健康檔案表格

1、參考醫(yī)學(xué)姓名： 編號： 個人一般情況姓名性別1男2女 出生日期身份證號工作單位家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍 民族1漢族2少數(shù)民族_ 血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH陰性：1否 2是 文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中 5中專 6大專及以上 職業(yè)1工人 2離退休者 3專業(yè)技術(shù)人員 4行政管理者 5辦事人員 6軍人 7企業(yè)家 8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工 9學(xué)生 10其他_ 婚姻狀況1已婚 2未婚 3離婚 4喪偶 5分居 醫(yī)療費用支付方式1全公費 2部分公費 3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 5商業(yè)醫(yī)療保險 6新型農(nóng)村合作醫(yī)療 7貧困救助 8全自費 9

2、其他_ 藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他_ 既往史疾病1高血壓 2糖尿病 3痛風 4肝炎 5其他_確診時間 年 月 確證時間 年 月 確診時間 年 月確診時間 年 月 確證時間 年 月 確診時間 年 月手術(shù)1無 2有：名稱1_時間_/名稱2_時間_ 外傷1無 2有：名稱1_時間_/名稱2_時間_ 輸血1無 2有：原因1_時間_/原因2_時間_ 遺傳病史1無 2有：疾病名稱_ 有無殘疾1無殘疾 2聽力殘 3言語殘 4肢體殘 5智力殘 6眼殘 7精神殘 殘疾證號_ 姓名： 編號 健康管理年檢表（ 年度）健康檢查表年檢日期檢查人內(nèi)容檢 查 項 目癥狀 1頭痛 2頭暈 3心悸 4

3、胸悶 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳嗽 8呼吸困難 9多飲 10多尿 11體重下降 12乏力 13關(guān)節(jié)腫痛 14視力模糊 15手腳麻木 16消瘦 17尿痛 18便秘 19腹瀉 20惡心嘔吐 21眼花 22耳鳴 23其他 一般狀況體 溫 脈 搏次/分呼 吸 次/分血 壓左側(cè) / mmHg右側(cè) / mmHg身 高 厘米體 重腰 圍 厘米 視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見（耳鼻喉?？凭驮\） 臟器功能運動功能1可順利完成 2 無法獨立完成其中任何一個動作（上醫(yī)院就診）皮膚、鞏膜1正常 2黃染 3蒼白 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 姓名： 編號：生活方式

4、及疾病用藥情況表年檢日期責任人內(nèi)容檢查項目生活行為習(xí)慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時間 分鐘堅持鍛煉時間 年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均勻2葷食為 3素食為 4嗜鹽5嗜油 6嗜糖 吸煙史是否吸煙1從不吸煙 2過去吸煙，已戒煙 3吸煙 開始吸煙時間_ 歲戒煙時間_ 歲吸煙量平均每天吸煙_ 支飲酒史飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天 是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒時間_歲開始飲酒時間_歲是否醉酒1否2是 飲酒量平均每次飲酒_兩主要飲酒品種1白酒2啤酒3紅酒4黃酒 生活方式心理狀況1緊張2抑郁3焦慮4其他_ 居住環(huán)境家中煤火取暖1否2是已有_年 家庭成員吸煙1否2是

5、長期居住地1城市2農(nóng)村 姓名： 編號 現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標年檢日期責任人內(nèi)容檢 查 項 目現(xiàn)有疾病管理效果高血壓 1控制滿意 2控制不滿意 3藥物副作用 4并存臨床癥狀糖尿病 1控制滿意 2控制不滿意 3藥物副作用 4并存臨床癥狀COPD 1控制滿意 2控制不滿意 3藥物副作用 4并存臨床癥狀腦卒中 1控制滿意 2控制不滿意 3藥物副作用 4并存臨床癥狀不良生活方式改善情況運動 吸煙 飲酒 攝鹽 飲食 心理狀態(tài) 其他下次年檢目標高血壓血壓： / mmoHg糖尿病空腹血糖： mmol/L（或）餐后血糖： mmol/L不良生活方式改善目標：運動 吸煙 飲酒 攝鹽 飲食 心理狀態(tài) 其他下次

6、年檢日期簽名健康檔案信息卡正面姓名性別出生日期家庭健康檔案編號個人健康檔案編號血型A B O AB特殊血型Rh陰性 Rh陽性高血壓 糖尿病 腦卒中 冠心病 COPD兒童哮喘 結(jié)核病 其他疾病_過敏史高血壓患者隨訪表姓名： 編號隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥狀：1：頭痛頭暈2惡心嘔吐3眼花耳鳴4呼吸困難5心悸胸悶6鼻子出血不止78下肢水腫其他其他其他體征血壓mmoHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg體重BMI其 他生活方式指導(dǎo)吸煙/ 支/天/ 支/天/ 支/天飲酒/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天運動次/ 分鐘/次次/ 分鐘/次次/ 分鐘/次次/ 分鐘/次次/ 分鐘/次次/ 分鐘/次飲食心理調(diào)整遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差實驗室檢查用藥情況服藥值從性1規(guī)律 2間歇 3不規(guī)律1規(guī)律 2間歇 3不規(guī)律1規(guī)律 2間歇 3不規(guī)律藥物名稱1用法1每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法2每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法3每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法4每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物副作用1無 2有1無 2有1無 2有此次隨訪分類1控制滿意