江西醫(yī)院評審申請書

1、文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯歡迎下載支持江西省醫(yī)院評審申請書醫(yī)院名稱執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)院執(zhí)業(yè)地址醫(yī)院性質(zhì)醫(yī)院原等級級等申請等級級等申請時間年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會制1、 醫(yī)院評審申請審核表（3）2、 醫(yī)院評審準(zhǔn)備情況匯報（5）3、 醫(yī)院綜合情況（7）1、醫(yī)院評審申請審核表醫(yī)院名稱執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)院法人醫(yī)院地址 （詳細(xì)地址）醫(yī)院性質(zhì)醫(yī)院類別醫(yī)院原等級醫(yī)院申請等級醫(yī)院所在設(shè)區(qū)市是否 出臺本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 設(shè)置規(guī)劃是口 否口醫(yī)院申請等級是 否符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療 機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃是口 否口醫(yī)院自評情況1、我院按照醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與實施細(xì)則經(jīng)過認(rèn)真創(chuàng)建與自我評價，自評成績達(dá)到國

2、豕衛(wèi)生計生委和省衛(wèi)生計生委關(guān)于相應(yīng) 級別醫(yī)院的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，特申請于年月接受醫(yī)院評審。2、我院承諾所提供的各類資料真實可靠，絕無虛假。院長（簽名）：申報日期：年 月日醫(yī)院評審需要 回避的專家醫(yī)院上級主管部門 審核意見附屬醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院（蓋章）審核日期：年 月日醫(yī)院所在地衛(wèi)生行政 部門審核意見 省級醫(yī)院（蓋章）審核日期年月日醫(yī)院所在地設(shè)區(qū)市衛(wèi) 生行政部門審核意見（蓋章）審核日期：年 月日省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組 辦公室審核意見1、同意受理口 2、不同意受理不同意受理的原因：資料不全;自評不合格;醫(yī) 院評審不合格且整改期限未到口；新建醫(yī)院未滿3年口；醫(yī) 院設(shè)置級別變更后執(zhí)業(yè)未滿3年口；撤銷醫(yī)院等次或再次評審

3、 結(jié)論不合格，未滿4年:醫(yī)院申請級別不符合本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃;醫(yī)院申報材料存在弄虛作假現(xiàn)象口：其他原 因（可另附頁說明）口。（蓋章）審核日期：年 月日21文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.2、醫(yī)院評審準(zhǔn)備情況醫(yī)院評審準(zhǔn)備情況主要應(yīng)包括以下內(nèi)容：1、醫(yī)院準(zhǔn)備評審開始時間；2、醫(yī)院評審準(zhǔn)備實施情況：包括動員、部署、自評情況等；3、自評結(jié)果，包括自評總體情況、自評結(jié)果匯總表(附件)等;4、醫(yī)院評審準(zhǔn)備過程中發(fā)現(xiàn)本醫(yī)院管理、質(zhì)量與安全管理 中存在的主要問題、解決措施、改進(jìn)的效果評價等。附件：醫(yī)院自評結(jié)果匯總表附件醫(yī)院自評結(jié)果匯總表結(jié)果 章節(jié)ABCDE數(shù) 量比例(%數(shù) 量

4、比例(%數(shù) 量比例(%數(shù) 量比例(%數(shù) 量比例(%第早第早第早第 四 早第 五早第六早合 計3、醫(yī)院綜合情況A 、醫(yī)院基本情況Ai床位與建筑Ai1編制總床位數(shù)張，實際開放張（現(xiàn)有實際床位）Ai2建筑設(shè)施Ai2 1醫(yī)院占地面積（M2）Ai 22醫(yī)院建筑總面積（M2)Ai22i業(yè)務(wù)用房建筑總面積(M2)Ai22i i門診建筑面積(M2)Ai22i 2住院建筑面積(M2)Ai222輔助用房建筑面積(M2)Ai223生活用房建筑面積(M2)Ai 23每床建筑面積（M2）Ai24病房每床凈使用面積（M2）A2任務(wù)A2i醫(yī)療任務(wù)A2i i服務(wù)范圍A2i ii醫(yī)院所在縣（市、區(qū)）人口數(shù)（人）A2i i2對口

5、支援醫(yī)院數(shù)（所）支援醫(yī)院名稱A2i i 3協(xié)作醫(yī)院數(shù)（所）協(xié)作醫(yī)院名稱A2i i4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（下屬/掛鉤）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名稱A2i 2病人來源A2i 2i住院病人來源A2i 2i i統(tǒng)計期內(nèi)出院總?cè)藬?shù)人（近一年度統(tǒng)計）A21 211 1來自醫(yī)院所在區(qū)（縣）出院病人數(shù)人占出院總?cè)藬?shù)的%A21 21 1 2來自本市外出院病人數(shù)人占出院總?cè)藬?shù)的%A21 3就診病人疾病構(gòu)成（近一年度統(tǒng)計）A21 31急診病人前五位疾病構(gòu)成（順位）（有編碼）A21 311 （疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A21 312 （疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A2 1 31 3 （疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A21 314 （疾病名稱）占

6、急診總?cè)藬?shù)的A21 315 （疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A21 32住院病人前五位疾病構(gòu)成（順位）A21 321 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21 322 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21 323 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21 324 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21 325 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21 33住院病人前五位死亡原因構(gòu)成（順位）A21 331 （死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的A21 332 （死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的A21 333 （死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的A21 334 （死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的A21 335 （死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的A21 34手術(shù)病人前五位疾病構(gòu)成（順

7、位）A21 341 （疾病名稱）占手術(shù)總?cè)藬?shù)的A21 342 （疾病名稱）占手術(shù)總?cè)藬?shù)的A21 343 （疾病名稱）占手術(shù)總?cè)藬?shù)的A21 344 （疾病名稱）占手術(shù)總?cè)藬?shù)的A21 345 （疾病名稱）占手術(shù)總?cè)藬?shù)的A22教學(xué)任務(wù)有 無 醫(yī)科大學(xué)（學(xué)院）附屬醫(yī)院口醫(yī)科大學(xué)（學(xué)院）教學(xué)醫(yī)院口A22 1研究生人數(shù) 人（目前在院培養(yǎng)總數(shù)，下同）A2211博士生人數(shù)人A22 1 2碩士生人數(shù)人A222進(jìn)修人數(shù)人（自申報之日起前一年統(tǒng)計數(shù)）A2221副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師進(jìn)修人數(shù)人A2222主治醫(yī)師進(jìn)修人數(shù)人A2223住院醫(yī)師進(jìn)修人數(shù)人A2224各級技師進(jìn)修人數(shù)人A2225各級護(hù)師進(jìn)修人數(shù)人A2226其他進(jìn)

8、修人數(shù)人A223臨床實習(xí)人數(shù)人（目前在院實習(xí)數(shù)）A2231本科生臨床實習(xí)人數(shù)人A2232大專生臨床實習(xí)人數(shù)人A2233中專生臨床實習(xí)人數(shù)人A23科研任務(wù)A23 1國家級科研項目項,科研成果項（自申報之日起前三年統(tǒng)計數(shù)）A232 省、部級科研項目項,科研成果項A233 地、廳級科研項目項，科研成果項A24學(xué)術(shù)論文A24發(fā)表學(xué)術(shù)論文 篇（自申報之日起前三年統(tǒng)計數(shù)）A24 1 SCI或國外刊物發(fā)表 篇A242全國性刊物（核心期刊）發(fā)表篇A243地方性刊物發(fā)表篇A3醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)A31院級領(lǐng)導(dǎo)班子人數(shù)正、畐臨長人，書記、副書記人，紀(jì)檢書記人.，院長助理人A32院長姓名 性別年齡 文化程度專業(yè) 職稱 參加本專

9、業(yè)工作時間任現(xiàn)職年限年 從事管理工作年限年A4組織機(jī)構(gòu)及科室設(shè)置A41 1職能科室個，工作人員人主要職能科室名稱：A41 2醫(yī)院管理組織架構(gòu)圖:A4 1 3醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)圖A42-1內(nèi)科有口無床位數(shù)張占總床位數(shù)A42-11心血管內(nèi)科有無床位數(shù)張占內(nèi)科床位數(shù)A42-12呼吸內(nèi)科有口無床位數(shù)張占內(nèi)科床位數(shù)A42-13內(nèi)分泌科有口無床位數(shù)張占內(nèi)科床位數(shù)A42-14消化內(nèi)科有口無床位數(shù)張占內(nèi)科床位數(shù)A42-15神經(jīng)內(nèi)科有口無床位數(shù)張占內(nèi)科床位數(shù)A42-16血液內(nèi)科有口無床位數(shù)張占內(nèi)科床位數(shù)A42-17腎內(nèi)科有口無床位數(shù)張占內(nèi)科床位數(shù)A42-18腫瘤內(nèi)科有口無床位數(shù)張占內(nèi)科床位數(shù)A422外科有口無床位

10、數(shù)張占總床位數(shù)A4221普外科有口無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A4222腫瘤外科有口無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A4223 骨科有口無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A4224泌尿外科有口無床位數(shù)張占外科床位數(shù)%A4225燒傷外科有口無.床位數(shù)張占外科床位數(shù)A4226胸外科有口無.床位數(shù)張占外科床位數(shù)A4227心臟外科有口無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A42臨床科室（現(xiàn)有實際情況）%搶救床數(shù) 張，觀察床位數(shù)張，監(jiān)護(hù)室床位數(shù)張,清創(chuàng)室間，手術(shù)室間A4212重癥醫(yī)學(xué)科有口 無A4212 1 ICU有無口 床位數(shù)張 占總床位數(shù)（其中中心ICU張，科張，科張）A4212 2 CCU有口 無 床位數(shù)張A4212 3 NICU有口 無床

11、位數(shù)張A4213干部病房有無口 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A4214外賓病房有無口 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A4215康復(fù)科有口 無 床位數(shù)張A4216麻醉科有口 無A4217特需病房床位張占總床位數(shù)%A43醫(yī)技科室A4228小兒外科A4229整形外科A42210神經(jīng)外科A423婦產(chǎn)科A4231 婦科A4232 產(chǎn)科A424兒科A425眼科A426耳鼻咽喉科A427 口腔科A428中醫(yī)科A429皮膚科A4210感染性疾病科A4211急診科有無口 床位數(shù)張 占外科床位數(shù)有無口床位數(shù)張占外科床位數(shù)有無口床位數(shù)張占外科床位數(shù)有口 無床位數(shù)張占總床位數(shù)有口 無床位數(shù)張占總床位數(shù)有口 無床位數(shù)張占總床位數(shù)有口 無

12、床位數(shù)張占總床位數(shù)有口 無床位數(shù)張占總床位數(shù)有口 無床位數(shù)張占總床位數(shù)有口 無床位數(shù)張占總床位數(shù)有口 無床位數(shù)張占總床位數(shù)有口 無床位數(shù)張占總床位數(shù)有口 無床位數(shù)張占總床位數(shù)有口 無A43 1檢驗科有口 無A4311 臨檢有口無A4312 生化有口無A4313 血清有口無A4314 細(xì)菌有口無A4315 免疫有口無A4316輸血科有口無A432臨床病理科有口無A433放射診斷科有口無A434放射治療科有口無A435核醫(yī)學(xué)科（同位素）有口無A436藥劑科有口無A4 3 6 1西藥房有口無A4 3 6 2中藥房有口無A4363制劑室有口無A437血液凈化有口無A438理療科有口無A439手術(shù)室有口

13、無A4310中心消毒供應(yīng)室 有口無A4311超聲檢杳室有口無A4312功能檢查室TCD有口 無 、心電圖有 無 、腦電圖有 無、肺功能有 無 A43 13內(nèi)窺鏡檢查室胃鏡有 無、腹腔鏡有 無、腸鏡有口 無、纖支鏡有 無A4314營養(yǎng)室有口 無A43 15病案室有口 無A44預(yù)防保健科有口 無A45科研所（室）、中心實驗室（請?zhí)顚懢唧w名稱）A46其他科室（請?zhí)顚懢唧w名稱）A 5 1醫(yī)院編制數(shù).人（截止到申報時間之日的實際統(tǒng)計）A52現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)（含非編人員數(shù)）A52 1衛(wèi)生技術(shù)人員總?cè)藬?shù).人，占職工總數(shù)的A522行政、工勤人員總?cè)藬?shù).人，占職工總數(shù)的A53床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比1:A54床位與

14、醫(yī)師之比1:A55床位與護(hù)士之比1:，床位與病區(qū)護(hù)士之比1:，手術(shù)臺與手術(shù)室護(hù)士之比1:，重癥醫(yī)學(xué)科床位與該病區(qū)護(hù)士之比1:A56醫(yī)生總數(shù).A56 1主任醫(yī)師.A562副主任醫(yī)師.A563主治醫(yī)師.A564住院醫(yī)師.A565副主任以上醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師之比.A57護(hù)士總數(shù).A57 1主任護(hù)師.A572副主任護(hù)師人A573主管護(hù)師人A574 護(hù)師（士）人A575副主任以上護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師（士）之比.A58技師總數(shù)人A58 1主任技師人A582副主任技師人A583主管技師人A584 技師（士）人A59檢驗師總數(shù)人A59 1主任檢驗師人A592副主任檢驗師人A593主管檢驗師人A594檢驗

15、師（士）人A510藥師總數(shù)人A510 1主任藥師人A5102副主任藥師人A5103主管藥師人A5104 藥師（士）人A511工程技術(shù)人員人A511 1高級工程師人A5112助理工程師以上人A512營養(yǎng)科人數(shù)人A512 1營養(yǎng)師數(shù)人A5122營養(yǎng)護(hù)士人數(shù)人A513預(yù)防保健科人數(shù)人A 5 14教學(xué)編制人否口是否包括在本表A5 1醫(yī)院編制數(shù)”之中是口A515科研編制人是否包括在本表A5 1醫(yī)院編制數(shù)”之中 是口 否口A515研究生導(dǎo)師人數(shù)人A515 1博士生導(dǎo)師人數(shù)人A5152碩士生導(dǎo)師人數(shù)人A 5 16非編人員數(shù)人A516 1聘用人員數(shù)人A516 1 1 醫(yī)生人A516 12護(hù)士人，合同制護(hù)士總數(shù)

16、占全院護(hù)士百分比A516 13其他衛(wèi)生技術(shù)人員人A516 14行政、工勤人員人A5172臨時人員數(shù)人A518主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備情況A5181 內(nèi)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師人人主任護(hù)師副主任護(hù)師人人高級技師人A5182 外科主任醫(yī)師人主任護(hù)師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A5183婦產(chǎn)科主任醫(yī)師人主任護(hù)師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A5184 兒科主任醫(yī)師人主任護(hù)師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A 5 185急診科主任醫(yī)師人主任護(hù)師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A5186 ICU主任醫(yī)師人主任護(hù)師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A5187耳鼻喉科主任醫(yī)師人主任護(hù)

17、師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A5188 眼科主任醫(yī)師人主任護(hù)師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A5189 口腔科主任醫(yī)師人主任護(hù)師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A51810中醫(yī)科主任醫(yī)師人主任護(hù)師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A51811病理科主任醫(yī)師人主任護(hù)師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A 5 1812檢驗科主任檢驗師人主任護(hù)師人高級技師人副主任檢驗師人副主任護(hù)師人A51813藥劑科主任藥師人高級技師人副主任藥師人A51814麻醉科主任醫(yī)師人主任護(hù)師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A51815放射科主任醫(yī)師人主任護(hù)師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A

18、51816核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師人主任護(hù)師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A51817 B 超室主任醫(yī)師人主任護(hù)師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師一人A51818感染性疾病科 主任醫(yī)師人 主任護(hù)師 人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護(hù)師人A6醫(yī)療設(shè)備A6 1主要大型醫(yī)療設(shè)備：A61-1甲類A6111 PET有口無口A6112 PET CT有口無口A6113丫刀有口無口A61 14 MM50有口無口A61 15質(zhì)子治療系統(tǒng)有口無口A61 16 其他單價在500萬元以上的醫(yī)用設(shè)備（請?zhí)顚懢唧w名稱）A61 2乙類A61 21CT臺A61 22 MRI臺A61 23 DSA臺A61 24 SPECT臺A6

19、1 25LA臺A61 26 彩超臺A7經(jīng)濟(jì)情況：（上一年度統(tǒng)計）A71年總收入萬元A71 1業(yè)務(wù)收入萬元A7111醫(yī)療收入萬元A7112藥品收入萬元，占總收入%A7113住院收入萬元A71 13 1醫(yī)療收入萬元A71 13 2藥品收入萬元A71 13 3平均每床日費用元/床日平均每出院人次費用元A71 1 4門（急）診收入萬元，占總收入比例A71 14 1門（急）診醫(yī)療收入萬元A71 142門（急）診藥品收入萬元A71 143平均每門（急）診人次費用元/人次A712上級撥款萬元A7121經(jīng)常性撥款萬元A7122專項撥款萬元A713其它收入萬元A714上年結(jié)存萬元A72年總支出萬元A72 1工資

20、支出萬元A722業(yè)務(wù)支出萬元A723醫(yī)療設(shè)備購置費萬元A724基建、房屋修善費萬元A725其他支出萬元A73年結(jié)余萬元A74年虧損萬元A75固定資產(chǎn)總額萬元A75 1房屋建筑萬元A752醫(yī)療設(shè)備萬元A753其他萬元B、醫(yī)院運行情況B1醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（申報前1年度統(tǒng)計）B11資源配置：B11 1實際開放床位數(shù)床B11 2重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位數(shù)_床B11 3急診觀察實際開放床位數(shù)床B11 4全院員工總數(shù)人B11 5衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人B11 6醫(yī)師總數(shù)_人B11 7護(hù)理人員總數(shù)人B11 8醫(yī)技人員總數(shù)人B12工作負(fù)荷：B12 1年門診人次B122年健康體檢人次文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯歡迎下載支持Bi23年急診人次Bi24年留觀人次Bi25年住院患者入院人次B1 26年住院患者出院人次Bi27年出院患者實際占用總床日數(shù)天Bi28年住院手術(shù)例Bi2