 養(yǎng)底物通過腸黏膜上皮細(xì)胞，大量液體因滲透壓差進(jìn)入腸腔而導(dǎo)致腹 瀉。 綜合因素：長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，腸道菌群失調(diào)可引起腹瀉；某些 藥物，營養(yǎng)液被病菌污染等也會(huì)引起腹瀉。 腹脹和胃排空延遲：特別是老年人胃動(dòng)力差，容易出現(xiàn)營養(yǎng)液 在胃內(nèi)殘留。出現(xiàn)腹脹和胃排空延遲可適當(dāng)減少營養(yǎng)液用量， 調(diào)整喂 養(yǎng)時(shí)間，并酌情使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物。 便秘：多因患者高齡、臥床、胃腸道動(dòng)力差、水分及膳食纖維 攝人不足等引起 2. 代謝性并發(fā)癥 血糖紊亂：低血糖多發(fā)生于長(zhǎng)期應(yīng)用要素飲食而突然停止者， 此類患者腸道已經(jīng)

10、適應(yīng)吸收大量高濃度的糖， 突然停用而其他形式的 糖又補(bǔ)充不充足時(shí)，容易發(fā)生低血糖。高血糖主要發(fā)生在老年或胰腺 疾病患者的使用過程中，發(fā)生高血糖若不及時(shí)糾正，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高 滲非酮癥性昏迷。因此對(duì)不能耐受高糖的患者，應(yīng)改用低糖型腸內(nèi)營 養(yǎng)制劑或使用胰島素或口服降糖藥物加以控制，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。 水、電解質(zhì)與微量元素失衡：液體補(bǔ)充不足時(shí)易發(fā)生高滲性脫 水；腎功能不全者容易出現(xiàn)高鉀血癥；使用利尿劑或胃腸液丟失過多 易發(fā)生低血鉀癥；營養(yǎng)液中鈉含量低或患者大量出汗、腹瀉可出現(xiàn)低 鈉血癥；此外血清鎂、銅、鋅等礦物質(zhì)失衡也常見。為預(yù)防并發(fā)癥， 應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整，保持水、電解質(zhì)與微量元素處于平衡狀 態(tài)。

11、必需脂肪酸及脂溶性維生素缺乏：長(zhǎng)期使用低脂配方的營養(yǎng) 液，易發(fā)生必需脂肪酸及脂溶性維生素缺乏。 肝功能異常：過量應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可增加肝腎負(fù)擔(dān)， 影響肝 功能，常伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，呈非特異性，可能為營養(yǎng)液中氨基酸進(jìn)入 肝內(nèi)分解后產(chǎn)生的毒性作用，也可能是由于大量營養(yǎng)液吸收入肝， 激 發(fā)肝內(nèi)酶系統(tǒng)新的活性增強(qiáng)所致。 與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持引 起肝功能損害的比例很低。 高碳酸血癥：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中碳水化合物含量較高時(shí)， 在體內(nèi) 氧化代謝過程中可產(chǎn)生大量二氧化碳，肺功能不全患者易發(fā)生高碳酸 血癥。 3. 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥主要是喂養(yǎng)管道造成的，與 管道的粗細(xì)、柔順度有關(guān)。 鼻胃管引起的鼻、咽、

12、食管黏膜損傷； 喂養(yǎng)管道堵塞； 管道不能拔出。 近年來，導(dǎo)管材料發(fā)展迅速，喂養(yǎng)管質(zhì)地越來越軟，對(duì)組織刺 激越來越小，機(jī)械性并發(fā)癥也相對(duì)減少。 4. 感染性并發(fā)癥 吸入性肺炎：患者誤吸營養(yǎng)液引起的吸入性肺炎。 營養(yǎng)液及輸送系統(tǒng)器械管道被污染所引起的感染。 清代 紅頂商人”胡雪巖說： 做生意頂要緊的是眼光，看得到一省，就能做一省的生意；看得到天下，就能做天下的生意；看得到外國，就能做外國的生意?！笨梢?，一個(gè)人的心胸和眼光，決 定了他志向的短淺或高遠(yuǎn)；一個(gè)人的希望和夢(mèng)想，決定了他的人生暗淡或輝煌。 人生能有幾回搏，有生不搏待何時(shí)！所有的機(jī)遇和成功，都在充滿陽光，充滿希望的大道之上！我們走過了黑夜，就迎來了黎明；走過了荊棘，就迎來了花叢；走過了坎坷，就走出了泥 濘；走過了失敗，就走向了成功！ 一個(gè)人只要心存希望，堅(jiān)強(qiáng)堅(jiān)韌，堅(jiān)持不懈，勇往直前地去追尋，去探索，去拼搏，他總有一天