最新術(shù)前小結(jié)及討論模板匯編

1、x-x-x術(shù)前討論 記錄患者ddd，女，ss歲，aa族，職工，已婚 。入院日期：a-a-a術(shù)前討論日期：a-a-a入院診斷：術(shù)前診斷：1.雙側(cè)髖臼發(fā)育不良同入院2. 雙側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死（W期）3腰5椎體向前I度滑脫參加討論人員：xx主任醫(yī)師科主任 mm護(hù)士長(zhǎng) xx ss副主任醫(yī)師xxx xx 主治醫(yī)師aaa Fff dddd住院醫(yī)師jj 責(zé)任護(hù)士 kk 輪轉(zhuǎn)醫(yī)師（根據(jù)參加人員寫(xiě)入，必須具體到個(gè)人和職稱，術(shù)前討論要求護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士 參加）入院病情介紹：示例Xxx經(jīng)管醫(yī)師介紹病情患者以“雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限4個(gè)月”為主訴入院。查體：體溫 36.6 C,脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓1

2、20/80mmHg神志清，精神可，心肺陰性跛入病區(qū),脊柱生理彎曲正常，L5椎 體棘上輕微壓痛，棘突間棘突旁無(wú)明顯壓痛，軀干直立時(shí)，雙下肢基本等長(zhǎng)，肌 肉張力和肌力正常；雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（一），加強(qiáng)試驗(yàn)（-）雙下肢皮膚感覺(jué)正 常，雙側(cè)4字試驗(yàn)（+），髖關(guān)節(jié)叩痛陽(yáng)性，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)外翻畸形，雙側(cè)髖關(guān) 節(jié)屈伸及外展內(nèi)收均受限，以左側(cè)為主，浮髕試驗(yàn)（-）,內(nèi)外側(cè)副韌帶試驗(yàn)（一）， 抽屜實(shí)驗(yàn)（），研磨試驗(yàn)（），旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)（），雙側(cè)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)無(wú)腫 脹、畸形，無(wú)擠壓痛，雙下肢皮膚感覺(jué)正常，末梢血循環(huán)可。余未見(jiàn)明顯異常。 輔助檢查：我院骨盆平片及腰椎正側(cè)位 X片提示：1、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，考慮雙 側(cè)先髖2、

3、腰5椎體滑脫伴椎弓崩裂 （X片測(cè)量左側(cè)股骨頭上移約7.6cm，右 側(cè)上移約7.8cm,左側(cè)及右側(cè)股骨髓腔最小內(nèi)徑均 1.3cm。患者各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)化 驗(yàn)（三大常規(guī)、大生化、輸血前檢查、血凝四項(xiàng)）無(wú)明顯異常，心電圖竇性心律， 心臟彩超未見(jiàn)異常，胸片未見(jiàn)異常，本次入院要求性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 已提高 生活質(zhì)量，根據(jù)病情查體和輔助未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌癥，擬行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手， 提請(qǐng)討論是否手術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)麻醉方式及其他需要注意問(wèn)題（記錄患者入院病情查體輔助檢查和治療方案及擬施手術(shù)名稱）討論發(fā)言：（示例）由職稱低到高記錄手術(shù)病情評(píng)估如是否耐受手術(shù)、 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)方案術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生問(wèn)題對(duì)

4、策）Xxx住院醫(yī)師：根據(jù)相關(guān)資料同意患者診斷和治療根據(jù)病情應(yīng)該行雙側(cè)全 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但因患者除外股骨頭壞死外合并髖關(guān)節(jié)發(fā)布不良，估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)出血無(wú)法估計(jì)，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，常規(guī)備血，并詳細(xì)向患者和家屬 交代相關(guān)病情和手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)理人員需注意患者髖關(guān)節(jié)體位及時(shí)向患者家 屬溝通防止術(shù)后脫位。Fff主治醫(yī)師：同意經(jīng)管醫(yī)師的診斷和治療方案，根據(jù)病情宜行手術(shù)治療， 雖然患者較年輕既往無(wú)器質(zhì)性疾病病史，但雙側(cè)同期手術(shù)出血較多風(fēng)險(xiǎn)較大，加之手術(shù)本身如脂肪栓塞、肺栓塞等并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大，術(shù)前應(yīng)充分溝通，DDD副主任醫(yī)生：同意上述人員發(fā)言，因考慮患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良， 目前股骨頭明顯變性

5、壞死，處于磨損增生形成的假臼內(nèi)，故手術(shù)難度大，置換時(shí) 需要找到真臼并對(duì)之處理，且可能因局部骨質(zhì)情況需要加骨質(zhì)上蓋， 手術(shù)時(shí)間相 對(duì)可能較長(zhǎng)，術(shù)前做好雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換分次手術(shù)準(zhǔn)備和告知， 同時(shí)根據(jù)患者年齡 和病情建議選擇進(jìn)口生物型假體置換總結(jié)XXX主任醫(yī)師科主任：根據(jù)患者病史和輔助檢查臨床診斷明確，根據(jù) 病情宜行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)患者年齡選擇生物型假體，但因術(shù)中出血及 關(guān)節(jié)置換手術(shù)本身嚴(yán)重并發(fā)癥講患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大術(shù)前應(yīng)充分與家屬溝通，術(shù)前常規(guī)備血，并向家屬告知有雙髖分次手術(shù)可能，護(hù)理上注意患者術(shù)后四測(cè)變化及 體位，觀察引流量及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，抗生素選擇按抗生素使用相關(guān)規(guī)定無(wú)特殊。手術(shù)指征和禁忌

6、癥：1雙側(cè)股骨無(wú)菌性壞死并脫位（W期）及雙側(cè)髖關(guān) 節(jié)發(fā)育不良”診斷明確，手術(shù)指針明確，考慮患者年齡和身體狀況結(jié)合討論結(jié)果 擬行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 2、各項(xiàng)入院檢查和化驗(yàn)結(jié)果無(wú)異常，無(wú)特殊手術(shù) 禁忌癥，經(jīng)過(guò)科內(nèi)討論通過(guò)，認(rèn)為宜行手術(shù)，3、以向患者及家屬交代病情和術(shù)中術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示理解并簽字為證。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：示例患者所行手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間長(zhǎng)出血多，且可能會(huì)出現(xiàn)危及 生命并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。（術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)病人病情一般大 極大醫(yī) 師根據(jù)實(shí)際情況記錄）擬施手術(shù)名稱（術(shù)式）：雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（生物型）擬施麻醉方式：麻醉科會(huì)診抗生素選擇及使用時(shí)間：術(shù)前半小時(shí)第一次靜點(diǎn) -術(shù)后維持48小時(shí)

7、參加手術(shù)人員：xx主任醫(yī)師vv副主任醫(yī)師bbb主治醫(yī)師nnn住院醫(yī)師 手術(shù)審批者：XXXX主任醫(yī)師術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)：（示例）1細(xì)心操作避免損傷周?chē)匾M織器官神經(jīng)血管2、徹底止血，及時(shí)與麻醉師溝通及時(shí)要血防止出現(xiàn)失血性貧血。3 、術(shù)后抗炎抗凝、預(yù)防血栓、應(yīng)激性潰瘍等對(duì)癥治療4 、根據(jù)患者所行手術(shù)級(jí)別手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后報(bào)病重一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)測(cè)吸氧隨時(shí)觀察患者病情變化。（以上內(nèi)容根據(jù)實(shí)際情況記錄）醫(yī)師：x-x-X第一術(shù)者aaa副主任醫(yī)師術(shù)前查房記錄今日查房，患者神志清，精神飲食佳，自訴癥狀同入院，術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)及檢 查結(jié)果回報(bào)無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，雙下肢已行局部皮膚牽引治療 4天，今日第一術(shù) 者aaa副主任醫(yī)

8、師科主任查房后指示可安排患者后天手術(shù)行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換 術(shù)，因患者為雙側(cè)髖臼發(fā)育不良，單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換本身出血較多，科引起失血性 休克，故如手術(shù)一側(cè)肢體出血較多不能耐受另一側(cè)手術(shù)時(shí)，可暫停手術(shù)，待病情穩(wěn)定擇期在行另一側(cè)手術(shù)，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥（詳細(xì)見(jiàn)手術(shù)知情同意書(shū)） 告知患者及家屬，患者及家屬表示同意并簽字為證待術(shù)。（示例）醫(yī)師：X-X-X術(shù)、八刖小結(jié)患者XXX女XXX歲XXXX族入院日期：XX-X-XXX術(shù)前討論日期：XX-XX-XX入院診斷：術(shù)前診斷：1.雙側(cè)髖臼發(fā)育不良同入院2、雙側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死（W期）3腰5椎體向前I度滑脫入院病情介紹：以“雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限4個(gè)月”為主訴

9、入院。查體: 體溫36.6 C, 脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg神志清，精神可，心肺陰性跛入病區(qū)，脊柱生理彎曲正常，L5椎體棘上輕微壓痛，棘突 間棘突旁無(wú)明顯壓痛，軀干直立時(shí)，雙下肢基本等長(zhǎng)，肌肉張力和肌力正常；雙 側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（一），加強(qiáng)試驗(yàn)（-）雙下肢皮膚感覺(jué)正常，雙側(cè)4字試驗(yàn)（+）， 髖關(guān)節(jié)叩痛陽(yáng)性，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)外翻畸形，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸及外展內(nèi)收均受限， 以左側(cè)為主，浮髕試驗(yàn)（-）,內(nèi)外側(cè)副韌帶試驗(yàn)（），抽屜實(shí)驗(yàn)（），研磨試 驗(yàn)（），旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)（），雙側(cè)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、畸形，無(wú)擠壓痛，雙 下肢皮膚感覺(jué)正常，末梢血循環(huán)可。余未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：我院骨

10、盆平片 及腰椎正側(cè)位X片提示：1、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，考慮雙側(cè)先髖 2、腰5椎體滑脫 伴椎弓崩裂 （X片測(cè)量左側(cè)股骨頭上移約 7.6cm，右側(cè)上移約7.8cm,左側(cè)及 右側(cè)股骨髓腔最小內(nèi)徑均1.3cm?；颊吒黜?xiàng)術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)（三大常規(guī)、大生化、 輸血前檢查、血凝四項(xiàng)）無(wú)明顯異常，心電圖竇性心律，心臟彩超未見(jiàn)異常，胸 片未見(jiàn)異常，根據(jù)病情查體和輔助未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌癥，擬行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手。手術(shù)指征和禁忌癥：1、雙側(cè)股骨無(wú)菌性壞死并脫位（W期）及雙側(cè)髖關(guān) 節(jié)發(fā)育不良”診斷明確，手術(shù)指針明確，考慮患者年齡和身體狀況結(jié)合討論結(jié)果 擬行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 2、各項(xiàng)入院檢查和化驗(yàn)結(jié)果無(wú)異常，無(wú)特殊手術(shù) 禁

11、忌癥，經(jīng)過(guò)科內(nèi)討論通過(guò)，認(rèn)為宜行手術(shù)，3、以向患者及家屬交代病情和術(shù)中術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示理解并簽字為證。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：示例患者所行手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間長(zhǎng)出血多，且可能會(huì)出現(xiàn)危及 生命并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。（術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)病人病情一般大 極大醫(yī) 師根據(jù)實(shí)際情況記錄）擬施麻醉方式擬施手術(shù)名稱（術(shù)式）：雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（生物型） 擬施麻醉方式：麻醉科會(huì)診參加手術(shù)人員：XX主任醫(yī)師VV副主任醫(yī)師bbb主治醫(yī)師nnn住院醫(yī)師 手術(shù)審批者：XXXX主任醫(yī)師 術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)：（示例）3、細(xì)心操作避免損傷周?chē)匾M織器官神經(jīng)血管4、徹底止血，及時(shí)與麻醉師溝通及時(shí)要血防止出現(xiàn)失血性貧血。3 、術(shù)后抗炎抗凝、

12、預(yù)防血栓、應(yīng)激性潰瘍等對(duì)癥治療4 、根據(jù)患者所行手術(shù)級(jí)別手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后報(bào)病重一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)測(cè)吸氧隨時(shí)觀察患者病情變化。（以上內(nèi)容根據(jù)實(shí)際情況記錄）醫(yī)師：XXX-XX -XX術(shù) 后 記 錄手術(shù)時(shí)間：qq -dd -dd術(shù)后診斷：1.雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2.雙側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死手術(shù)名稱：左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（生物型）手術(shù)經(jīng)過(guò)：連硬外麻醉滿意后，先行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換，患者取右側(cè)臥 位，常規(guī)用碘酊消毒術(shù)區(qū)，酒精脫碘，鋪巾置單，取左側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口長(zhǎng)約 10CM切開(kāi)皮膚、皮下，縱行切開(kāi)闊筋膜，內(nèi)旋內(nèi)收左下肢，保護(hù)臀中肌，于大轉(zhuǎn)子附著處切開(kāi)外旋肌群，顯露后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上1.5cm截骨，取出股

13、 骨頭，見(jiàn)股骨頭壞死吸收變扁，髖臼周緣有明顯骨贅增生，關(guān)節(jié)囊軟組織增生纖 維化，股骨頭位于髖臼外上方長(zhǎng)期磨損增生形成的假臼內(nèi)，符合術(shù)前診斷；切除增生的關(guān)節(jié)囊，結(jié)合C臂透視定位髖臼真臼位置，見(jiàn)真臼位于假臼下方約7cm臼緣淺，用最小號(hào)髖臼銼以依腹傾角 45度，前傾角10度處理髖臼并將其加深， 髖臼銼依次加大，擴(kuò)大髖臼至48號(hào)，直至髖臼面廣泛滲血，因真臼區(qū)骨質(zhì)較薄， 且患者真臼區(qū)后壁骨質(zhì)有缺損，打磨后臼底有破裂故取患者股骨頭尚未壞死組織 制成骨泥后植骨填充），同時(shí)加大髖臼前傾角度，以防止因后壁骨質(zhì)缺損導(dǎo)致髖 臼穩(wěn)定性欠佳，安裝48號(hào)試模壓配良好，在打入假體臼時(shí)阻力大，假體完全進(jìn) 入髖臼，外上象限鉆孔

14、擰入2枚20mm螺釘固定，放置聚乙烯襯；髖臼后上壁骨 質(zhì)缺損區(qū)取股骨頭骨質(zhì)條件尚可的部分制成弧形骨塊在后上壁加蓋植骨并用一 枚螺釘固定，已穩(wěn)定人工髖臼假體，下肢內(nèi)收外旋，顯露股骨端，保留骨距1CM截骨，用股骨髓腔挫保持前傾角10度開(kāi)髓，擴(kuò)大髓腔，至6號(hào)髓腔挫最貼近皮 質(zhì)，處理完股骨髓腔，安裝13mm 200mn號(hào)組合型股骨假體柄，安裝加 28號(hào)股 骨頭，行髂腰肌闊筋膜張肌部分延長(zhǎng)減輕復(fù)位張力，牽引復(fù)位髖關(guān)節(jié)，外旋內(nèi)旋外展內(nèi)收及屈伸活動(dòng)均穩(wěn)定，無(wú)脫位發(fā)生，C臂透視下假體位置可，沖洗切口，安置引流管一根，清點(diǎn)器械紗布對(duì)數(shù)，縫合外旋肌，縫合闊筋膜皮下及皮膚，包 扎，術(shù)后左足穿丁字鞋維持患肢中立位，安返病房，術(shù)中出血3600ml，輸紅細(xì)胞懸浮液11.5u血漿1160ml因術(shù)中出血多，患者生命體征不平穩(wěn)，結(jié)合術(shù)前討 論結(jié)果告知患者家屬后故決擇期在行另一側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中使用假體由美國(guó)強(qiáng)生公司提供。術(shù)后注意事項(xiàng)：1. 外科I級(jí)護(hù)理，暫禁食水、報(bào)病重 心電監(jiān)測(cè)、中性吸氧。2. 術(shù)后給予頭抱呋鋅鈉1.5g 一日二次靜點(diǎn)抗炎預(yù)防切口感染，西米替丁0.4 一日二次靜點(diǎn)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，低分