燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表

1、精品文檔燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)填表日期:（蓋章）：年 月 日汕頭市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局制、基本情況企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址郵政編碼成立時(shí)間營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)聯(lián)系電話(huà)傳真企業(yè)網(wǎng)址電子郵箱法定代表人職務(wù)職稱(chēng)主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)注冊(cè)資本力兀企業(yè)類(lèi)型國(guó)有民營(yíng)港澳臺(tái)商投資外商投資集體中外合資（合作）經(jīng)營(yíng)范圍供氣區(qū)域服務(wù)電話(huà)搶險(xiǎn)電話(huà)企業(yè)簡(jiǎn)介：、股東以及股權(quán)結(jié)構(gòu)登記表序號(hào)企業(yè)股東名稱(chēng)股份所占比例三、從業(yè)人員狀況登記表M數(shù) 業(yè)總員 人二 管別 類(lèi)量 數(shù)注 備專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員級(jí) 高計(jì) 合安全管理人員安 冊(cè) 注任 、干 全 安任 、干 全 安任 、干 全 安員 全 安運(yùn)行或服務(wù)人員工 檢 巡 道員 檢 安工 裝

2、灌X 氣 送工 電主要安全、技術(shù)管理人員狀況姓名身份證號(hào)碼職務(wù)任職資格證書(shū)編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)四、燃?xì)鈸岆U(xiǎn)設(shè)施登記表?yè)岆U(xiǎn)隊(duì)名稱(chēng)負(fù)責(zé)人電話(huà)搶險(xiǎn)隊(duì)人數(shù)搶險(xiǎn)車(chē)輛（輛）燃?xì)鈸岆U(xiǎn)點(diǎn)一覽表序號(hào)名稱(chēng)地址電話(huà)燃?xì)鈸岆U(xiǎn)設(shè)備一覽表序號(hào)名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)數(shù)量五、燃?xì)庠O(shè)施登記表燃?xì)庠O(shè)施情況設(shè)施名稱(chēng)數(shù)量（座）備注人工煤氣生產(chǎn)廠(chǎng)儲(chǔ)配站門(mén)站氣化站混氣站加氣站灌裝站供應(yīng)站調(diào)壓站管道氣營(yíng)業(yè)點(diǎn)燃?xì)庠O(shè)施一覽表序號(hào)名稱(chēng)地址設(shè)施類(lèi)別六、燃?xì)饨邮照?、?chǔ)配站、汽車(chē)加氣站登記表設(shè)施名稱(chēng)設(shè)施地址主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)傳真營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)消防驗(yàn)收文號(hào)竣工驗(yàn)收日期年 月日工程造價(jià)用地種類(lèi)占地面積平方米儲(chǔ)罐資料安裝形式儲(chǔ)罐數(shù)量?jī)?chǔ)罐總?cè)莘e立方米單罐最大容積立方

3、米主要設(shè)備項(xiàng)目名稱(chēng).型號(hào)數(shù)量（臺(tái)）備用數(shù)（臺(tái)）罐裝設(shè)備烴泵壓縮機(jī)危運(yùn)IC卡系統(tǒng)視頻監(jiān)控系統(tǒng)人員 配備 情況姓名年齡崗位岡位技能證書(shū)及編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)七、瓶裝燃?xì)夤?yīng)站登記表供應(yīng)站名稱(chēng)供應(yīng)站地址主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)傳真營(yíng)業(yè)執(zhí)照 注冊(cè)號(hào)消防驗(yàn)收文號(hào)供應(yīng)站等級(jí)占地面積平方米場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)人租賃合同 備案號(hào)人員 配備 情況姓名年齡崗位岡位技能證書(shū)及編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)八、企業(yè)申報(bào)材料目錄序號(hào)材料名稱(chēng)頁(yè)數(shù)備注+企業(yè)法定 代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，此次填報(bào)的燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表及其他申報(bào) 材料的數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，如有虛假，本人及本企業(yè)愿接受燃?xì)庑姓?主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)給予的處罰，并承擔(dān)相應(yīng)的