病案科實(shí)習(xí)報告總結(jié)

1、病案科實(shí)習(xí)報告總結(jié)篇一：病案科實(shí)習(xí)報告篇一：醫(yī)院電子病案信息管理實(shí)習(xí)報告學(xué)院畢業(yè)實(shí)習(xí)報告姓名 xx學(xué)號 xxxxxxxxxx所在系 xxxxxxxxx專業(yè) xxxxxx班級 xxxxx指導(dǎo)教師 xxx實(shí)習(xí)單位xxxxxxxxxxxxx實(shí)習(xí)時間20xx.x-20xx.x教務(wù)處制年月畢業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)書計算機(jī)信息管理在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用醫(yī)院病案信息管理科實(shí)習(xí)報告摘要隨著大型醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)步伐的加快 , 計算機(jī)的普及和應(yīng)用 , 促進(jìn)了大型醫(yī)院病案管理數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的應(yīng)用。由于電子病案內(nèi)容的數(shù)字化、文檔處理需求的一體化、病案保存的技術(shù)化及其開發(fā)利用形式的多樣化 , 造成電子病案與紙質(zhì)病案在管理上存在很

2、大的差異 , 從而使電子病案的管理呈現(xiàn)出其獨(dú)具的特性。關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理信息系統(tǒng)電子病案管理計算機(jī)技術(shù)本人從 20XX年 12 月進(jìn)入 xx 醫(yī)院病案信息管理科實(shí)習(xí)。 該醫(yī)院位于是一家國家二級甲等醫(yī)院，其病案信息管理科是醫(yī)院信息管理及計算機(jī)技術(shù)運(yùn)用廣泛的一個部門。它為整個醫(yī)院提供了病案數(shù)據(jù)信息的收集以及電子病案的管理，在其帶領(lǐng)下病案數(shù)據(jù)信息的查看和使用就顯得更加方便。進(jìn)入醫(yī)院后，我主要在病案信息科實(shí)習(xí)。在業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師及同事的幫助下，我逐漸了解和熟悉了病案信息管理的流程與操作方式。剛開始實(shí)習(xí)時，業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師讓我做一些簡單的病案數(shù)據(jù)收集，當(dāng)我熟悉工作方式及流程后就讓我進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，然后制作綜合病案

3、數(shù)據(jù)表格及在制定網(wǎng)站上匯報病情等。在保質(zhì)保量的完成上述工作后，進(jìn)行電子病案的分類管理。通過一段時間的學(xué)習(xí)，我圓滿完成制作一些病案信息的登記表、傷病員流動日報表、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計表病員檔案登記的任務(wù)。我通過自己在學(xué)校所學(xué)習(xí)的專業(yè)知識搜集、查找相關(guān)資料，繪制了一系列便于醫(yī)院內(nèi)部病案與信息管理的表格，然后上交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。雖然在學(xué)習(xí)的同時也看出了醫(yī)院病案信息管理的一些問題，但通過實(shí)習(xí)我對醫(yī)院病案信息管理有了更加具體而深刻的認(rèn)識。一、電子檔案管理的現(xiàn)狀1 、電子檔案的優(yōu)點(diǎn)電子檔案有重復(fù)使用的特點(diǎn)，允許若干個查詢者同步利用一份電子文件，同紙質(zhì)文件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，滿足利用者一般需求

4、。2 、類型數(shù)字化信息的檔案化隨著信息化的發(fā)展，記錄檔案信息的載體日趨多樣化，包括文本文件、電子報表、電子郵件、圖形、圖像文件、視頻文件、網(wǎng)頁文件、數(shù)據(jù)文件等，在管理方式、載體形式、信息互動等方面對紙質(zhì)檔案形成巨大的沖擊，原有的檔案管理模式已難以適應(yīng)現(xiàn)代檔案工作的發(fā)展要求。因此，實(shí)現(xiàn)檔案管理的計算機(jī)化和檔案工作的信息化，實(shí)現(xiàn)檔案信息資源的有效開發(fā)和信息資源的社會共享，是檔案工作現(xiàn)代化建設(shè)的必然選擇和重要前提。3 、電子檔案文件的收集范圍凡是在醫(yī)院工作中形成的、真實(shí)反映本院各項工作活動情況并且有考察與利用價值的磁盤或光盤等化學(xué)磁性材料載體上的文件者是收集對象。其中包括：一是文體文件：主要是通過計

5、算機(jī)文字處理形成的文字文件、表格文件等，重點(diǎn)是定稿電子文件和正式電子文件；二是圖像文件：主要是通過數(shù)碼相機(jī)拍攝的圖像文件；三是影像文件：各種會議或重要活動通過視頻設(shè)備并經(jīng)計算機(jī)處理的動態(tài)圖像文件；四是多媒體文件：運(yùn)用多媒體技術(shù)形成的需要借助多媒體體現(xiàn)反映出來的文件。4 、電子檔案的開發(fā)利用合理運(yùn)用聲像檔案，讓其服務(wù)于醫(yī)院中心工作， 在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中發(fā)揮應(yīng)有的作用，這是檔案管理的最終目的。5 、電子檔案信息的發(fā)展趨勢辦公自動化、無紙化等新事物的出現(xiàn)，使檔案的生成方式發(fā)生了很大變化，諸如文件的起草、簽發(fā)、催辦、歸檔等運(yùn)作過程在計算機(jī)和通訊線路中進(jìn)行。這樣，檔案的前身必須以機(jī)讀文件為主要形態(tài)，那么，

6、檔案也自然以機(jī)讀形式存在。這種檔案的利用方式與紙質(zhì)載體檔案的利用方式有很大差異。這使得機(jī)讀形式的檔案信息具有系統(tǒng)性、真實(shí)性、價值性，使用者才能獲得更完善的服務(wù)。二、醫(yī)院電子檔案文件管理存在的問題1 、電子檔案文件不能取代紙質(zhì)檔案文件醫(yī)院的電子檔案文件只是紙質(zhì)檔案文件生成、運(yùn)轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的一個附屬品，沒有完全獨(dú)立存在的能力和價值，尚不能取代紙質(zhì)檔案文件的存在。2 、及時了解醫(yī)院信息醫(yī)院各科室有時也自行拍攝一些資料，比如臨床科室開導(dǎo)的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部等部門組織開展的一些活動等，其中不乏有保存價值的聲像資料。如果不及時了解醫(yī)院的信息情況，很容易遺漏這部份資料的歸檔。3 、電子檔案文件保

7、管時間問題由于電子檔案文件形成的時間短，缺乏實(shí)際貯存的驗證，所以電子檔案文件中原始信息的長期保存問題是有待檔案管理人員深入研究和探討的重要課題。4 、檔案管理人員的知識有待提高檔案管理人員新技術(shù)知識貧乏，加強(qiáng)檔案管理的繼續(xù)教育是目前和今后一段時間內(nèi)一項刻不容緩的工作任務(wù)。5 、標(biāo)準(zhǔn)化問題電子病案的醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病手術(shù)名稱和基本格式應(yīng)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，才能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。6 、安全性問題應(yīng)逐級限定醫(yī)護(hù)人員的操作權(quán)限，對每一次的記錄修改均應(yīng)有詳細(xì)的標(biāo)記，嚴(yán)格管理。7 、醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化的問題醫(yī)院信息系統(tǒng)是電子病案運(yùn)行的最基本的支持環(huán)境，電子病案的應(yīng)用關(guān)鍵是醫(yī)院信息系統(tǒng)的普及程度和醫(yī)院的管理水平。要做好

8、電子病案工作，醫(yī)院必須具備網(wǎng)絡(luò)化信息管理系統(tǒng)。8 、病案資料的計算機(jī)輸入問題電子病案要求所有涉及病案書寫的人員要直接進(jìn)行計算機(jī)的錄入工作，但是通過鍵盤錄入的速度慢，手寫錄入也比較麻煩，聲音錄入錯誤率較高。有些醫(yī)務(wù)人員很難適應(yīng)計算機(jī)操作，在將病案數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)時，經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤。計算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進(jìn)行工作。三、發(fā)展醫(yī)院電子病案文件管理的對策1 、加大投入，實(shí)現(xiàn)檔案的現(xiàn)代化管理用計算機(jī)儲存整個醫(yī)院的各種業(yè)務(wù)、 行政上的檔案，方便使用者及時查找、 閱讀，既節(jié)省時間也節(jié)省人力、物力和財力，提高了工作效率，同時利用計算機(jī)管理可以減少檔案的有效空間，保存信息方便簡單，也增加了其保

9、密程度。因此，醫(yī)院應(yīng)充分利用計算機(jī)管理應(yīng)用設(shè)計完善的軟件和網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化辦公設(shè)備，實(shí)現(xiàn)檔案管理的自動化、現(xiàn)代化。篇二：醫(yī)院電子病案信息管理實(shí)習(xí)報告信息管理畢業(yè)實(shí)習(xí)報告姓名 xx學(xué)號 xxxxxxxxxx所在系 xxxxxxxxx專業(yè) xxxxxx班級 xxxxx指導(dǎo)教師實(shí)習(xí)單位xxxxxxxxxxxxx實(shí)習(xí)時間20xx.x-20xx.x教務(wù)處制年月畢業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)書計算機(jī)信息管理在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用醫(yī)院病案信息管理科實(shí)習(xí)報告摘要隨著大型醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)步伐的加快 , 計算機(jī)的普及和應(yīng)用 , 促進(jìn)了大型醫(yī)院病案管理數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的應(yīng)用。由于電子病案內(nèi)容的數(shù)字化、文檔處理需求的一體化、病案保存的技術(shù)

10、化及其開發(fā)利用形式的多樣化 , 造成電子病案與紙質(zhì)病案在管理上存在很大的差異 , 從而使電子病案的管理呈現(xiàn)出其獨(dú)具的特性。關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理信息系統(tǒng)電子病案管理計算機(jī)技術(shù)本人從 20XX年 12 月進(jìn)入 xx 醫(yī)院病案信息管理科實(shí)習(xí)。 該醫(yī)院位于是一家國家二級甲等醫(yī)院，其病案信息管理科是醫(yī)院信息管理及計算機(jī)技術(shù)運(yùn)用廣泛的一個部門。它為整個醫(yī)院提供了病案數(shù)據(jù)信息的收集以及電子病案的管理，在其帶領(lǐng)下病案數(shù)據(jù)信息的查看和使用就顯得更加方便。進(jìn)入醫(yī)院后，我主要在病案信息科實(shí)習(xí)。在業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師及同事的幫助下，我逐漸了解和熟悉了病案信息管理的流程與操作方式。剛開始實(shí)習(xí)時，業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師讓我做一些簡單的病案數(shù)據(jù)

11、收集，當(dāng)我熟悉工作方式及流程后就讓我進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，然后制作綜合病案數(shù)據(jù)表格及在制定網(wǎng)站上匯報病情等。在保質(zhì)保量的完成上述工作后，進(jìn)行電子病案的分類管理。通過一段時間的學(xué)習(xí)，我圓滿完成制作一些病案信息的登記表、傷病員流動日報表、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計表病員檔案登記的任務(wù)。我通過自己在學(xué)校所學(xué)習(xí)的專業(yè)知識搜集、查找相關(guān)資料，繪制了一系列便于醫(yī)院內(nèi)部病案與信息管理的表格，然后上交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。雖然在學(xué)習(xí)的同時也看出了醫(yī)院病案信息管理的一些問題，但通過實(shí)習(xí)我對醫(yī)院病案信息管理有了更加具體而深刻的認(rèn)識。一、電子檔案管理的現(xiàn)狀1 、電子檔案的優(yōu)點(diǎn)電子檔案有重復(fù)使用的特點(diǎn)，允許若干個查詢者同步利用一份電子文件，同紙質(zhì)文

12、件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，滿足利用者一般需求。2 、類型數(shù)字化信息的檔案化隨著信息化的發(fā)展，記錄檔案信息的載體日趨多樣化，包括文本文件、電子報表、電子郵件、圖形、圖像文件、視頻文件、網(wǎng)頁文件、數(shù)據(jù)文件等，在管理方式、載體形式、信息互動等方面對紙質(zhì)檔案形成巨大的沖擊，原有的檔案管理模式已難以適應(yīng)現(xiàn)代檔案工作的發(fā)展要求。因此，實(shí)現(xiàn)檔案管理的計算機(jī)化和檔案工作的信息化，實(shí)現(xiàn)檔案信息資源的有效開發(fā)和信息資源的社會共享，是檔案工作現(xiàn)代化建設(shè)的必然選擇和重要前提。3 、電子檔案文件的收集范圍凡是在醫(yī)院工作中形成的、真實(shí)反映本院各項工作活動情況并且有考察與利用價值的磁盤或光盤等化學(xué)磁

13、性材料載體上的文件者是收集對象。其中包括：一是文體文件：主要是通過計算機(jī)文字處理形成的文字文件、表格文件等，重點(diǎn)是定稿電子文件和正式電子文件；二是圖像文件：主要是通過數(shù)碼相機(jī)拍攝的圖像文件；三是影像文件：各種會議或重要活動通過視頻設(shè)備并經(jīng)計算機(jī)處理的動態(tài)圖像文件；四是多媒體文件：運(yùn)用多媒體技術(shù)形成的需要借助多媒體體現(xiàn)反映出來的文件。4 、電子檔案的開發(fā)利用合理運(yùn)用聲像檔案，讓其服務(wù)于醫(yī)院中心工作， 在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中發(fā)揮應(yīng)有的作用，這是檔案管理的最終目的。5 、電子檔案信息的發(fā)展趨勢辦公自動化、無紙化等新事物的出現(xiàn)，使檔案的生成方式發(fā)生了很大變化，諸如文件的起草、簽發(fā)、催辦、歸檔等運(yùn)作過程在計算

14、機(jī)和通訊線路中進(jìn)行。這樣，檔案的前身必須以機(jī)讀文件為主要形態(tài)，那么，檔案也自然以機(jī)讀形式存在。這種檔案的利用方式與紙質(zhì)載體檔案的利用方式有很大差異。這使得機(jī)讀形式的檔案信息具有系統(tǒng)性、真實(shí)性、價值性，使用者才能獲得更完善的篇二：病案室工作總結(jié)工作總結(jié)在本年度工作中，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，堅持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想， 緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展建設(shè)為中心， 全面履行職責(zé)，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn)，圓滿的完成了本年度信息科的各項工作任務(wù)。 病案在當(dāng)今的作用越來越顯著，用途越來越廣泛，它不僅是服務(wù)于醫(yī)、 教、研和管理的記錄，它還是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險的依據(jù)， 同時也是

15、處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。因此，管好病案室是我們的職責(zé)，發(fā)展學(xué)科建設(shè)也是我們應(yīng)盡的義務(wù)?，F(xiàn)將 20XX年病案室工作總結(jié)如下：一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進(jìn)行整理，按病案書寫規(guī)范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝。對每份出院病案其主要診斷微機(jī)首頁錄入，按住院號順序依次存檔。二、在規(guī)定時間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對歸還的病案進(jìn)行核對，使病案歸還率、完整性達(dá) 100%。按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。三、對外來辦案人員、參保人員需要復(fù)印病案資料的熱情接待，及時準(zhǔn)確地為臨床提供可靠資料。四、每天檢查已出院病案，及時

16、將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師， 限時在允許范圍內(nèi)予以完善、 糾正、修補(bǔ)。五、嚴(yán)格遵守各項安全操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，確保存放病案的庫房干燥。病案室是一項綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計算機(jī)知識， 努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻(xiàn)。病案室20XX.12.20篇三：病案員崗位實(shí)習(xí)報告病案員崗位實(shí)習(xí)報告部門：實(shí)習(xí)崗位：病案員姓名：指導(dǎo)教師：杜青道完成時間： 201年 5 月 10 日本范文適合所有病案員相關(guān)崗位實(shí)習(xí)報告，首頁不顯示頁

17、碼，正文部分的標(biāo)題更改之后， 在目錄上右鍵 - 更新域，就會自動更新目錄。正文內(nèi)容根據(jù)自己需要修改。目錄一、實(shí)習(xí)目的.2二、實(shí)習(xí)時間.2三、實(shí)習(xí)地點(diǎn).2四、實(shí)習(xí)單位.3五、實(shí)習(xí)主要內(nèi)容.3六、實(shí)習(xí)總結(jié).4（1）實(shí)習(xí)體會.4（2）實(shí)習(xí)心得.5（3）實(shí)習(xí)反思.6七、致謝.7一、實(shí)習(xí)目的實(shí)習(xí)目的是，通過病案員相關(guān)工作崗位實(shí)習(xí)使我了解以后再病案員相關(guān)工作崗位工作的特點(diǎn)、性質(zhì)，學(xué)習(xí)體驗病案員相關(guān)崗位工作的實(shí)際情況，學(xué)習(xí)與積累工作經(jīng)驗， 為以后真正走上病案員相關(guān)工作崗位做好崗前準(zhǔn)備。同時通過病案員相關(guān)工作崗位的實(shí)習(xí)，熟悉實(shí)際工作過程的運(yùn)作體系和管理流程， 把自己所學(xué)病案員工作崗位理論知識應(yīng)用于實(shí)際，鍛煉病

18、案員工作崗位業(yè)務(wù)能力和社會交際實(shí)踐能力， 并在工作中學(xué)習(xí)病案員相關(guān)工作崗位的新知識，對自己所學(xué)的知識進(jìn)行總結(jié)并提升，以指導(dǎo)未來在病案員相關(guān)工作崗位的學(xué)習(xí)重點(diǎn)和發(fā)展方向。二、實(shí)習(xí)時間201年 03 月 01 日 201年 06 月 15 日(修改成自己病案員相關(guān)工作崗位實(shí)習(xí)時間)三、實(shí)習(xí)地點(diǎn)蘇州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)江南大道(修改成自己病案員工作崗位實(shí)習(xí)地點(diǎn))四、實(shí)習(xí)單位江蘇省蘇杭教育集團(tuán) ( 修改成自己病案員相關(guān)工作崗位實(shí)習(xí)單位 )此處可以繼續(xù)添加具體你病案員工作崗位實(shí)習(xí)單位的詳細(xì)介紹五、實(shí)習(xí)主要內(nèi)容我很榮幸進(jìn)入江蘇省蘇杭教育集團(tuán) ( 修改成自己病案員相關(guān)工作崗位實(shí)習(xí)單位 ) 開展病案員崗位實(shí)習(xí)。為了更

19、好地適應(yīng)從沒有病案員崗位工作經(jīng)驗到一個具備完善業(yè)務(wù)水平的工作人員， 實(shí)習(xí)單位主管領(lǐng)導(dǎo)首先給我們分發(fā)病案員相關(guān)工作崗位從業(yè)相關(guān)知識材料進(jìn)行一些基礎(chǔ)知識的自主學(xué)習(xí)， 并安排專門的老前輩對病案員崗位所涉及的相關(guān)知識進(jìn)行專項培訓(xùn)。在實(shí)習(xí)過程，單位安排的了杜老師作為實(shí)習(xí)指導(dǎo)，杜老師是位非常和藹親切的人， 他從事病案員相關(guān)工作崗位領(lǐng)域工作已經(jīng)有二十年。他先帶領(lǐng)我們熟悉實(shí)習(xí)工作環(huán)境和病案員相關(guān)工作崗位的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)內(nèi)容，之后他親切的和我們交談關(guān)于實(shí)習(xí)工作具體性質(zhì)以及病案員相關(guān)工作崗位容易遇到的問題。 杜老師帶領(lǐng)我們認(rèn)識實(shí)習(xí)單位的其他工作人員，并讓我們虛心地向這些辛勤地在病案員相關(guān)工作崗位上的前輩學(xué)習(xí)，在遇

20、到不懂得問題后要積極請教前輩。畢竟是人生第一次在病案員工作崗位上，所以真正掌握這一份工作是需要一個過程的。 一開始我對實(shí)際病案員崗位的工作內(nèi)容比較陌生，都不太清楚自己的工作范圍和職責(zé)， 對實(shí)習(xí)單位的情況也不太了解，不過杜老師會告訴我該怎樣處理自己在病案員崗位上遇到的問題。慢慢的我也就熟悉了自己的病案員崗位工作內(nèi)容，在病案員崗位上的一些棘手問題也能自己獨(dú)立解決，每天把工作做得井井有條。在單位實(shí)習(xí)期間，我從事的病案員工作崗位相關(guān)的工作之外，還負(fù)責(zé)協(xié)助其他部門的日常工作，包括制定計劃， 利用新學(xué)習(xí)的病案員相關(guān)工作崗位業(yè)務(wù)知識處理相關(guān)文書。六、實(shí)習(xí)總結(jié)對于第一次在病案員相關(guān)工作崗位的的我來說，還沒有足

21、夠的社會經(jīng)驗。經(jīng)過了這半年來的病案員相關(guān)工作崗位實(shí)習(xí)，我學(xué)到了很多，感悟了很多。 特別是在實(shí)習(xí)單位領(lǐng)導(dǎo)和病案員工作崗位的相關(guān)同事的關(guān)心和指導(dǎo)下， 認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)交付的工作， 和同事之間能夠通力合作，關(guān)系相處融洽而和睦。在工作中積極學(xué)習(xí)新知識、技能，注重自身發(fā)展和進(jìn)步，我學(xué)會了很多病案員相關(guān)工作崗位理論實(shí)踐技能，增加了病案員相關(guān)工作崗位相關(guān)工作經(jīng)驗?，F(xiàn)將這兩個月病案員崗位實(shí)習(xí)工作遇到的困難及心得總結(jié)如下：（ 1）實(shí)習(xí)體會一是低調(diào)地做人，高調(diào)地做事。我到病案員崗位工作以后，要知道自己能否勝任這份工作， 不在于掌握了多少病案員相關(guān)工作崗位知識，而是關(guān)鍵是看你自己對待工作的態(tài)度，態(tài)度對了，即使自己以前篇

22、四：醫(yī)院電子病案信息管理實(shí)習(xí)報告學(xué)院畢業(yè)實(shí)習(xí)報告姓名 XX學(xué)號 XXXXXXXXXX所在系 XXXXXXXXX專業(yè) XXXXXX班級 XXXXX指導(dǎo)教師 XXX實(shí)習(xí)單位 XXXXXXXXXXXXX實(shí)習(xí)時間 20XX.X-20XX.X教務(wù)處制年月畢業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)書計算機(jī)信息管理在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用醫(yī)院病案信息管理科實(shí)習(xí)報告摘要隨著大型醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)步伐的加快 , 計算機(jī)的普及和應(yīng)用 , 促進(jìn)了大型醫(yī)院病案管理數(shù)字化、 網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的應(yīng)用。 由于電子病案內(nèi)容的數(shù)字化、文檔處理需求的一體化、 病案保存的技術(shù)化及其開發(fā)利用形式的多樣化 , 造成電子病案與紙質(zhì)病案在管理上存在很大的差異 , 從而使電子病案的

23、管理呈現(xiàn)出其獨(dú)具的特性。關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理信息系統(tǒng)電子病案管理計算機(jī)技術(shù)本人從 20XX年 12 月進(jìn)入 XX醫(yī)院病案信息管理科實(shí)習(xí)。 該醫(yī)院位于是一家國家二級甲等醫(yī)院， 其病案信息管理科是醫(yī)院信息管理及計算機(jī)技術(shù)運(yùn)用廣泛的一個部門。 它為整個醫(yī)院提供了病案數(shù)據(jù)信息的收集以及電子病案的管理， 在其帶領(lǐng)下病案數(shù)據(jù)信息的查看和使用就顯得更加方便。進(jìn)入醫(yī)院后，我主要在病案信息科實(shí)習(xí)。在業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師及同事的幫助下，我逐漸了解和熟悉了病案信息管理的流程與操作方式。剛開始實(shí)習(xí)時， 業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師讓我做一些簡單的病案數(shù)據(jù)收集， 當(dāng)我熟悉工作方式及流程后就讓我進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計， 然后制作綜合病案數(shù)據(jù)表格及在制定網(wǎng)站

24、上匯報病情等。在保質(zhì)保量的完成上述工作后，進(jìn)行電子病案的分類管理。通過一段時間的學(xué)習(xí)， 我圓滿完成制作一些病案信息的登記表、傷病員流動日報表、 醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計表病員檔案登記的任務(wù)。 我通過自己在學(xué)校所學(xué)習(xí)的專業(yè)知識搜集、 查找相關(guān)資料， 繪制了一系列便于醫(yī)院內(nèi)部病案與信息管理的表格， 然后上交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。 雖然在學(xué)習(xí)的同時也看出了醫(yī)院病案信息管理的一些問題， 但通過實(shí)習(xí)我對醫(yī)院病案信息管理有了更加具體而深刻的認(rèn)識。一、電子檔案管理的現(xiàn)狀1 、電子檔案的優(yōu)點(diǎn)電子檔案有重復(fù)使用的特點(diǎn)，允許若干個查詢者同步利用一份電子文件，同紙質(zhì)文件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，滿足利用者一般需求。2

25、 、類型數(shù)字化信息的檔案化隨著信息化的發(fā)展，記錄檔案信息的載體日趨多樣化，包括文本文件、電子報表、電子郵件、圖形、圖像文件、視頻文件、網(wǎng)頁文件、數(shù)據(jù)文件等，在管理方式、載體形式、信息互動等方面對紙質(zhì)檔案形成巨大的沖擊， 原有的檔案管理模式已難以適應(yīng)現(xiàn)代檔案工作的發(fā)展要求。因此， 實(shí)現(xiàn)檔案管理的計算機(jī)化和檔案工作的信息化，實(shí)現(xiàn)檔案信息資源的有效開發(fā)和信息資源的社會共享， 是檔案工作現(xiàn)代化建設(shè)的必然選擇和重要前提。3 、電子檔案文件的收集范圍凡是在醫(yī)院工作中形成的、真實(shí)反映本院各項工作活動情況并且有考察與利用價值的磁盤或光盤等化學(xué)磁性材料載體上的文件者是收集對象。其中包括：一是文體文件：主要是通過

26、計算機(jī)文字處理形成的文字文件、表格文件等，重點(diǎn)是定稿電子文件和正式電子文件；二是圖像文件：主要是通過數(shù)碼相機(jī)拍攝的圖像文件； 三是影像文件：各種會議或重要活動通過視頻設(shè)備并經(jīng)計算機(jī)處理的動態(tài)圖像文件；四是多媒體文件：運(yùn)用多媒體技術(shù)形成的需要借助多媒體體現(xiàn)反映出來的文件。4 、電子檔案的開發(fā)利用合理運(yùn)用聲像檔案，讓其服務(wù)于醫(yī)院中心工作，在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中發(fā)揮應(yīng)有的作用，這是檔案管理的最終目的。5 、電子檔案信息的發(fā)展趨勢辦公自動化、無紙化等新事物的出現(xiàn)，使檔案的生成方式發(fā)生了很大變化，諸如文件的起草、簽發(fā)、催辦、歸檔等運(yùn)作過程在計算機(jī)和通訊線路中進(jìn)行。 這樣，檔案的前身必須以機(jī)讀文件為主要形態(tài)，那

27、么，檔案也自然以機(jī)讀形式存在。 這種檔案的利用方式與紙質(zhì)載體檔案的利用方式有很大差異。 這使得機(jī)讀形式的檔案信息具有系統(tǒng)性、真實(shí)性、價值性，使用者才能獲得更完善的服務(wù)。二、醫(yī)院電子檔案文件管理存在的問題1 、電子檔案文件不能取代紙質(zhì)檔案文件醫(yī)院的電子檔案文件只是紙質(zhì)檔案文件生成、運(yùn)轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的一個附屬品， 沒有完全獨(dú)立存在的能力和價值，尚不能取代紙質(zhì)檔案文件的存在。2 、及時了解醫(yī)院信息醫(yī)院各科室有時也自行拍攝一些資料，比如臨床科室開導(dǎo)的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部等部門組織開展的一些活動等，其中不乏有保存價值的聲像資料。如果不及時了解醫(yī)院的信息情況，很容易遺漏這部份資料的歸檔。3 、電子

28、檔案文件保管時間問題由于電子檔案文件形成的時間短，缺乏實(shí)際貯存的驗證，所以電子檔案文件中原始信息的長期保存問題是有待檔案管理人員深入研究和探討的重要課題。4 、檔案管理人員的知識有待提高檔案管理人員新技術(shù)知識貧乏，加強(qiáng)檔案管理的繼續(xù)教育是目前和今后一段時間內(nèi)一項刻不容緩的工作任務(wù)。5 、標(biāo)準(zhǔn)化問題電子病案的醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病手術(shù)名稱和基本格式應(yīng)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，才能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。6 、安全性問題應(yīng)逐級限定醫(yī)護(hù)人員的操作權(quán)限，對每一次的記錄修改均應(yīng)有詳細(xì)的標(biāo)記，嚴(yán)格管理。7 、醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化的問題醫(yī)院信息系統(tǒng)是電子病案運(yùn)行的最基本的支持環(huán)境，電子病案的應(yīng)用關(guān)鍵是醫(yī)院信息系統(tǒng)的普及程度和醫(yī)院的管理水

29、平。要做好電子病案工作，醫(yī)院必須具備網(wǎng)絡(luò)化信息管理系統(tǒng)。8 、病案資料的計算機(jī)輸入問題電子病案要求所有涉及病案書寫的人員要直接進(jìn)行計算機(jī)的錄入工作，但是通過鍵盤錄入的速度慢，手寫錄入也比較麻煩，聲音錄入錯誤率較高。 有些醫(yī)務(wù)人員很難適應(yīng)計算機(jī)操作， 在將病案數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)時，經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤。計算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進(jìn)行工作。三、發(fā)展醫(yī)院電子病案文件管理的對策1 、加大投入，實(shí)現(xiàn)檔案的現(xiàn)代化管理用計算機(jī)儲存整個醫(yī)院的各種業(yè)務(wù)、行政上的檔案，方便使用者及時查找、閱讀，既節(jié)省時間也節(jié)省人力、物力和財力，提高了工作效率，同時利用計算機(jī)管理可以減少檔案的有效空間， 保存信息方便簡單，

30、也增加了其保密程度。因此，醫(yī)院應(yīng)充分利用計算機(jī)管理應(yīng)用設(shè)計完善的軟件和網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化辦公設(shè)備， 實(shí)現(xiàn)檔案管理的自動化、現(xiàn)代化。篇五：醫(yī)院電子病案信息管理實(shí)習(xí)報告信息管理畢業(yè)實(shí)習(xí)報告姓名 XX學(xué)號 XXXXXXXXXX所在系 XXXXXXXXX專業(yè) XXXXXX班級 XXXXX指導(dǎo)教師實(shí)習(xí)單位XXXXXXXXXXXXX實(shí)習(xí)時間 20XX.X-20XX.X教務(wù)處制年月畢業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)書計算機(jī)信息管理在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用醫(yī)院病案信息管理科實(shí)習(xí)報告摘要隨著大型醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)步伐的加快 , 計算機(jī)的普及和應(yīng)用 , 促進(jìn)了大型醫(yī)院病案管理數(shù)字化、 網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的應(yīng)用。 由于電子病案內(nèi)容的數(shù)字化、文檔處理需求的一

31、體化、 病案保存的技術(shù)化及其開發(fā)利用形式的多樣化 , 造成電子病案與紙質(zhì)病案在管理上存在很大的差異 , 從而使電子病案的管理呈現(xiàn)出其獨(dú)具的特性。關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理信息系統(tǒng)電子病案管理計算機(jī)技術(shù)本人從 20XX年 12 月進(jìn)入 XX醫(yī)院病案信息管理科實(shí)習(xí)。 該醫(yī)院位于是一家國家二級甲等醫(yī)院， 其病案信息管理科是醫(yī)院信息管理及計算機(jī)技術(shù)運(yùn)用廣泛的一個部門。 它為整個醫(yī)院提供了病案數(shù)據(jù)信息的收集以及電子病案的管理， 在其帶領(lǐng)下病案數(shù)據(jù)信息的查看和使用就顯得更加方便。進(jìn)入醫(yī)院后，我主要在病案信息科實(shí)習(xí)。在業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師及同事的幫助下，我逐漸了解和熟悉了病案信息管理的流程與操作方式。剛開始實(shí)習(xí)時， 業(yè)務(wù)指導(dǎo)

32、老師讓我做一些簡單的病案數(shù)據(jù)收集， 當(dāng)我熟悉工作方式及流程后就讓我進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計， 然后制作綜合病案數(shù)據(jù)表格及在制定網(wǎng)站上匯報病情等。在保質(zhì)保量的完成上述工作后，進(jìn)行電子病案的分類管理。通過一段時間的學(xué)習(xí)， 我圓滿完成制作一些病案信息的登記表、傷病員流動日報表、 醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計表病員檔案登記的任務(wù)。 我通過自己在學(xué)校所學(xué)習(xí)的專業(yè)知識搜集、 查找相關(guān)資料， 繪制了一系列便于醫(yī)院內(nèi)部病案與信息管理的表格， 然后上交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。 雖然在學(xué)習(xí)的同時也看出了醫(yī)院病案信息管理的一些問題， 但通過實(shí)習(xí)我對醫(yī)院病案信息管理有了更加具體而深刻的認(rèn)識。一、電子檔案管理的現(xiàn)狀1 、電子檔案的優(yōu)點(diǎn)電子檔案有重復(fù)使用的特點(diǎn)

33、，允許若干個查詢者同步利用一份電子文件，同紙質(zhì)文件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，滿足利用者一般需求。2 、類型數(shù)字化信息的檔案化隨著信息化的發(fā)展，記錄檔案信息的載體日趨多樣化，包括文本文件、電子報表、電子郵件、圖形、圖像文件、視頻文件、網(wǎng)頁文件、數(shù)據(jù)文件等，在管理方式、載體形式、信息互動等方面對紙質(zhì)檔案形成巨大的沖擊， 原有的檔案管理模式已難以適應(yīng)現(xiàn)代檔案工作的發(fā)展要求。因此， 實(shí)現(xiàn)檔案管理的計算機(jī)化和檔案工作的信息化，實(shí)現(xiàn)檔案信息資源的有效開發(fā)和信息資源的社會共享， 是檔案工作現(xiàn)代化建設(shè)的必然選擇和重要前提。3 、電子檔案文件的收集范圍凡是在醫(yī)院工作中形成的、真實(shí)反映本院各

34、項工作活動情況并且有考察與利用價值的磁盤或光盤等化學(xué)磁性材料載體上的文件者是收集對象。其中包括：一是文體文件：主要是通過計算機(jī)文字處理形成的文字文件、表格文件等，重點(diǎn)是定稿電子文件和正式電子文件；二是圖像文件：主要是通過數(shù)碼相機(jī)拍攝的圖像文件； 三是影像文件：各種會議或重要活動通過視頻設(shè)備并經(jīng)計算機(jī)處理的動態(tài)圖像文件；四是多媒體文件：運(yùn)用多媒體技術(shù)形成的需要借助多媒體體現(xiàn)反映出來的文件。4 、電子檔案的開發(fā)利用合理運(yùn)用聲像檔案，讓其服務(wù)于醫(yī)院中心工作，在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中發(fā)揮應(yīng)有的作用，這是檔案管理的最終目的。5 、電子檔案信息的發(fā)展趨勢辦公自動化、無紙化等新事物的出現(xiàn)，使檔案的生成方式發(fā)生了很大

35、變化，諸如文件的起草、簽發(fā)、催辦、歸檔等運(yùn)作過程在計算機(jī)和通訊線路中進(jìn)行。 這樣，檔案的前身必須以機(jī)讀文件為主要形態(tài)，那么，檔案也自然以機(jī)讀形式存在。 這種檔案的利用方式與紙質(zhì)載體檔案的利用方式有很大差異。 這使得機(jī)讀形式的檔案信息具有系統(tǒng)性、真實(shí)性、價值性，使用者才能獲得更完善的服務(wù)。二、醫(yī)院電子檔案文件管理存在的問題1 、電子檔案文件不能取代紙質(zhì)檔案文件醫(yī)院的電子檔案文件只是紙質(zhì)檔案文件生成、運(yùn)轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的一個附屬品， 沒有完全獨(dú)立存在的能力和價值，尚不能取代紙質(zhì)檔案文件的存在。2 、及時了解醫(yī)院信息醫(yī)院各科室有時也自行拍攝一些資料，比如臨床科室開導(dǎo)的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部等部門

36、組織開展的一些活動等，其中不乏有保存價值的聲像資料。如果不及時了解醫(yī)院的信息情況，很容易遺漏這部份資料的歸檔。3 、電子檔案文件保管時間問題由于電子檔案文件形成的時間短，缺乏實(shí)際貯存的驗證，所以電子檔案文件中原始信息的長期保存問題是有待檔案管理人員深入研究和探討的重要課題。4 、檔案管理人員的知識有待提高檔案管理人員新技術(shù)知識貧乏，加強(qiáng)檔案管理的繼續(xù)教育是目前和今后一段時間內(nèi)一項刻不容緩的工作任務(wù)。5 、標(biāo)準(zhǔn)化問題電子病案的醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病手術(shù)名稱和基本格式應(yīng)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，才能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。6 、安全性問題應(yīng)逐級限定醫(yī)護(hù)人員的操作權(quán)限，對每一次的記錄修改均應(yīng)有詳細(xì)的標(biāo)記，嚴(yán)格管理。7 、醫(yī)院信

37、息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化的問題醫(yī)院信息系統(tǒng)是電子病案運(yùn)行的最基本的支持環(huán)境，電子病案的應(yīng)用關(guān)鍵是醫(yī)院信息系統(tǒng)的普及程度和醫(yī)院的管理水平。要做好電子病案工作，醫(yī)院必須具備網(wǎng)絡(luò)化信息管理系統(tǒng)。8 、病案資料的計算機(jī)輸入問題電子病案要求所有涉及病案書寫的人員要直接進(jìn)行計算機(jī)的錄入工作，但是通過鍵盤錄入的速度慢，手寫錄入也比較麻煩，聲音錄入錯誤率較高。 有些醫(yī)務(wù)人員很難適應(yīng)計算機(jī)操作， 在將病案數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)時，經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤。計算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進(jìn)行工作。三、發(fā)展醫(yī)院電子病案文件管理的對策1 、加大投入，實(shí)現(xiàn)檔案的現(xiàn)代化管理用計算機(jī)儲存整個醫(yī)院的各種業(yè)務(wù)、行政上的檔案，方便使用者及時查找

38、、閱讀，既節(jié)省時間也節(jié)省人力、物力和財力，提高了工作效率，同時利用計算機(jī)管理可以減少檔案的有效空間， 保存信息方便簡單，也增加了其保密程度。因此，醫(yī)院應(yīng)充分利用計算機(jī)管理應(yīng)用設(shè)計完善的軟件和網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化辦公設(shè)備， 實(shí)現(xiàn)檔案管理的自動化、現(xiàn)代化。篇六：電子病例系統(tǒng)實(shí)習(xí)報告序號 :學(xué)號 :11434119ZHOUUNIV實(shí)習(xí)報告實(shí)習(xí)課程名稱：基于C/S 的電子病歷系統(tǒng)學(xué)生姓名：王繼平學(xué)院（系）：數(shù)理學(xué)院專業(yè)班級：信息111指導(dǎo)教師：胡超實(shí)習(xí)地點(diǎn)：文彬樓501 機(jī)房實(shí)習(xí)成績：實(shí)習(xí)時間： 20XX年 6月 16 日?20XX年 6 月 27 日RSECHANGITY目錄一、功能說明1二、軟件實(shí)習(xí)開發(fā)環(huán)

39、境1三、工程及設(shè)計11、需求分析12、概要設(shè)計23、詳細(xì)設(shè)計74、程序?qū)崿F(xiàn)135、測試計劃206、總結(jié)報告20附錄：軟件實(shí)習(xí)日志一、功能說明二、軟件實(shí)習(xí)開發(fā)環(huán)境基于 C/S 電子病歷系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)院辦事效率以及方便病歷電子化管理的一個平臺。 為了滿足電子病歷系統(tǒng)的性能要求，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的各個方面的問題， 系統(tǒng)采用 VisualC+6.0 和 Access20XX進(jìn)行開發(fā)。報告首先論述了系統(tǒng)的開發(fā)背景和設(shè)計目標(biāo)，并對系統(tǒng)開發(fā)所采用的技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)的簡單介紹。在系統(tǒng)分析中， 對系統(tǒng)的模型進(jìn)行簡單分析，明確系統(tǒng)的操作流程，并對系統(tǒng)進(jìn)行可行性分析，確定在目前的條件下， 開發(fā)電子病歷系統(tǒng)是可行的。在需求分析

40、結(jié)果的基礎(chǔ)上，對系統(tǒng)的功能模塊進(jìn)行劃分。接著對系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行模型設(shè)計，包括數(shù)據(jù)流圖、實(shí)體聯(lián)系圖及數(shù)據(jù)表結(jié)構(gòu)。最后給出了系統(tǒng)中模塊的詳細(xì)設(shè)計與實(shí)現(xiàn)， 并對系統(tǒng)模塊涉及到的關(guān)鍵源代碼進(jìn)行了詳細(xì)的分析。三、工程及設(shè)計1 、需求分析 1.1 任務(wù)概述電子病歷管理系統(tǒng)各個模塊主要實(shí)現(xiàn)功能是分別為，患者信息管理實(shí)現(xiàn)患者基本信息的添加、查詢，以及查詢后基本信息的顯示、修改、刪除；病歷信息管理實(shí)現(xiàn)患者病歷信息的添加、查詢，以及查詢后病歷就診信息的顯示、修改、刪除。1.2功能需求（ 1）需要管理內(nèi)容包括：患者基本信息，詳細(xì)包括（姓名、性別、年齡、聯(lián)系地址、聯(lián)系方式等）?；颊呦嚓P(guān)病歷信息，詳細(xì)包括（就診時間、

41、診斷描述、處方）。（ 2）查詢條件：患者姓名，就診時間。1.3性能需求（ 1）要求有良好的 Client 端和 Server 端界面。（ 2）原始數(shù)據(jù)修改，刪除方便簡單，方便地進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢，查詢顯示信息清晰易讀。（ 3）支持?jǐn)?shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出打印，數(shù)據(jù)穩(wěn)定性好。（ 4）數(shù)據(jù)計算自動完成，盡量減少人工干預(yù)。 1.4 運(yùn)行需求用戶界面需要人性化。軟件環(huán)境： Windows2000/WindowsXP/Windows2003Server/WIN7的簡體中文版本，推薦采用WindowsXP/WIN7，SQLServer20XX硬件環(huán)境： CPU（P42.6GHz），內(nèi)存（ 4GB），硬盤（ 500GB）2

42、、概要設(shè)計 2.1 總體設(shè)計（圖 1）2.2數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計系統(tǒng) E-R 圖：根據(jù)本系統(tǒng)功能描述，結(jié)合目前存在的相關(guān)系統(tǒng)的特點(diǎn)進(jìn)行充分的需求分析繪制出系統(tǒng)的子E-R 圖和總 E-R 圖。如下圖所示：（圖 3）（圖 4）數(shù)據(jù)庫的創(chuàng)建：本系統(tǒng)運(yùn)行前需要使用VisualC+6.0 來創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫，本系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫名稱為 student ，從 E-R 圖轉(zhuǎn)化成關(guān)系模型，得到關(guān)系邏輯結(jié)構(gòu)并進(jìn)行規(guī)范化，進(jìn)而得到最終的表。數(shù)據(jù)庫中共有4 張表，包括用戶信息表 person ，患者信息表 stuinfo，藥單信息表 yd，藥單數(shù)據(jù)管理表 ypgl 。2.2.1用戶信息表 person篇七：見實(shí)習(xí)病例見習(xí)報告見實(shí)習(xí)病例見

43、習(xí)報告（一）見習(xí)病例：患兒，男， 3 小時?；純合?2 胎 2 產(chǎn)，孕 33 周自然分娩，羊水清亮 , 無臍繞頸，生后無窒息，哭聲較小，且呻吟不止。未開奶，未排大小便?；純荷胍鬟M(jìn)行性加重伴哭聲低弱，口周青紫，口吐白沫，四肢青紫，給予吸氧、清理呼吸道，但呼吸困難無明顯緩解。體格檢查： T35.5 ， P160次/ 分， R70次/ 分， Wt1.2kg，身長49cm，一般情況差，營養(yǎng)差，嗜睡，反應(yīng)差，哭聲低弱，有呻吟，四肢青紫，面色尚紅潤，皮膚彈性差，無硬腫，無黃疸，前囟2.0cm2.0cm，平坦，無產(chǎn)瘤及頭顱血腫，三凹征（+），雙肺呼吸音低，未聞及干、濕性啰音，心臟聽診未聞及病理性雜音，腹平軟

44、，肝肋下2cm，劍下 1cm，腸鳴音減弱， 臍帶未脫，臍輪無紅腫，四肢活動少，無畸形，肌張力減弱，前臂彈回（+），圍巾征（ +），腘角 120o，吸吮反射較弱，覓食、握持，擁抱反射未引出，豎頸、踏步反射未引出。實(shí)驗室檢查：1. 血常規(guī) WBC5.6109/L ，N54%，L46%，RBC7.21012/L ，Hb170g/L。2. 尿、糞常規(guī)：（ - ）3. 血?dú)夥治鲲@示呼吸性酸中毒代謝性酸中毒。4.胸片顯示雙肺透光度減低，可見支氣管充氣征5. 肝腎功：正常家族史：父母體健，母親 26 歲，教師；父親 28 歲，外企職員。護(hù)理評估：健康史 身體狀況 心理、社會狀況 輔助檢查 治療原則 預(yù)期目標(biāo) ：護(hù)理問題 / 診斷與護(hù)理措施 篇八：醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)病案190010付生根，男， 61，已婚，職業(yè)退休，江西南昌，漢族，中國，家庭地址：江西省南昌市肖公廟30 號， 33000820XX年 5 月 4日 10 時， 20XX年 5 月 4 日 12 時，患者本人，可靠，谷雨主訴：頭昏不適 7 年，再發(fā)伴肢體麻木顫抖 1 日現(xiàn)病史：患者于 2003 年左右因頭昏，左側(cè)顏面麻木就診