常見細菌藥物敏感性試驗報告規(guī)范中國專家共識匯總

1、常見細菌藥物敏感性試驗報告規(guī)范中國專家共識 微生物學檢驗為感染性疾病的診斷、治療和控制提供了必不可 少的證據(jù)。因此微生物學檢驗報告是臨床和實驗室等多方共同關注的 焦點。國內臨床微生物學檢驗發(fā)展較為薄弱，報告存在著種種不足。 同時，臨床與實驗室的溝通存在一定不足，密切協(xié)作非常必要?；?實際存在的問題，為規(guī)范國內臨床微生物學檢驗藥物敏感性試驗報 告，加強臨床與實驗室合作，發(fā)揮檢驗醫(yī)師作用，特制訂本共識，以 期指導相關報告的規(guī)范化， 減少錯誤，增加專業(yè)信息， 提高服務質量， 為臨床醫(yī)學診、治、控提供堅實的科學依據(jù)。本共識限于常見細菌的 藥物敏感性報告。 一、藥物敏感性試驗的意義和基本原則 （一）意

2、義 藥物敏感性試驗可以檢測細菌對于抗細菌藥物的敏感性，為臨床用 藥、新藥研究、監(jiān)測耐藥變遷、發(fā)現(xiàn)耐藥機制等提供客觀證據(jù) 1 。 對于經(jīng)驗治療， 依據(jù)一方面來自醫(yī)生自身的經(jīng)驗， 一方面是實驗室長 期不斷提供的數(shù)據(jù)積累。 臨床需要考慮不同感染的病原譜和常見病原 對不同藥物的敏感性； 對于靶向治療， 特定分離株的具體藥敏試驗結 果可以用于判斷經(jīng)驗治療選藥合理性、 經(jīng)驗治療效果分析、 調整治療 選藥依據(jù)等。 （ 二 ） 基本原則 1藥敏試驗檢測獲得性耐藥，不必測試天然耐藥： 天然耐藥是細菌菌種固有的特征， 耐藥基因一般位于染色體， 可以長 期穩(wěn)定遺傳，表現(xiàn)為對某類或某種藥物的天然耐藥 2 。天然耐藥信

3、 息一般由基礎醫(yī)學和臨床文獻提供。 部分天然耐藥， 體外試驗條件下 可能無法檢測出來，因而導致假敏感，如果報告將成為極重要錯誤， 嚴重誤導臨床。 常見菌種對各類藥物的天然耐藥見文獻。 實驗室全體 人員應熟知這些信息，可將其發(fā)給臨床學習和參考。 2藥敏試驗測試的前提條件： 實驗室應具備相應檢測的人員能力、客觀條件、結果解釋依據(jù)。標本 處理、菌株分離鑒定、藥敏試驗操作等環(huán)節(jié)規(guī)范、標準、結果可信； 具備對結果的解釋能力，能夠提供臨床會診服務。臨床常規(guī)工作，分 離株（可能） 有臨床意義而非定植或污染時，才可進行藥敏試驗。 錯誤示例： 來自痰標本的溶血葡萄球菌， 未作標本質量評估和半定量 培養(yǎng)，進行藥敏

4、試驗；來自糞便標本腸球菌屬進行藥敏試驗等。 3測試結果應準確： 實驗室應遵照 CLSI 文件或相關規(guī)范建立本醫(yī)院藥敏試驗的質量管理 體系。質控菌株、頻率、質控范圍符合相關要求；定期參加實驗室室 間比對項目。建議保留菌株，以便復核。 二、具體的專業(yè)要求 （ 一 ） 標本類型 臨床微生物學的一大特點是標本種類繁多， 而不同藥物在這些部位的 分布不同。標本的規(guī)范采集、質量保證、立即運送和有效保藏有賴于 臨床、實驗室以及相關各方的密切合作。在規(guī)范臨床送檢的前提下 6 ，實驗室進行藥敏試驗和報告藥敏結果時，應首先考慮標本的特 殊性。實際工作中需重點考慮的標本如下。 1腦脊髓液： 正常和疾病狀態(tài)不能穿透血

5、腦屏障的藥物， 常規(guī)不應報告。 報告審核 時，對于分離自腦脊髓液的菌，下列藥物不能報告：僅有口服劑型的 抗菌藥物、一、二代頭孢菌素 （ 除外靜脈用頭孢呋辛 ） 、頭霉素類、克 林霉素、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類和喹諾酮類。 2尿液： 有些藥物如呋喃妥因， 僅限于測試和報告尿分離株， 其他標本的分離 株，不應報告此藥；尿道標本常規(guī)不應報告氯霉素。 3呼吸道： 呼吸道標本分離株不應測試和報告達托霉素的敏感性。 （ 二 ） 藥敏方法的選擇和判定標準的規(guī)范化 不同藥物 / 菌種組合，應遵照 CLSI 的要求選擇適當?shù)乃幟舴椒ê团卸?標準。藥敏判定標準至少采用近兩年的折點。 實驗室應每年評審本室 藥敏檢測系統(tǒng)

6、的折點范圍；采用新折點前，應進行臨床驗證，并和臨 床科室進行咨詢和溝通； 因藥敏板條濃度范圍受限， 無法采用新折點 的，應補充相應的耐藥表型檢測試驗，且告知臨床。 判定標準的適用性：與菌種、藥敏方法、檢測條件、紙片含量、感染 部位、藥物 （ 種類、劑量、頻次、途徑 ）有關。上述條件符合規(guī)范要求 時，折點方適用。對于 CLSI M100沒有給出折點的藥物，建議采用 國內外專家共識、 權威文獻等進行操作和判斷， 如替加環(huán)素藥敏試驗 建議參照替加環(huán)素體外藥敏試驗操作規(guī)程專家共識進行。 （三）常規(guī)測試和報告藥物選擇 CLSI藥敏標準等同于我國部頒標準。因此 CLSI 文件推薦的藥物是最 重要的選擇依據(jù)

7、。 CLSI M100S25文件列出了美國常見細菌的藥物 測試和報告的建議； M45列出部分少見細菌的測試和報告藥物建議。 以規(guī)范和指南為基礎，結合當?shù)夭≡V特征、藥物代表性、所在醫(yī)療 機構臨床需求和本實驗室條件， 滿足臨床治療、流行病學監(jiān)測等目的， 并充分聽取臨床科室如感染科、 ICU 以及臨床藥師和感染控制醫(yī)師的 意見，綜合確定本室不同菌種 / 藥物測試和報告組合。 自動化藥敏板的選擇應綜合上述原則； 當藥敏板無法同時滿足某些重 要藥物時，建議采用手工法予以補充。 藥物選擇應有一定連續(xù)性， 保證不同時期藥敏的可比性； 同時兼顧適 當靈活性， 以滿足臨床需求和檢測要求。 藥物選擇不應受商業(yè)因

8、素和 實驗室利益因素影響。 可有選擇性地報告測試藥物，報告中可以標示出所測試藥物的分組 （A/B/C/U 類等） 。當臨床有特殊需求時， 可同時報告多類敏感的藥物。 應注意的是， A 類藥物是常規(guī)必測必報藥物，而不等同于 臨床首選 藥物 。同理， B和 C也不等同于臨床替代藥物。 最少必測藥物 / 菌種組合可參考 CLSI M100S25。如金黃色葡萄球 菌，必測藥物應包括：苯唑西林和頭孢西丁；磺胺；利奈唑胺； 1 種 四環(huán)素類；萬古霉素； 1 種氟喹諾酮類；慶大霉素；尿標本還應加做 呋喃妥因。當遇到特殊耐藥表型， 如碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌時， 建議加測黏菌素、米諾環(huán)素、磷霉素、替加環(huán)素等

9、。 三、特殊耐藥性和耐藥表型的審核要點 在藥敏試驗中，由某一藥物的藥敏結果可以 預報或指示 其他藥物 敏感或耐藥的藥物，該藥物即預報藥或指示藥。 （一）預報藥/ 指示藥舉例 1苯唑西林： 預報葡萄球菌屬對 內酰胺類藥物 （除頭孢洛林外 ） 的敏感性。 2苯唑西林 （ 紙片法）： 預報肺炎鏈球菌對青霉素的敏感性。 3四環(huán)素敏感： 預測多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感。 4腸球菌對青霉素敏感： 預測腸球菌屬對氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、氨芐西林 / 舒巴坦 等敏感；但氨芐西林敏感，不能預測青霉素為敏感。 5頭孢唑林： 其結果可以預報非復雜性的泌尿系統(tǒng)感染的大腸埃希菌、 肺炎克雷伯 菌和奇異變形桿菌對口服頭

10、孢拉定、 頭孢地尼、頭孢克羅、頭孢丙烯、 頭孢泊肟、頭孢呋辛的敏感性。 6紅霉素敏感： 可以預測克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素敏感。 7萬古霉素敏感： 預報對替考拉寧敏感。 (二) 特殊耐藥性或耐藥表型檢測 1需要關注：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (methicillin resistant Staphylococcus aureus ，MRSA、) 紅霉 素誘導克林霉素耐藥 (erythromycin inducible clindamycin resistance ，D試驗) 、 萬古霉素中介金黃色葡萄球菌 (vancomycin intermediate Staphylococcus aur

11、eus ，VISA)、萬 古霉素耐藥金黃色葡萄球菌 (vancomycin resistant Staphylococcus aureus ，VRSA、) 萬古 霉素耐藥腸球菌 (vancomycin resistantEnterococcus ，VRE)、青 霉素耐藥肺炎鏈球菌 (penicillin resistant Streptococcus pneumoniae, PRSP、) 高水平氨基糖苷類耐藥 (high level aminoglycoside resistant ，HLAR)腸球菌、 產(chǎn)超廣 譜內酰胺酶菌 (extended spectrum lactamases ，ESB

12、L)、碳 青霉烯類耐藥腸桿菌科 (carbapenem resistant Enterobacteriaceae ， CRE)等。 2 D試驗：適用于葡萄球菌屬、肺炎鏈球菌、 溶血鏈球菌。當紅 霉素耐藥而克林霉素敏感時，需要做此試驗。如 陽性 ，則克林霉素 修改為耐藥。 3HLAR試驗：能夠預測氨芐西林、青霉素或萬古霉素與一種氨基糖 苷類之間的協(xié)同效應。 適用于腸球菌屬。 除了高濃度的慶大霉素和鏈 霉素外，不需測試其他的氨基糖苷類。 4ESBL：多見于腸桿菌科， 可以水解青霉素類、 頭孢菌素 （包括三代、 四代） 和氨曲南。 5需要檢測 內酰胺酶的菌種：葡萄球菌屬、流感嗜血桿菌、卡他 莫拉菌、

13、淋病奈瑟菌、厭氧菌等。 內酰胺酶陽性預測對青霉素酶不 穩(wěn)定的青霉素類耐藥。 6當出現(xiàn)罕見或不常見耐藥表型時， 如 VRSA時，要復核鑒定和藥敏， 并提交上級實驗室。 （三）葡萄球菌屬藥敏報告審核要點 1少見耐藥表型： 如出現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、替加環(huán)素中介或耐藥的葡 萄球菌，需要用肉湯稀釋法復核。 2方法： 萬古霉素藥敏不能用紙片擴散法，必須用 MIC方法檢測。 3青霉素敏感： 應重點審核 內酰胺酶檢測方法和結果。 4甲氧西林耐藥葡萄球菌 （methicillin resistantStaphylococcus ， MRS：） 必須報告是否為 MRS，頭孢西丁僅為檢測 MRS的替代

14、用藥，不能直接 報告頭孢西丁為 R或 S。 5內酰胺類： 目前僅報告青霉素和苯唑西林的藥敏結果。 6紅霉素耐藥、克林霉素敏感： 報告 D試驗結果，如陽性，應修正克林霉素的 S（ 敏感）為R（ 耐藥）。 7氟喹諾酮類： 多數(shù)品種間藥敏結果基本是一致的。 （四）腸球菌屬藥敏報告審核要點 1少見耐藥表型： 如出現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、替加環(huán)素中介或耐藥的腸 球菌，需要用 MIC法（ 如肉湯稀釋法 ） 復核。 2天然耐藥： 腸球菌屬對氨基糖苷類 （除高濃度外 ） 、頭孢菌素類、克林霉素、甲氧 芐啶和復方磺胺天然耐藥，即使體外敏感，但是臨床治療無效，因此 不能報告為敏感。 （五）肺炎鏈球菌藥敏

15、報告審核要點 1青霉素： 無紙片擴散法折點， 可用苯唑西林紙片法結果 （當直徑 20 mm）預測 青霉素的敏感性，或直接檢測青霉素的 MIC。不能報告苯唑西林的敏 感性。 2青霉素折點： 因感染類型 （腦膜炎和非腦膜炎 ） 、劑型不同（口服、靜脈 ）而不同。 3頭孢菌素： 目前二、三代頭孢菌素無紙片擴散法折點，需要進行 MIC 法檢測。 4左氧氟沙星敏感： 可預報其對莫西沙星也敏感，反之不可。 5腦脊髓液中的肺炎鏈球菌： 應報告青霉素、頭孢噻肟 / 頭孢曲松或美羅培南的 MIC。 （六）草綠色鏈球菌群藥敏報告審核要點 1鏈球菌草綠色群包括： 變 異 群 （mutans group） 、 唾 液

16、 群 （salivarius group） 、 牛 群 （bovis group） 、咽峽群 （anginosus group）（ 以前稱為 米勒鏈球菌 群）以及緩癥群 （mitis group） ，共 5個群，每個群有幾個種類。咽 峽群包括含 A、C、F和 G群抗原的溶血小菌落。 2正常無菌部位草綠色鏈球菌： 對于分離自正常無菌部位 （ 如腦脊髓液、血液、骨髓） 的草綠色鏈球菌， 應使用 MIC法檢測青霉素的敏感性。 （七）溶血鏈球菌藥敏報告審核要點 1大菌落化膿性 溶血菌株： 包括攜帶 A（化膿鏈球菌 ） 、C或G群抗原和 B群抗原（無乳鏈球菌 ）。 2小菌落的 溶血菌株： 攜帶有 A、C

17、、F或G群（咽峽炎鏈球菌過去稱為 米勒鏈球菌 ） 抗原， 這些細菌作為草綠色菌群的一部分，應使用草綠色菌群的判讀標準。 3選擇青霉素和氨芐西林用于治療 溶血鏈球菌的感染： 青霉素和其他 內酰胺類藥物不必常規(guī)做藥敏試驗。 因為在 溶血鏈 球菌中，非敏感菌株 （ 也即，青霉素 MIC0.12 mg/L 及氨芐西林 MIC0.25 mg/L） 極為罕見而且化膿性鏈球菌的非敏感株未曾報道 過。如果做了藥敏試驗而且 溶血鏈球菌為非敏感株， 則要重新鑒定、 重新藥敏試驗，得到確認后送往公共衛(wèi)生實驗室。 4青霉素敏感則預報敏感： 對于溶血鏈球菌， 當以下藥物要用于批準的適應證時， 青霉素敏感 則視為對這些藥

18、物敏感，無需再做藥敏試驗。 A、B、C、 G 群：氨芐 西林、阿莫西林、阿莫西林 /克拉維酸、氨芐西林 / 舒巴坦、頭孢唑啉、 頭孢吡肟、頭孢洛林、頭孢拉定、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、 頭孢唑肟、亞胺培南、厄他培南和美羅培南。僅僅用于 A 群：頭孢克 羅、頭孢地尼、頭孢丙烯、頭孢布烯、頭孢呋辛、頭孢泊肟和頭孢匹 林。 （八）腸桿菌科細菌藥敏報告審核要點 1內酰胺類： 首先審核頭孢菌素類、 碳青霉烯類使用的藥敏判定折點； 當部分藥物 仍使用舊折點時，或出于感控、流行病學目的時，仍應進行耐藥表型 的檢測，如 ESBL或碳青霉烯酶確認試驗，并根據(jù)表型試驗，修改部 分藥物敏感性判斷結果。 2碳青霉

19、烯類耐藥： 儀器法或 KB 法檢出 CRE時，應進行復核，并采用 Hodge 試驗或 Carba NP試驗檢測碳青霉烯酶；如碳青霉烯酶陽性，應在報告上明 確標示 CRE，并加特殊注釋，包括感染控制建議和治療建議等。 3少見的 矛盾耐藥表型應復核： 如阿米卡星耐藥而慶大霉素敏感；碳青霉烯類耐藥而頭孢菌素敏感； 酶抑制劑類復合藥耐藥而頭孢菌素敏感。 4變形桿菌屬、普羅威登菌和摩根摩根菌： 亞胺培南 MIC高于美羅培南。 5沙門菌屬和志賀菌屬： 對一代、二代頭孢菌素、頭霉素和氨基糖苷類體外可能敏感，但是臨 床無效，因此不能報告為敏感。 6糞便中分離的沙門菌和志賀菌： 常規(guī)報告氨芐西林、 1 種氟喹諾

20、酮類、復方磺胺。 7腸道外分離的沙門菌： 應加做一種三代頭孢菌素和氯霉素。 （九）非發(fā)酵糖革蘭陰性菌藥敏報告審核要點 1天然耐藥： 非發(fā)酵糖菌對多種藥物天然耐藥， 應告知臨床， 但不應出現(xiàn)在結果欄 中。 2方法學： 除銅綠假單胞菌、不動桿菌、博克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌外， 其他非發(fā)酵糖菌，目前只能用 MIC方法，不能用紙片法檢測。 3碳青霉烯類耐藥： 需 報 告 是 否 為 碳 青 霉 烯 類 耐藥 鮑 曼 不 動 桿 菌 (carbapenem resistant Acinetobacter baumannii ，CRAB和) 碳青霉烯類耐藥銅 綠假單胞菌 (carbapenemresi

21、stantPseudomonas aeruginosa ， CRPA。) 4氨基糖苷類： 當儀器法檢測 CRAB出現(xiàn) 慶大霉素 R、阿米卡星 S時，需用其他方法 復核阿米卡星的藥敏結果。 5 矛盾耐藥表型： 應當復核。 阿米卡星耐藥而慶大霉素敏感； 左氧氟沙星耐藥而環(huán)丙沙 星敏感 ( 鮑曼不動桿菌 ) ；左氧氟沙星敏感而環(huán)丙沙星耐藥 ( 銅綠假單 胞菌 ) 等。 (十)流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌藥敏報告審核要點 1腦脊髓液分離出的流感嗜血桿菌： 只報告氨芐西林、一種三代頭孢菌素、氯霉素和美羅培南。 2氨芐西林敏感： 可以預測阿莫西林的活性。 3罕見表型： 氨芐西林耐藥而 內酰胺酶陰性 ( -

22、lactamases negative ampicillin resistent ，BLNAR菌) 株，在 我國罕見。 BLNAR陽性，提示阿莫西林 / 克拉維酸、氨芐西林 /舒巴坦、 頭孢克羅、頭孢丙烯、頭孢呋辛、頭孢他美等藥物耐藥。 四、報告形式 （ 一 ） 一般信息 報告單應包括：患者信息 （ 姓名、年齡、性別、病歷號等 ） 、臨床信息 （ 如科室、臨床診斷、抗菌藥物使用、標本類型、醫(yī)囑碼等 ） 、實驗室 信息（包括標本采集時間、送檢時間、接收時間和審核報告時間、操 作人和審核人雙簽名 ） 等。 （二）與涂片、培養(yǎng)鑒定等分列顯示 涂片、培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗對應不同的醫(yī)囑， 報告呈現(xiàn)時不能彼

23、此混 淆。 建議先寫涂片、培養(yǎng)鑒定等。按原始標本涂片、培養(yǎng)鑒定結果、藥敏 試驗順序呈現(xiàn)。注意涂片、 培養(yǎng)鑒定等檢查的準確性和完整性。如咳 痰標本的質量判斷結果，應體現(xiàn)在報告中。 （ 三 ） 普通藥敏試驗 1細菌和藥物名稱： 細菌名稱應規(guī)范化。參見細菌名稱標準。并盡可能標注拉丁文名稱。 例如：大腸桿菌應寫成大腸埃希菌；綠膿桿菌應為銅綠假單胞菌。 藥物名稱應使用規(guī)范的化學通用名稱， 禁止使用商品名， 比如舒普深、 特治星等。 建議同時顯示藥物的中英文名稱， 且同一類藥物不同品種 集中排列；特殊情況，如腸球菌屬對高水平慶大霉素 / 鏈霉素，不宜 使用鏈霉素增效 、鏈霉素增效篩選試驗 、 鏈霉素篩選試

24、驗 、 高水平慶大霉素協(xié)同 等。 2結果呈現(xiàn)： (1) 建議報告單明確列出各類藥物對待測菌種的藥敏判定標準( 即折 點) 。本實驗室所用標準及其版本號和出版時間。 (2) 如沒有折點、借 用其他菌種折點或采用來自權威文獻折點，需備注說明。 (3)MIC 法 須報告 MIC數(shù)值和結果解釋， MIC的單位為g/ml ，或 mg/L；紙片擴 散法須同時報告抑菌圈直徑和結果解釋 ( 敏感、耐藥或中介 ) ，抑菌圈 直徑數(shù)值為整數(shù)，單位為 mm。結果解釋：根據(jù)折點判斷為敏感、中 介、耐藥、不敏感或劑量依賴敏感等類型。 (4) 預報藥或替代藥物的 報告：判斷金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥的頭孢西丁， 判斷肺炎鏈