科室年度醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案0001

1、住院部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案（2017 年度）2017 年是我所迎接醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)檢查的關(guān)鍵一年，在 進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更顯為重 要，為此，制定 2017 年住院部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案如下。一、目標(biāo) 進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié) 調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任 心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、 常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量 管理不斷持續(xù)改進(jìn)提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。二、科室質(zhì)量管理 科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)

2、問(wèn)題 做好記錄并反饋到當(dāng)事人，每月組織科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺 陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)質(zhì)量 提升。三、考核內(nèi)容及具體實(shí)施方案1、醫(yī)療核心制度落實(shí) 檢查核心制度落實(shí)情況， 要求科室醫(yī)務(wù)人 員在日常診療過(guò)程中認(rèn)真落實(shí)我所十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度。2、醫(yī)療安全教育與防范組織學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項(xiàng)條例，進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范與處理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識(shí)；認(rèn) 真落實(shí)“患者安全十大目標(biāo)”、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患 者病情評(píng)估制度、落實(shí)醫(yī)療告知及危急值報(bào)告制度，確保病人安全。3、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員診療技能、急救技能操作基本功的訓(xùn)練和考核，利用

3、多媒體多渠道開(kāi)展醫(yī)學(xué)新知識(shí)和 新技術(shù)學(xué)習(xí)，不 斷提高醫(yī)務(wù)人員“三基”理論知識(shí)和技能操作水平。4、加強(qiáng)臨床合理用藥管理 切實(shí)執(zhí)行我所抗菌藥物分級(jí)管理制定， 在抗菌藥物臨床應(yīng)用中達(dá)到以下指標(biāo)值：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌 藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）， I 類切口 手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)。5、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理根據(jù)我所 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范與管理規(guī)定要求，規(guī)范病歷書(shū)寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。 充分利用信息化管理系統(tǒng)對(duì)住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān) 控，嚴(yán)抓三級(jí)查房制度落實(shí)，督促上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽病歷。科主任、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查

4、本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院 醫(yī)師書(shū)寫病歷。質(zhì)控小組不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并 督促整改，及時(shí)糾正病歷運(yùn)行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。四、質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及反饋落實(shí)院科兩級(jí)管理， 我所醫(yī)政部定期對(duì)我科進(jìn)行考核， 并進(jìn)行分 析、提出整改意見(jiàn)，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見(jiàn)制定整改措施，切 實(shí)整改。3醫(yī)療指標(biāo)值1、法定傳染病報(bào)告率 100。2、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100。3、手術(shù)安全核查率 100%。4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者 告知率 100。5、入出院診斷符合率95%。6、手術(shù)前后診斷符合率95%。7、急危重癥搶救成功率80%。&治愈好轉(zhuǎn)率90%。9、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%。10、清潔手術(shù)切口感染率W 1.5 %。11、醫(yī)院感染率W 10%。12、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間w 10分鐘。13、急救物品完好率 100%。14、甲級(jí)（合格）病歷率90%。15、處方合格率95%。16、成分輸血比例85%。17、輸血適應(yīng)癥合格率90%。18、平均住院日w 15。19、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天。20、藥品收入占醫(yī)療總收入比例w 4