醫(yī)療保險政策解讀

1、目 錄 01醫(yī)?；颊叱鲈毫鞒?06 10 現(xiàn)階段影響我院總控費用的 因素及采取措施 醫(yī)療保險報銷比例 醫(yī)保患者入院流程03 城鄉(xiāng)居民大病報銷02蛋白及丙球的使用07 醫(yī)療保險付費方式08 目前我院存在的實際情況09外傷審批04 05 醫(yī)療保險政策解讀 基本醫(yī)療保險制度 城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險制度 城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險制度 基本醫(yī)療保險制度 原 城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險制度 原 新型農村合作 醫(yī)療制度 醫(yī)療保險政策解讀 基本醫(yī)療保險制度 單位人員個體人員 城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍 個體經濟組織 失業(yè)人員 企業(yè) 機關事業(yè) 自由職業(yè)者 醫(yī)療保險政策解讀 一、報銷比例 城鎮(zhèn)職工 住院費用 報銷比例 在職退休

2、起付線（元） （第二次減半，第三次取消） 500500 0-1萬元（含1萬元）78%89% 1-5萬元（含5萬元）85%92.5% 5-7萬元（含7萬元）90%95% 7-9萬元（含9萬元）90%90% 9-42萬元（含42萬元）90%90% 年度內最高支付限額（萬元）4242 注：以下所指報銷比例為注：以下所指報銷比例為 二級醫(yī)院報銷比例。二級醫(yī)院報銷比例。 人員類別 醫(yī)療保險政策解讀 一、報銷比例 城鄉(xiāng)居民 人員類別 報銷比例 住院費用 一類繳費 （220元） 二類繳費 （150元） 學生及兒童 起付線（元） （第二次減半，第三次取消） 300500100 0-20萬元70%65%70%

3、年度內最高支付限額（萬元）202020 注：以下所指報銷比例為注：以下所指報銷比例為 二級醫(yī)院報銷比例。二級醫(yī)院報銷比例。 醫(yī)療保險政策解讀 二、城鄉(xiāng)居民大病報銷 KEY WORD 自2015年1月1日起 城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為1.2萬元 個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用 （基本統(tǒng)籌報銷后自負部分+起付線） 一個醫(yī)療年度內 城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予30萬元的補償 1.2萬元（含）10萬元 給予50%的補償 10 萬元（含）20萬元 給予60%的補償 20 萬元以上（含） 給予65%的補償 醫(yī)療保險政策解讀 二、城鄉(xiāng)居民大病報銷舉例 城鄉(xiāng)居民報銷 醫(yī)療費用總計55109.64， 本次審核后金額為4

4、9619.53， 則基本統(tǒng)籌報銷金額為49619.53*70%=34733.67 大病報銷（該病人為本年度首次住院） (49619.53-34733.67+300)-12000 50%=1592.93 實際報銷金額為： 34733.67+1592.93=36326.60 病人徐某2015年4月17日至 2015年5月20日 在我院神經外科住院， 共產生醫(yī)療費用55109.64元 該病人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險 一檔, 即按70%的報銷比例。 65%-70% 醫(yī)療保險政策解讀 三、醫(yī)保患者入院流程 關 鍵 字 住院證 身份證 關 鍵 字 3日內 身份證復印件 醫(yī)?？?關 鍵 字 “醫(yī)?；颊摺闭?身份

5、證復印件 持住院證、病人身份證 到住院處辦理住院登記 3日內持病人身份證復印件、 社保卡到住院處辦理聯(lián)網手續(xù) (外傷、生育患者除外)。 聯(lián)網后將蓋有“醫(yī)?；颊摺?字樣的身份證復印件 交到護士站并留存病歷中 醫(yī)療保險政策解讀 四、外傷審批 外傷登記表 住院處將 所交材料 以圖片形式 上傳到醫(yī)保處 確認后 即可進行報銷 住院處 聯(lián)網窗口 醫(yī)保外傷病人持 住院證、病人身份證 到住院處辦理住院手續(xù)后領取 外傷性疾病登記表 由主治醫(yī)師據實填寫 科主任核實后簽字確認 病人3日內將 登記表 門診病歷復印件 身份證復印件 社保卡 一并交到住院處聯(lián)網窗口 進行聯(lián)網登記 門診病歷復印件 身份證復印件 社?？?住院

6、證 病人身份證 醫(yī)療保險政策解讀 四、外傷審批 時間 地點 原因 救治經過 入院方式 主治醫(yī)師在填寫外傷登記表時，應詳細如實填寫 外傷發(fā)生時間、地點、原因及救治經過、入院方式。 醫(yī)療保險政策解讀 四、外傷審批 “因外傷” “不慎” “被東西絆倒” “從高處跌落” 不合格書寫： 2小時前被東西絆倒 合格書寫： 2小時前在“做什么事情時” 被“什么東西”絆倒 在門、急診病歷中，對外傷原因要實事求是作明確記錄， 不得使用“因外傷”、“不慎”、“被東西絆倒” 及“從高處跌落”等含糊記錄。 醫(yī)療保險政策解讀 五、生育審批 生育審批表 住院處將 所交材料 以圖片形式 上傳到醫(yī)保處 確認后 即可進行報銷 住

7、院處 聯(lián)網窗口 生育病人持 住院證、病人身份證 到住院處辦理住院手續(xù) 領取生育審批表 自行填寫 3日內將 審批表 身份證復印件 準生證復印件 診斷證明 社?？?一并交到住院處聯(lián)網窗口 進行聯(lián)網登記 身份證復印件 準生證復印件 社保卡 住院證 病人身份證 診斷證明 醫(yī)療保險政策解讀 五、生育審批 事業(yè)單位 工作人員 個體 城鄉(xiāng)居民 符合生育審批人員： 企業(yè)工作人員報 生育保險 女方為城鄉(xiāng)居民， 同時男方有生育 保險，可以二選 其一 有關生育保險： 可到 戶口所在地 村委/計生辦 開據 生育證明 符合生育條件 但無準生證的： 注意事項 醫(yī)療保險政策解讀 六、醫(yī)?；颊叱鲈毫鞒?所有預交金收據 社保卡

8、 辦理 出院結算 住院處 結算窗口 已聯(lián)網的 醫(yī)保患者 持所有預交金單據、 社?？?到住院處結算窗口， 辦理出院結算。 注：注：2015年年7月月1日起，日起， 所有醫(yī)保病人必須用所有醫(yī)保病人必須用 社保卡聯(lián)網、結算社?？?lián)網、結算 醫(yī)療保險政策解讀 七、蛋白及丙球的使用 標準二 報銷材料二 報銷材料一 標準一 報銷材料三 血漿白蛋白25g/l 并伴有 低蛋白血癥 臨床表現(xiàn) 急性顱腦損傷引起 顱內壓升高 72小時內使用的 病歷復印件 （白蛋白化驗單） 明細 診斷證明 血漿白蛋白住院聯(lián)網程序中不予報銷， 需經醫(yī)保處審核后手工報銷。 醫(yī)療保險政策解讀 七、蛋白及丙球的使用 人免疫球蛋白（丙球） 住

9、院聯(lián)網程序中 不予報銷 需經審批 符合政策后 給予手工報銷 具體標準為： 限 兒童重癥 病毒感染 醫(yī)療保險政策解讀 八、醫(yī)療保險付費方式 1 . 總額控制結算 總控費用目前是全國推廣 使用的結算方式 采取 以收定支 收支平衡 略有結余 的原則 總控費用 等于住院醫(yī)保病人總費用 減去 單病種結算費用 減去 據實結算費用 減去 惡性腫瘤結算費用 對醫(yī)療機構來說 是以定點醫(yī)院歷史費用數(shù)據 （一般為兩年） 和醫(yī)?；痤A算為基礎 進行指標的測算 01 報銷比例 02 次均費用 03 人頭人次比 需要注意的指標 逐年上升的趨勢 住院總費用除以 本期住院總人次 本期住院總人次 除以住院總人數(shù) 增減要合理 醫(yī)

10、療保險政策解讀 八、醫(yī)療保險付費方式 1 . 總額控制結算 血液透析（腎透析）、乳腺腫瘤微創(chuàng)手術， 此類病人在出院時按相關規(guī)定結算 單病種結算是指以單個病種或治療方式 為核算單位的醫(yī)保結算管理方式， 目前我院實行的經醫(yī)保付費的單病種有： 不占用總控指標 醫(yī)療保險政策解讀 八、醫(yī)療保險付費方式 2 . 單病種結算項目 醫(yī)療保險政策解讀 八、醫(yī)療保險付費方式 單病種結算項目表 單病種項目定額 城鎮(zhèn)職工 城鎮(zhèn)居民 一檔 城鄉(xiāng)居民 二檔 個人 負擔 醫(yī)保 負擔 個人 負擔 醫(yī)保 負擔 個人 負擔 醫(yī)保 負擔 乳腺腫瘤 微創(chuàng)手術 6500 1000 5500 2500 4000 2825 3675 血液

11、透析52010510130390155365 簡單說就是 醫(yī)院給病人報銷多少錢 醫(yī)保給醫(yī)院多少錢 符合據實結算范圍的費用 不占用總控指標 醫(yī)療保險政策解讀 八、醫(yī)療保險付費方式 3 . 規(guī)定病種結算項目 據實結算種類較多，有12種算 醫(yī)療保險政策解讀 八、醫(yī)療保險付費方式 3 . 規(guī)定病種結算的12種項目 冠狀動脈球囊擴張 及支架植入術 心臟導管射頻消融術 心臟永久起搏器安裝術 冠狀動脈搭橋術 心臟瓣膜置換術 人工全髖（半髖） 關節(jié)置換術 人工膝關節(jié)置換術 人工肩關節(jié)置換術 開顱手術 血管支架植入術 膽道支架植入術 食管支架植入術 醫(yī)療保險政策解讀 八、醫(yī)療保險付費方式 3 、 規(guī)定病種結算項

12、目 高 值 耗 材 的 使 用 要 求： 定點醫(yī)療機構應根據 參保人員的病情 和經濟承受能力 在保證醫(yī)療安全 和質量的前提下 選擇使用 價格適中 的醫(yī)用材料 要充分尊重參保人知情權 充分告知高值醫(yī)用材料的 價格、性能及其他事項 使用高值醫(yī)用材料必須經 參保人本人、監(jiān)護人或家屬 知情同意后方可使用 否則費用將由醫(yī)院承擔 醫(yī)療保險政策解讀 八、醫(yī)療保險付費方式 高值耗材限價表（部分） 序號序號項目名稱項目名稱 計價計價 單位單位 最高支付額（元）最高支付額（元） 1人工晶體只1000 2食道支架只3000 3人工心臟瓣膜片10000 4心臟起搏器只 23000 50000 5顱骨修補材料塊1000

13、0 6冠狀動脈支架根15000 7射頻消融大頭導管根10000 8化療泵套300 9疝氣補片片1000 10吻合器只3000 11支氣管閉合器只2000 12脊柱創(chuàng)傷系統(tǒng)(脊柱內固定系統(tǒng))套10000 13人工全髖關節(jié)套20000 14人工半髖關節(jié)（人工股骨頭）套12000 15人工膝關節(jié)套18000 16骨水泥包500 17髕骨爪只1200 醫(yī)療保險政策解讀 八、醫(yī)療保險付費方式 醫(yī)保報銷時， 吻合器的最高支付額為3000元， 也就是說，只有3000元納入報銷 則此病人使用的吻合器納入最后報銷金額為： 300080%78%=1872元 病人負擔：5000-1872=3128元 例： 假如一名

14、在職職工 住院期間使用了一個吻合器 我院收費5000元 高值耗材報銷：最高支付限額80%報銷比例 高值耗材限價舉例 惡性腫瘤結算定額也因醫(yī)院級別而不同 二級醫(yī)院的定額標準為12000元 不占用總控指標 醫(yī)療保險政策解讀 八、醫(yī)療保險付費方式 4 、 惡性腫瘤結算項目 惡性腫瘤治療是指 對明確病理診斷為惡性腫瘤的病人 實施手術或化療、放療治療方式的總稱 符合上述治療方式的 納入惡性腫瘤結算范圍 但是假如一惡性腫瘤病人 不因惡性腫瘤治療住院 則發(fā)生的醫(yī)療費用 不屬于惡性腫瘤結算范圍 全年實際平均費用（全年惡性腫瘤總費用/全年總人次） 在規(guī)定定額以內的， 醫(yī)院平時扣除費用全部返還 定額標準的120%

15、實際平均費用定額標準 醫(yī)保負擔70%，醫(yī)院負擔30% 醫(yī)療保險政策解讀 八、醫(yī)療保險付費方式 4 、 惡性腫瘤結算項目 定額標準的150%實際平均費用定額標準的120% 醫(yī)保負擔30%，醫(yī)院負擔70% 實際平均費用定額標準的150% 全部由醫(yī)院承擔 清算政策： 市、縣離休人員 每人每年的 定額指標為 29981元 現(xiàn)簽約我院的 有166名縣離休人員 和13名市離休人員 醫(yī)療保險政策解讀 八、醫(yī)療保險付費方式 5. 離休人員費用結算 截止 2015年2季度底 已超支約150萬元 超支部分將由醫(yī)院 負擔25% 截止到2015年6月底 職工實際人數(shù)為277人 超約41萬 分析原因： 職工人數(shù)少，每次

16、住院 花費的費用較高， 較難攤低平均費用。 醫(yī)療保險政策解讀 九、目前為止，我院存在的實際情況 1 、惡性腫瘤病人費用 惡性腫瘤 病人 截止到2015年6月底 居民實際人數(shù)為716人 總計未超 分析原因： 居民人數(shù)多， 且花費費用較低， 平均費用較易攤低 經過各科室的努力，情況大有好轉 7-9月份余200000 但仍超支210000 醫(yī)療保險政策解讀 九、目前為止，我院存在的實際情況 1 、惡性腫瘤病人費用 本年度還余3個月， 如果各科室繼續(xù)控制好費用， 我們就可以把超支數(shù)彌補回來 醫(yī)療保險政策解讀 九、目前為止，我院存在的實際情況 2 、我院的總控費用 市醫(yī)保處 自2008年對職工的醫(yī)療費用

17、進行費用總控， 有滾動結余，但是結余數(shù)越來越少 自2015年對居民的醫(yī)療費用進行費用總控， 居民基金從新農合整合開始就是負結余 職工和居民使用各自的總控指標，不能混用 醫(yī)療保險政策解讀 九、目前為止，我院存在的實際情況 2 、我院的總控費用 2015年，市醫(yī)保處給我院分配的總控指標： 職工總控為4010萬，每月為334萬元； 居民總控為10710萬，每月為892.5萬元 截止到2015年8月底， 職工：扣189萬； 居民：扣403萬 01 02 03 醫(yī)療保險政策解讀 十、現(xiàn)階段影響我院總控費用的因素及采取的措施： 1. 自費藥品的使用：顯而易見，影響了報銷比例 2. 高值耗材的使用： 使用高

18、值耗材數(shù)量多，價格高， 既加重了病人負擔，降低了報銷比例， 又增加了次均費用。 3. 高價藥品的使用 01 02 醫(yī)療保險政策解讀 十、現(xiàn)階段影響我院總控費用的因素及采取的措施： 為了優(yōu)化各項醫(yī)保指標（報銷比例、次均費用，人頭人次比）， 實現(xiàn)醫(yī)保病人費用的合理、有序增長，近期醫(yī)院采取了以下措施： 1、8月27日起，停止辦理“門診費用轉住院”的業(yè)務 （原因：2014年轉帳合計430萬元，占用了住院的總控指標）； 2、9月2日起，病房的包間費不再計入住院費用， 改由門診收款處交費。 （原因：報銷比例是一個非常重要的指標 ) 下一步還要繼續(xù)采取措施，進一步提高報銷比例。 01 02 感謝您的聆聽 醫(yī)療保險政策解讀 七、蛋白及丙球的使用 標準二 報銷材料二 報銷材料一 標準一 報銷材料三 血漿白蛋白25g/l 并