水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂全國第七版教材

1、急診醫(yī)學急診醫(yī)學 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 3 體體 液液 水+溶質(zhì)約占體 重60% 分分 為為： 細胞內(nèi)液（ICF） 細胞外液（ECF） 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分 布和含量有明顯差別 細胞外液中陽離子以 Na+為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多， HCO3-次之 細胞內(nèi)液陽離子主要 是K+，陰離子主要是 HPO42-和蛋白質(zhì)離子 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O Na+ Na+Na+ 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 決定水通過生物

2、膜(半透膜-細胞膜、 血管內(nèi)皮)擴散(滲透)程度 取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目 正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓（mOsm/L）= 2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl） /2.8+Glu（mg/dl）/18 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 日常攝入量日常攝入量 (ml/day)(ml/day) 日常排出量日常排出量 (ml/day) (ml/day) 飲水飲水 13001300尿尿 500-1500500-1500 飲食含水飲食含水 900900肺肺 250-350250-350 體內(nèi)氧化反應體內(nèi)氧化反應 300300皮膚皮膚 350-700350-700

3、糞便糞便 50-20050-200 合計合計 25002500合計合計 25002500 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 包含 機體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié) 血漿滲透壓的調(diào)節(jié) 血容量的維持調(diào)節(jié) 下丘腦-垂體后葉 抗利尿激素：滲透壓 腎臟血管緊張素醛固酮： 血容量 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生， 當體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。脫水 往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細 胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 口渴強烈口渴強烈 晚晚/ /重：循環(huán)衰竭重：循環(huán)衰竭 細細

4、胞胞 外外 液液 血血 漿漿 細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 體液量體液量 滲透壓滲透壓 血血 漿漿 細胞細胞 外液外液 細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 早早/輕：輕：ADH CNS功能障礙功能障礙 （腦出血）（腦出血） 脫水熱脫水熱 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 體液量體液量 滲透壓滲透壓 血血 漿漿 細細 胞胞 外外 液液 細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 血血 漿漿 細胞細胞 外液外液 細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 腦細胞水腫腦細胞水腫 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 脫水貌脫水貌 尿尿 少少 尿鈉少尿鈉少 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 單純失水

5、者：單純失水者：補水或補水或5 5葡萄糖葡萄糖 失水失水失鈉者：失鈉者：補水適當補補水適當補NSNS 慢性高滲性脫水者：慢性高滲性脫水者：補補5%5%葡萄糖葡萄糖 補等滲或高滲液補等滲或高滲液 補偏低滲的鹽溶液補偏低滲的鹽溶液 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 診斷要點診斷要點 病史 臨床表現(xiàn) 實驗室結果： 尿比重、血紅蛋白量、血細胞比容升高 血鈉145mmol/L 處理原則： 去除誘因，防止體液繼續(xù)喪失 5%GS、0.45%NS靜推或飲水 應加上每日生理需要量應加上每日生理需要量1500ml1500ml， 第一天可補充第一天可補充1/21/22/32/3， 老年或有心血管病者應避免快速

6、大量補液引起肺水腫老年或有心血管病者應避免快速大量補液引起肺水腫 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 定義：低鈉血癥是指血鈉濃度135mmol/L 主要原因是丟鈉多于失水，常見于： 大量胃腸液丟失的患者 大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋 腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可 導致鈉過度稀釋 腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH） 引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病 等 也見于應用某些藥物（氯磺丙脲，卡馬西平，長春新堿， 氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥，加 壓素，催產(chǎn)素等） 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 出現(xiàn)嚴重低鈉血癥（10

7、mmol/L/h)，可能導致橋腦脫髓鞘變 經(jīng)補液后收縮期血壓仍然90mmHg，應考慮存在 低血容量性休克，需在血流動力學監(jiān)測下補充血 容量 開始補充1/2丟失鈉，復查血鈉后再評估。在治療 過程中應注意查找病因進行針對性治療。對稀釋 型低鈉患者可補充3%5%高滲氯化鈉。 低鈉脫水的補鈉估算公式如下： 需補鈉（mmol）=142-患者血鈉（mmol/L）體重 （kg）0.6 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 (50mmol/Kg(50mmol/Kg體重體重) ) 2% 血清鉀（3.5-5.5mmol/L） 細胞內(nèi)98% (150mmol/L) 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 腎小球：

8、濾過鉀 近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%95%） 分 泌 鉀 主主細胞 血血K K+ + 血血NaNa+ + NaNa+ + K K+ + K K+ + NaNa+ + Na-K Na-K 泵活性泵活性 膜對鉀的通透性膜對鉀的通透性 鉀的電化學梯度鉀的電化學梯度 閏細胞 K K+ + H H+ + H H+ + K K+ + 重 吸 收 H H+ + K K+ + NaNa+ + K K+ + H H+ +（） 醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀 遠曲小管和集合管： 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 低鉀血癥的主要原因有： 鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏

9、食 鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結 腸息肉）、尿液丟失等 鉀分布異常，常見細胞外液稀釋，某些藥物能促進細胞外 鉀進入細胞內(nèi) 臨床上缺鎂常伴同缺鉀 定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L，一 般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴重臨床癥狀 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 臨床表現(xiàn) 低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關，更重 要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關 血鉀濃度3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、 甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失 常 除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退 嚴重低鉀最大危險是發(fā)生心臟性猝死 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 第五章

10、 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 補鉀應注意： 見尿補鉀 輕度低鉀盡量采用口服途徑 外周靜脈補氯化鉀0.3% 嚴重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼 吸肌無力應該盡早靜脈補鉀 補鉀速度：氯化鉀 40mmol/h 補鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀 血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100400mmol/L 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 定義：高鉀血癥是指血鉀濃度5.5mmol/L，一般高血 鉀比低血鉀更危險 高鉀血癥的原因 腎臟功能障礙導致排鉀過低 代謝性酸中毒 橫紋肌溶解 限制腎臟排鉀的藥物 高鉀血癥臨床表現(xiàn) 高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀 進行性高鉀

11、血癥的心電圖變化呈動態(tài)性 當血鉀5.5mmol/L時ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對稱“T”波峰 血鉀6.5mmol/L時則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR 間期延長和“P”波消失 血鉀濃度進一步升高可導致QRS波異常、心室顫動或室性停搏 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 輕度高鉀血癥(血鉀6mmol/L) 減少鉀的攝入 停用保鉀利尿劑、受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥 （NSAIDs）或血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI） 加用袢利尿劑增加鉀排泄 嚴重高鉀血癥（血鉀6mmol/L） 應考慮采取血液凈化治療 10%葡萄糖酸鈣 胰島素+50%葡萄糖滴注 吸入大劑量2受體激

12、動劑 碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效 在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時,血鉀 5.0mmol/L即應開始排鉀治療 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 低鈣：2.75mmol/L 表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命 治療以處理原發(fā)病和促進腎臟排泄為原則 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 低Mg2+1.25mmol/L 中樞和周圍神經(jīng) 傳導障礙，肌肉軟弱無力，應用Ca2+ 劑對抗 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 低磷：1.62mmol/L 低鈣表現(xiàn)為主 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 符號符號名稱名稱正常范圍正常范圍

13、pH酸堿度酸堿度7.35-7.45 PaO2 動脈血氧分壓動脈血氧分壓98-100mmHg PaCO2 動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓35-45mmHg HCO3- （AB）碳酸氫根濃度碳酸氫根濃度22-27mmol/L SB標準碳酸氫根濃度標準碳酸氫根濃度24mmol/L BB緩沖堿緩沖堿45-55mmol/L BE剩余堿剩余堿3mmol/L CO2 CP二氧化碳結合力二氧化碳結合力22-29mmol/L SaO2 氧飽和度（動脈血）氧飽和度（動脈血）98% 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 （一）pH緩沖系統(tǒng) 機體運用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應付pH突然改變。 紅細胞系統(tǒng)： 血紅

14、蛋白（Hb-/HHb） 氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2） 磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-） 碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ） 血漿緩沖系統(tǒng)： 碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ） 磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-） 白蛋白（Pr/HPr） 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 （二）肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用 肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度 （三）腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用 H+-Na+交換 HCO3-的重吸收 分泌NH3與H+結合成NH4+排出 尿的酸化 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 pHpH和和H H+ + 濃度是

15、酸堿度的指標濃度是酸堿度的指標 動脈血動脈血COCO2 2 分壓（分壓（PaCOPaCO2 2） 反映呼吸性因素對酸堿平衡的影響 標準碳酸氫鹽（標準碳酸氫鹽（SBSB）和實際碳酸氫鹽（）和實際碳酸氫鹽（ABAB） 反映代謝性因素對酸堿平衡的影響 陰離子間隙（陰離子間隙（AG)AG) 血漿中未測定陰離子與未測定陽離子量的差 堿剩余（堿剩余（BEBE） 在排除呼吸排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲的 增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標，正常值3mmol/L 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 LOGO 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 呼吸性酸中

16、毒呼吸性酸中毒 HCO3- PaCO2 HCO3- PaCO2 pH變化變化 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 代謝性酸中毒病因代謝性酸中毒病因 代謝性產(chǎn)酸太多： 缺血、缺氧乳酸性酸中毒 急性腎功能衰竭：排H+過程受阻 高氯性酸中毒 機體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺 定義：代謝性酸中毒（metabolic acidosis）是指細胞外液 H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減 少為特征的酸堿平衡紊亂 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 血液的緩沖及細胞

17、內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用: HCO3-因緩沖減少，H + - K +交換，血鉀升高 肺的代償調(diào)節(jié)：代謝性酸中毒時，血液中H+濃度升高， pH降低，刺激外周化學感受器，反射性地興奮呼吸中樞， 呼吸加深加快，CO2排出增多, H2CO3隨而降低 腎臟的代償調(diào)節(jié)：酸中毒時，腎小管上皮細胞中碳酸酐 酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使腎小管泌H+和HCO3-重吸 收增加；泌氨和銨的形成與排出增加；HPO42-變成H2O4- 增多，尿液pH值降低 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力， 呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）

18、面潮紅，心率加快，血壓偏低面潮紅，心率加快，血壓偏低 疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 動脈血氣分析動脈血氣分析 pH（ 7.35） HCO3- PaCO2 正常或輕度正?；蜉p度 血清鉀血清鉀 尿尿pH 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 補充補充HCOHCO3 3- - 根據(jù)補充HCO3- 5%NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值（mmol/L） -測定值（mmol/L）體重（kg）0.4 根據(jù)BE負值決定： 每負一個BE值，補0.3mmol/Kg NaHCO3，分次補給 補堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣 發(fā)生 第五章

19、 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 H H+ +丟失過多丟失過多 持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓 腎小管酸中毒腎小管酸中毒 H+向細胞內(nèi)轉移 藥藥 物物 低血鉀性堿中毒低血鉀性堿中毒 利尿劑利尿劑 定義：代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）是指細 胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多 為特征的酸堿平衡紊亂類型 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 體液的緩沖和細胞內(nèi)外離子交換體液的緩沖和細胞內(nèi)外離子交換 肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié) OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-pH H K交換 交換低鉀血癥低鉀血癥 呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaC

20、O2 55 mmHg） 腎的代償調(diào)節(jié)腎的代償調(diào)節(jié) 泌泌H 泌 泌NH4 減少， 減少，HCO3 -重吸收減少重吸收減少 低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性反常性酸性尿反常性酸性尿 作用不大作用不大 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 變淺變慢變淺變慢 譫妄、精神錯亂、嗜睡譫妄、精神錯亂、嗜睡 腱反射亢進、手足抽搐腱反射亢進、手足抽搐 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 治療原發(fā)病 糾正堿中毒 低氯性堿中毒：輸生理鹽水 低鉀性堿中毒：補鉀 嚴重者：用精氨酸溶液 處理并發(fā)癥： 低鉀、低鈣、脫水（低滲） 第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂于學忠 病因 呼吸道梗阻 支氣管痙攣 急性肺水腫 呼吸機使用不當 定義：呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化 碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3 濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平 衡紊